Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (2 и более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ - клиническое проявление аномального или избыточного разряда нейронов мозга. Клиническая картина представлена внезапными и транзиторными патологическими феноменами (изменения сознания, двигательные, чувствительные, вегетативные, психические симптомы, отмеченные пациентом или наблюдателем).
Генерализованный припадок - тип эпилептического припадка возникающий вследствие нейронных разрядов проявляющихся одновременно в обоих полушариях головного мозга. Генерализованные припадки могут быть в виде абсансов (кратковременного выключения сознания), миколоний (синхронных мышечный подергиваний в различных мышечных группах), генерализованных тонико-клонических припадков.
Генерализованный тонико-клонический припадок характеризуется внезапным началом, вокализацией в результате тонического спазма мышц голосовой щели с последующим развитием тонической (тоническое напряжение мышц-разгибателей, мышц туловища) и клонической (кратковременное сокращение мышц – сгибателей и туловища, чередующееся с их кратковременным расслабление) фаз. Данный тип припадков часто сопровождается вегетивными расстройствами (гиперсаливация, гипергидроз, цианоз), заканчиваясь мышечной атонией, что ведет к непроизвольному выделению мочи и кала. Восстановление сознания происходит через промежуточные фазы его нарушения (постприпадочный сон, дезориентация).
Парциальный (локально-обусловленный, фокальный) припадок – тип эпилептического припадка, возникающий вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее ограниченного участка (эпилептического очага) одного полушария. В зависимости от локализации эпилептогенного очага парциальные припадки могут проявляться моторными (фокальными клонические судороги, адверсивный поворот головы, сложная координированная деятельность – автоматизмы), сенсорными (зрительными, вкусовые, обонятельными, соматосенсорными), вегетативно-висцеральными (эпигастральная аура, сердцебиение, учащенное дыхание), психическими (de javu, дисмнестические расстройства, дереализационные феномены) феноменами.
|
|
Первая помощь. Все проводимые мероприятия преследуют цель предупредить или устранить возможность механической асфиксии следствие западения языка или аспираци рвотных масс, поддерживать сердечную деятельность, и если возможно, блокировать избыточные движения во время судорог.
Уложить пациента в горизонтальное положение. Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию. Защищать больного от травм.
Расстегнуть ворот рубашки, расслабить галстук. Санация дыхательных путей: освободить полость рта от инородных тел и рвотных масс. Удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи. При возможности ввести воздуховод.
При остановке дыхания и/или кровообращения проводят СЛР (см. «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.
Доврачебная помощь. При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости во введении противосудорожных препаратов нет. Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: внутривенно диазепам 2 мл 0,5% (10 мг), разведённый в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания).
|
|
Первая врачебная помощь. Контроль и завершение ранее проведенных мероприятий по освобождению дыхательных путей. При необходимости повторное введение диазепама.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи
Кома неуточненная
Кома — состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся нарушением её координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
В клинической картине любой комы доминируют нарушение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя, угнетение рефлексов на внешние раздражения и расстройства регуляции жизненноважных функций. Больных в коме невозможно «разбудить» никакими, даже самыми энергичными мероприятиями. Выделяют церебральные и внецеребральные комы.
Основные причины церебральных ком: острое нарушение мозгового кровообращения (чаще по геморрагическому типу), нейротравма, нейроинфекции.
|
|
Основные внецеребральные комы по этиологии: диабетические (гипогликемическая, кетоацидотическая, гиперосмолярная), уремическая, печёночная, токсическая, гипоксическая.
Особо ценную информацию дает комплексная оценка пяти физиологических функций:
- Уровень сознания.
- Характер дыхания.
- Вид и реактивность зрачков.
- Движения глаз.
- Двигательные реакции скелетной мускулатуры.
Уровень сознания – сознание отсутствует. Это доказывается отсутствием осознанных реакций на различные раздражения (прежде всего, болевые).
Характер дыхания – при коме возможны различные типы нарушения дыхания, в частности: дыхание Чейн-Стокса (гиперпноэ сменяется апноэ) возникает при двусторонних нарушениях функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах или диэнцефальной области, реже – в верхних отделах моста; тахипноэ (проявление центральной нейрогенной гипервентиляции либо метаболических нарушений); апнейстическое дыхание (длительный спазм с паузой при полном вдохе) чаще возникает при поражении моста; атактическое (биотовское) дыхание – нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке; как правило, возникает при патологических процессах в задней черепной ямке.
Вид и реактивность зрачков исключительно важны для оценки коматозного состояния. Целесообразно рассмотреть следующие варианты зрачковых нарушений: точечные зрачки свидетельствуют о поражении моста; узкие, равномерно реагирующие на свет зрачки чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями; широкий односторонний фиксированный зрачок является симптомом поражения III пары черепно-мозговых нервов на стороне очага и свидетельствует о грозном осложнении – вклинении крючка гиппокампа; широкие, фиксированные (не реагирующие на свет) зрачки свидетельствуют о тектальном поражении (оральный отдел ствола).
Движения глаз также достаточно информативны; при комах асимметричные изменения чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям метаболизма. При изучении глазодвигательных функций следует оценить: тонус круговой мышцы глаза (асимметричное поражение системы лицевого нерва свидетельствует о структурных поражениях); корнеальный рефлекс (его отсутствие свидетельствует о поражении моста, где замыкается дуга рефлекса); плавающие движения глазных яблок (свидетельствуют о надстволовом поражении); паралич взора в сторону (свидетельствует о структурных поражениях в области моста или лобной доли, где располагаются соответствующие центры); неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (свидетельствует о поражении заднего продольного пучка и чаще возникает при структурных поражениях моста).
При изучении двигательных реакций скелетной мускулатуры следует оценить: симметричность или асимметричность повышения или понижения мышечного тонуса конечностей; наличие автоматизированных движений, жестикуляций; наличие хватательных рефлексов и симптомов противодержания (двигательного негативизма).
Особую группу составляют симптомы, позволяющие распознать очаговый характер поражения мозга и определить сторону его поражения при бессознательном состоянии больного: гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века; раздувание щеки во время дыхания (симптом «паруса»); опускание угла рта и сглаженность носогубной складки; симптом «сползающей кисти» (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного); симптом «распластанного бедра»; прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку ротация стопы кнаружи; одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов.
Первая помощь. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания. Выполняют осмотр и, при необходимости, освобождение ротовой полости от инородных тел, рвотных масс, тройной приём Сафара – разгибание шеи, открывание рта и выдвижение нижней челюсти вперёд (при подозрении на травму шеи её разгибание не выполняется). При необходимости выполняют реанимационные мероприятия в виде искусственной вентиляции лёгких «рот в рот» и непрямой массаж сердца (см. «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение, положение тела – лежа на боку для профилактики западения языка и асфиксии рвотными массами.
Доврачебная помощь. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания (санация ротоглотки, установка воздуховода, вентиляция легких с помощью мешка Амбу), измерение ЧСС и АД. Симптоматическая терапия (инсуфляция кислорода, установка периферического венозного катетера с налаживанием инфузии физиологического раствора натрия хлорида) при условии, если это не задерживает транспортировку пациента.
Осмотр пациента, выяснение анамнеза, выявление сыпи, симптомы дегидратации, отеков кистей и стоп, прикуса языка, внешних признаков травмы При наличии технических возможностей (глюкометра) – измерение уровня глюкозы крови, данный показатель обязательно сообщается на следующий этап мед. эвакуации. В случае гипогликемии (уровень глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л) – немедленная коррекция внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора декстрозы). Во всех случаях, кроме судорожных состояний, следует избегать применения нейролептиков и транквилизаторов, так как это усугубит неврологические расстройства.
Первая врачебная помощь. Выполняются в экстренном порядке физикальное обследование с упором на функции витальных систем – дыхания, кровообращения, детоксикации, инструментальное - ЭКГ, компьютерная томография черепа (при невозможности – рентгенография в двух проекциях), лабораторное - определение количества гемоглобина, уровня гликемии, определение кетонурии, исследование наличия психотропных средств и этанола в крови, содержимом желудка и моче, билирубина, мочевины, креатинина, по возможности – электролитного состава крови.
Коматозное состояние, даже при сохранном самостоятельном дыхании, требует интубации трахеи для профилактики аспирации в дыхательные пути и асфиксии. При необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких аппаратным методом. Обязательным являются налаживание венозного доступа, установка назогастрального зонда и мочевого катетера. Промывание желудка (через зонд) показано при малейших подозрениях на отравление. При этом содержимое для токсикологического исследования забирается как до, так и сразу после промывания. Другие лечебные мероприятия до установления причины комы носят патогенетический и симптоматический характер и определяются конкретной клинической ситуацией.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи
Противопоказание для немедленной эвакуации – агональное состояние пациента, выраженные нарушения дыхания, признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, критическая артериальная гипотензия, отёк лёгких. Артериальная гипертензия без признаков отёка лёгких не является противопоказанием к транспортировке и не требует коррекции на данном этапе.
Миастения
Миастенический криз
Криз – это внезапно развившееся критическое нарушение витальных функций у больных с миастенией. Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны из-за их разрушения связывающими аутоантителами, но и с появлением блокирующих антител, приводящих к изменению функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.
Миастенический криз: Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда - минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем - редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). Пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.
При миастеническом кризе проба с введение адекватной дозы калимина-форте или прозерина позитивная.
Первая помощь. Полный покой. При нарушении функции дыхания начать ИВЛ (методом рот в рот (рот в нос)).
Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.
Доврачебная помощь. Полный покой. При нарушении функции дыхания начать ИВЛ (методом рот в рот (рот в нос) или с помощью мешка Амбу). При возможности ингаляция кислорода.
Первая врачебная помощь. Уложить пациента на кушетку или кровать. В качестве первого мероприятия необходимо обеспечить адекватное дыхание, в том числе ИВЛ. Ингаляция кислорода.
Проведение пробы с ипользованием стандартной разовой дозы, определенной по сходной клинической эффективности антихолинэстеразных препаратов: неостигмина бромид (прозерин) внутримышечно 0,5 мг. Проба с введением прозерина: 1,5 мл 0,05% раствора вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг – при весе 60-80 кг соответсвенно и 2,5 мл или 30 мг – при весе от 80-100 кг При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят атропин в дозе 0,2-0,5 мл 0,1%. Оценка теста проводится в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи
Холинергический криз
Холинергический криз - это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.
Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.
При холинергическом кризе проба с введение адекватной дозы калимина-форте или прозерина негативная.
Первая помощь. Полный покой. При нарушении функции дыхания начать ИВЛ (методом рот в рот (рот в нос)).
Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.
Доврачебная помощь. Полный покой. При нарушении функции дыхания начать ИВЛ (методом рот в рот (рот в нос) или с помощью мешка Амбу).
Первая врачебная помощь. Уложить на кушетку, в постель. В качестве первого мероприятия необходимо обеспечить адекватное дыхание. Ингаляция кислорода. Иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16 – 24 часа для прекращения холинергического и смешанного кризов.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.