Острая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту в результате механического препятствия или нарушения двигательной функции кишечника.

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня непроходимости. Различают тонкокишечную и толстокишечную непроходимость, а в тонкокишечной - высокую и низкую.

Больные обычно жалуются на боль схваткообразного характера в животе, рвоту, задержку стула и газов, вздутие живота. Боль является ранним и постоянным признаком. Боль может начинаться внезапно, реже – постепенно и спустя некоторое время достигает большой силы. У большинства больных она возникает на фоне нормальной температуры, не имеет определённой локализации, носит разлитой характер.

В зависимости от уровня непроходимости рвота может быть многократной при высокой непроходимости, с тошнотой, отрыжкой и икотой в промежутках и однократной - при низкой. Когда к непроходимости присоединяется перитонит, рвота становится почти беспрерывной. В запущенной стадии острой кишечной непроходимости рвотные массы приобретают каловый запах.

Задержка стула и газов является патогномоничным признаком непроходимости, но при некоторых формах в начале заболевания бывает стул и частично отходят газы. При расспросе больных следует уделять внимание выяснению характера перенесённых ранее операций и воспалительных заболеваний и травм органов живота, наличию грыжевых выпячиваний, нарушений режима питания.

При осмотре пациенты чаще принимают вынужденное лежачее положение. Язык становится сухим и обложенным грязным налетом. Изо рта отмечается неприятный запах.

При механической непроходимости бывает неравномерное вздутие живота. По мере увеличения сроков от начала заболевания развивается общее вздутие живота. Важным признаком является видимая перистальтика.

До развития перитонита живот при пальпации безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. В момент болевого приступа, наоборот, отмечается резистентность брюшной стенки. При развитии перитонеальных явлений пальпация уже будет болезненной, симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным, напряжение мышц брюшной стенки будет более выраженным.

При обтурационной непроходимости иногда можно пропальпировать опухоль, каловые камни, инородные тела, являющиеся причиной заболевания. Выше места препятствия можно обнаружить напряжённый эластический цилиндр (симптом Валя), способный перистальтировать и с шумом опорожняться при пальпации.

Значительную диагностическую ценность имеет шум плеска (симптом Склярова). При аускультации вначале прослушиваются усиленные шумы перистальтирующей кишки, в позднем периоде, когда развивается паралич кишечника, перистальтические шумы отсутствуют.

Обязательно следует ощупать паховые и бедренные каналы, особенно у тучных больных, для исключения ущемлённых грыж. При наличии у больных больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж необходимо исключить острую кишечную непроходимость вследствие ущемления грыжи.

Обследование завершается пальцевым исследованием прямой кишки, при котором можно определить каловый завал или опухоль. Важным признаком является так называемый симптом Обуховской больницы (значительное расширение пустой ампулы прямой кишки), отмечающийся при завороте сигмовидной кишки.

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Объём лечебной помощи на догоспитальном этапе включает введение зонда в желудок с удалением из него содержимого. Местно на живот накладывают пузырь со льдом. Абсолютно противопоказаны питьё, приём пищи и введение медикаментов, способных затушевать клиническую картину болезни. Проводится внутривенное введение растворов (0,9% раствора натрия хлорида; 5% раствора декстрозы, возможно введение 2% раствора папаверина - 2 мл).

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Ущемлённые грыжи

Ущемлённая грыжа - внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь и т.д.), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

Среди ущемлённых грыж преобладают паховые и бедренные, реже встречаются пупочные и послеоперационные вентральные грыжи, ещё реже – грыжи белой линии живота. Диафрагмальные и другие виды ущемленных грыж встречаются редко. Ущемление паховых грыж чаще наблюдается у мужчин, бедренных и пупочных – у женщин.

Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках во время работы, спортивных упражнений, при кашле, рвоте, натуживании при акте дефекации. Ущемление может наступить также при перекручивании петли кишечника или другого органа в грыжевом мешке, резком переполнении участка кишки каловыми массами и газами при невправимой грыже. Содержимым грыжевого мешка могут оказаться различные органы брюшной полости, наиболее часто – тонкая и толстая кишки, сальник.

Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична. Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющейся болью в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация боли различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной – при развивающейся острой кишечной непроходимости. Иногда боль стихает при омертвении ущемленного органа. Признаком ущемления до этого свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным. При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения боли, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область выпячивания. Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, появляются слабость, сухость во рту, жажда, самочувствие и состояние ухудшаются из-за нарастания интоксикации и перитонита.

При ущемлении первично возникших грыж и ущемлении во внутреннем кольце пахового канала грыжевое выпячивание может определяться нечётко. Такие грыжи распознаются по наличию признаков острой кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), локальной боли, болезненности в месте выхождения грыжи.

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Никаких лечебных процедур не проводится. Вправление грыжевого выпячивания не производится. Если ущемлённая грыжа вправилась самостоятельно, больного также необходимо экстренно госпитализировать для динамического наблюдения. Назначение анальгетиков и седативных препаратов запрещается. Исключается также приём пищи и воды.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Острый холецистит

Холецистит — острое воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений хронического калькулезного холецистита. Основные причины развития: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Заболевание начинается внезапно с приступа боли в правом подреберье или эпигастрии. Боль постоянная, иррадиирует в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область и шею, иногда в поясницу. Она сопровождается тошнотой и многократной рвотой вначале пищей, а затем жёлчью. После рвоты боль в животе несколько уменьшается. Может отмечаться вздутие живота, в некоторых случаях зуд кожи и желтуха, тёмный цвет мочи и обесцвечивание кала. Обострение заболевания часто связывается с приёмом обильной и жирной пищи, алкоголя.

В начале заболевания общее состояние больных страдает мало. Температура тела может быть субфебрильной или повышенной до 37,5-38⁰С. При развитии гнойных осложнений состояние больных резко ухудшается, температура тела повышается до 39-40⁰С, присоединяются ознобы. Пульс учащается до 100 и более в минуту. Больные беспокойны, меняют положение, стонут. Язык у них при интоксикации становится сухим, шершавым.

При обследовании выявляется перкуторная и пальпаторная болезненность, а при прогрессировании воспалительного процесса – напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правом подреберье, эпигастрии, а в поздних стадиях – по всему животу. Отмечаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по реберной дуге над печенью), Мерфи (при надавливании в проекции желчного пузыря больной из-за боли не может сделать глубокого вдоха), Мюсси (болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы), характерные для острого холецистита.

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. При сильной боли назначаются спазмолитики (0,5 таблетки нитроглицерина 0,0005 под язык, внутримышечно вводится 2% раствор папаверина - 2 мл, внутривенно 0,1% раствор атропина - 0,5 мл). Местно на живот накладывают пузырь со льдом.

Назначение анальгетиков и седативных препаратов запрещается. Исключается также приём пищи и воды.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Острый панкреатит

Острый панкреатит - остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Для клинической картины острого панкреатита в ранней стадии развития заболевания характерна внезапная интенсивная, резкая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, лопатку, за грудину. Боль может быть опоясывающей, она сочетается с многократной и нередко очень мучительной рвотой, не приносящей облегчения и приводящей пациента к обезвоживанию. Болевой синдром часто сопровождается психомоторным возбуждением, а при наличии у больного в анамнезе длительного запоя может возникнуть делирий смешанного генеза (алкогольный и интоксикационный). Температура тела чаще нормальная и субфебрильная. Кожные покровы могут быть бледными, цианотичными или имеющими мраморный оттенок. Пульс нормальный или незначительно учащён. При дыхании отмечается ограничение движений брюшной стенки в верхних отделах. Живот незначительно вздут, нерезко напряжён в эпигастрии, пальпаторно и перкуторно выявляется болезненность в верхнем отделе его соответственно проекции поджелудочной железы, отмечается выраженный тимпанит в эпигастрии (симптом Габье – раздутая поперечная ободочная кишка). При поражении хвоста поджелудочной железы пальпаторно определяется болезненность в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). При развитии ферментативного перитонита вызываются перитонеальные симптомы и определяются признаки свободной жидкости в брюшной полости. Диурез снижается вплоть до анурии.

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. При сильной боли назначаются спазмолитики (0,5 таблетки нитроглицерина 0,0005 под язык, внутримышечно вводятся 2% раствор папаверина - 2 мл, 0,1% раствор атропина - 0,5 мл). Местно на живот накладывают пузырь со льдом. При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт ст) внутривенно переливают 0,9% раствор натрия хлорида - 500 мл с одновременным введением 0,5% раствора допамина, преднизолона 50 мг (60 мг). После подъёма систолического артериального давления до 100 мм рт.ст. внутримышечно вводится 2% раствор папаверина 2 мл, внутривенно 0,1% раствор атропина 0,5 мл.

Назначение анальгетиков и седативных препаратов запрещается. Исключается также приём пищи и воды.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).