1. Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена:
• наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин необходимо на 1-2 мин ослаблять жгут);
• к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин;
• обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналина 0,1% - 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора.
2. При анафилактическом шоке:
• больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы;
• адреналин 0,1% - 0,1-0,5 мл ввести внутримышечно (в/м); при необходимости повторить инъекции через 5-20 мин;
• обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым - 1 л, детям из расчета 20 мл/кг массы тела);
• при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного адреналин 0,1% - 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора и вводить внутривенно капельно (медленно) под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.). Начинать следует с 2-3 капель в минуту до достижения нужного гемодинамического эффекта;
• срочно госпитализировать больного в реанимационное отделение и сохранять готовность к интубации.
3. Симптоматическая терапия:
• коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) проводить с помощью переливания солевых и коллоидных растворов;
• применение вазопрессорных аминов.
Продолжать капельную инфузию адреналина в стандартной концентрации (2 мл адреналина на 200 мл физ.раствора, подобрав дозу по гемодинамическим целевым показателям. Возможно (но менее эффективно!) использование других вазопрессорных препаратов (допамин 200 мг на 200 мл 5% глюкозы, норадреналина 2 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы, доза титруется в\венно капельно до достижения уровня систолического АД 90 мм рт. ст., начинать после восполнения ОЦК или продолжать этот процесс параллельно).
В отсроченном периоде, для стабилизации гемодинамики, возможно использовать мезатон (1 мл на 20 мл растворителя, болюсы этого раствора по 0.1 -1 мл в зависимости от реакции гемодинамики);
• при развитии бронхоспазма для его купирования показаны ингаляции β2-агонистов короткого действия (2 мл или 2,5 мг сальбутамола или беродуала) и топические ингаляционные глюкокортикостероиды (предпочтительно через небулайзер);
• при брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости повторяют каждые 10 мин);
• при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противоаллергическая терапия
При легких острых аллергических состояниях проводится монотерапия антигистаминными препаратами (предпочтительно "нового", т. е. II и III поколения: акривастин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин).
При тяжелых острых аллергических состояниях показано применение системных глюкокортикостероидов:
• при отеке Квинке препаратом выбора является преднизолон внутривенно (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела);
• при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке отмечена высокая эффективность бетаметазона(дипроспана) в дозе 1-2 мл внутримышечно;
• при рецидивирующем течении болезни целесообразно комбинировать глюкокортикостероиды с "новыми" антигистаминными препаратами (АГП).
Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми острыми аллергозами. При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.
Клиническая задача
Больной М. 42 года, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на внезапно развившееся чувство нехватки воздуха, боль в груди, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза: По поводу варикозной болезни нижних конечностей ранее проходил стационарное лечение. Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал. Курит 20 лет.
Объективно: состояние тяжелое. Диффузный цианоз верхней половины туловища. Питания пониженного. Набухание шейных вен. При осмотре грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коробочный оттенок перкуторного тона, но справа с участком притупления в нижних отделах. Дыхание ослабленное над всей поверхностью легких, справа в подлопаточной области крепитация и влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 2 см вправо от правого края грудины, левая – 0,5 кнутри от СКЛ, верхняя – III межреберье. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, усиливается на вдохе. ЧСС 102 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени плотный умеренно болезненный, выступает на 2см из под края реберной дуги. Поверхностные вены нижних конечностей расширены, извитые, на коже голеней участки гиперпигментации.
Результаты дополнительных методов обследования:
ОАК: Hb – 138г/л, Er – 4,0 х 1012/ л, Ley – 15,2 х 109 /л, СОЭ – 39 мм/час.
Б/х анализ крови: общий белок 83 г/л, билирубин 32 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,067 мкмоль/л, холестерин 3,1 ммоль/л, натрий – 146 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован, участок затемнения в виде треугольной тени в нижней доле справа. Сердце расширено в поперечнике больше за счет правого желудочка. Резко выбухает легочный конус. Аорта без особенностей.
ЭКГ: ритм синусный, ЧСС 104 в мин., S-тип, полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ и ПП.
ЭХО-КГ: Аорта уплотнена незначительно. Створки аортального, митрального и трикуспидального клапана не изменены, подвижны. КДРЛП – 42 мм, КДРЛЖ–53 мм, МЖП=ЗСЛЖ=12 мм, КДРПЖ–51 мм, ПЖ–3 мм. Пародоксальное движение МЖП. По допплеру: ФВ–45%, регургитация на МК (+), регургитация на ТК (+++), Сист. ДЛА – 54 мм.рт.ст.
ФВД: ОФВ1 – 70%, тест Тиффно – 115%.
Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов нижних конечностей: признаки перенесенного венозного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента справа и подвздошно-бедренного, подколенного-бедренного сегментов слева в стадии реканализации.
Вопросы:
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Решение задачи.
1.Ведущий синдром – острого легочного сердца.
· Расширение правой границы относительной сердечной тупости перкуторно и по данным ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии органов грудной клетки;
· Акцент II тона над легочной артерией;
· Систолический шум над мечевидным отростком;
· Сист. ДЛА – 54 мм.рт.ст. по данным ЭХО-КГ;
· Относительная недостаточность трикуспидального клапана по данным ЭХО-КГ. справа с участком притупления в нижних отделах.
2. Синдром уплотнения легочной ткани – инфаркт-пнемония на фоне массивной ТЭЛА
· Притупление перкуторного тона в нижних отделах справа.
· Дыхание ослабленное над всей поверхностью легких, справа в подлопаточной области крепитация и влажные хрипы.
2.Синдром поражения миокарда:
1) синдром острой недостаточности кровообращения:
· Одышка в покое, усиливается при незначительной физической нагрузке;
· Чувство тяжести в правом подреберье;
· Отеки нижних конечностей;
· Больной пониженного питания;
· ЧСС 102 в мин;
· ЧДД 26 в мин.
3. Синдром эмфиземы (вследствие редукции артериального легочного кровотока)
· Коробочный оттенок перкуторного тона;
· Ослабленное дыхание при аускультации;
· Рестриктивный тип нарушения вентиляции по данным ФВД.
4. Синдром дыхательной недостаточности
· внезапно развившееся чувство нехватки воздуха
· ЧДД 26 в мин.
5. Синдром клинико-анамнестический.
Пациент в течение 10 лет страдает тромбофлебитом глубоких вен голени. Курит 20 лет
Предварительный диагноз:
Основной: Тромбоэмболия легочной артерии.
Осложнения: Острое легочное сердце.
Сопутствующий: ХОБЛ. Эмфизема легких. Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная тромбофлебитом.
Лечение:
Режим I.
Оксигенотерапия.
Антикоагулянтная терапия.
Начать лечение следует с применения прямого антикоакулянта S. Heparini в виде постоянной инфузии (1500 + 200 МЕ\час). Цель поднять АЧТВ в 2 - 2.5 раза. Или по 5000 ЕД х 4 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ. Лечение гепарином в течение 7 дней. С 3-4 суток назначается непрямой антикоагулянт Т. Варфарин 2,5 мг, начиная в 2 табл. в сутки, под контролем МНО, корригируя дозу до показателя МНО 2,5-3. В качестве антикоагулянта первой линии рационально назначить низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах. (S. Enoxaparini 1 mg\kg 2 раза в день подкожно).
Диуретики.
На начальном этапе лечения можно в данном случае применить и петлевые диуретики, например Т. Фуросемид 40 мг по 1 т/утром под контролем диуреза и АД с дальнейшей отменой препарата при улучшении симптоматики и назначении Т. Гипотиазид 25 мг утром и днем под контролем диуреза и АД.
С целью снижения давления в легочной артерии назначаются периферические вазодилятаторы, например:
Дилтиазем 30 мг х 3 раза в день под контролем ЧСС и АД, с постепенным увеличением дозы каждые 3 дня на 30 мг/сутки до максимально переносимой.
Решение вопроса о необходимости и возможности хирургической коррекции редуцированного легочного артериального кровотока.
Тестовые задания
1. ОСНОВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА ЯВЛЯЮТСЯ:
1. широкие зрачки;
2. отсутствие пульса на сонной артерии;
3. отсутствие самостоятельного дыхания;
4. узкие зрачки;
5. судороги.
А. правильны ответы 1,2 и 3
Б. правильны ответы 1 и 3
В. правильны ответы 2 и 4
Г. правильный ответ 4
Д. правильны ответы 1,2,3,4,5.
2. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЗРОСЛЫМ НАРУЖНОГО МАССАЖА СЕРДЦА ЛАДОНИ СЛЕДУЕТ РАСПОЛОЖИТЬ:
А. на верхней трети грудины;
Б. на границе верхней и средней трети грудины;
В. на границе средней и нижней трети грудины;
Г. над мечевидным отростком грудины;
Д. в пятом межреберном промежутке слева.
3. ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАРУЖНОГО МАССАЖА СЕРДЦА СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ:
1) сужение зрачков;
2) появление пульса на сонной артерии;
3) уменьшение цианоза печени;
4) появление отдельных спонтанных вздохов.
А. правильны ответы 1,2 и 3
Б. правильны ответы 1 и 3
В. правильны ответы 2 и 4
Г. правильный ответ 4
Д. правильны ответы 1,2,3 и 4
4. БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ СОСТОИТ ИЗ:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей;
2) восстановление кровообращения;
3) проведения искусственной вентиляции легких;
4) промывание желудка.
А. правильны ответы 1,2 и 3
Б. правильны ответы 1 и 3
В. правильны ответы 2 и 4
Г. правильный ответ 4
Д. правильны ответы 1,2,3 и 4
5. ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ:
1) атропина;
2) норадреналина;
3) изадрина;
4) зонда-электрода в правый желудочек.
А. правильны ответы 1,2 и 3
Б. правильны ответы 1 и 3
В. правильны ответы 2 и 4
Г. правильный ответ 4
Д. правильны ответы 1,2,3 и 4
6. ПРИ РАЗВИТИИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А. норадреналин;
Б. преднизолон;
В. хлористый кальций;
Г. димедрол;
Д. адреналин.
7. ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА СОЗНАНИЕ ИСЧЕЗАЕТ ЧЕРЕЗ:
А. 10с;
Б. 30с;
В. 60с;
Г. 3 мин;
Д. 5 мин.
8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К МАССИВНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А. коллапс;
Б. высокая температура;
В.учащенный пульс;
Г. сухой кашель;
Д. застойные явления в малом круге кровообращения.
9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
1. Характерные (специфические) изменения
2. Изменения, которые могут быть обусловлены не только инфарктом миокарда
А. наличие QS в V1- V3 отведениях
Б. наличие QR в V1- V3 (ширина Q 0,03см и больше)
В. наличие зубца Q глубиной 20% и более от высоты зубца R в I и аVL
Г. наличие QS в III отведении
Д. наличие зубца Q во II и III отв. (глубина Q в III более 25% от высоты зубца R и ширина 0,03см и больше)
Е. наличие подъема сегмента ST и последующего образования отрицательного T в отведениях с патологическим зубцом Q
Ж. высокие зубцы R и T в V1- V2
10. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
1. Нестабильная стенокардия
2. Инфаркт миокарда без зубца Q
3. Инфаркт миокарда с зубцом Q
А. критический стеноз коронарной артерии
Б. разрыв бляшки
В. эрозирование бляшки
Г. увеличение содержания в бляшке макрофагов, активированных Т-лимфоцитов
Д. пристеночный тромбоз в месте разрыва бляшки
Е. частичное закрытие просвета сосуда бляшкой и тромбом
Ж. полная обтурация просвета артерии бляшкой и тромбом
З. вазоконстрикция в месте “нестабильной” бляшки
11. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫКОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТРОМБОЛИТИКАМИ И ГЕПАРИНОМ
1. Показатели, свидетельствующие о достаточной дозировке тромболитика
2. Показатели, свидетельствующие о достаточной дозировке гепарина
А. снижение протромбинового индекса ниже 40%
Б. удлинение тромбинового времени в 5 раз
В. удлинение тромбинового времени в 2,5 раза
Г. удлинение частично активированого тромбопластинового времени в 5 раз
Д. удлинение частично активированного тромбопластинового времени в 1,5 раза
Е. удлинение частично активированного тромбопластинового времени в 2-3 раза
Ж. содержание фибриногена в крови менее 100 мг%
12. ВЫБОР ПЕРВОГО (ОПТИМАЛЬНОГО) ПРЕПАРАТА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ С УЧЕТОМ ОСНОВНОГО МЕХАНИЗМА ЕГО РАЗВИТИЯ
1. Повышенное давление в сосудах малого круга
2. Повышенная сосудистая проницаемость
А. ингаляция кислорода
Б. внутривенная инфузия нитропруссида натрия у больных с нормальным или повышенным артериальным давлением
В. внутривенное введение хлористого кальция
Г. внутривенное введение фуросемида 20 мг
Д. внутривенное введение добутамина у больных со сниженным артериальным давлением
Е. внутривенное введение преднизолола у больных с анафилактической реакцией
Ж. внутривенное введение фуросемида в дозе 0,5-1мг/кг у больных с нормальным артериальным давлением
13. ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА, ОБУСЛОВЛЕННОГО БОЛЬШИМ ВЫБРОСОМ КАТЕХОЛАМИНОВ
1. Феохромоцитома
2. Синдром отмены центрального агониста короткого действия (клофелина)
3. Прием пищи, богатых тирамином (сыр, бананы)
А. дибазол
Б. седуксен
В. лабетолол
Г. фентоламин (тропафен) в комбинации с бета-адреноблокатором
Д. празозин
Е. клофелин
Ж. ингибиторы обратного захвата моноаминов (имипрамин)
З. магнезия
14. ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕС-КОГО КРИЗА
1. Криз с энцефалопатией
2. Криз без энцефалопатии
А. нифедипин (под язык)
Б. клофелин (под язык)
В. каптоприл (под язык)
г Г. диазоксид
Д. лабетолол
Е. нитропруссид натрия
Ж. инфузия нитроглицерина
З. дибазол
И. магнезия
Ответы к тестовым заданиям:
1. - А
2. - В
3. – Д
4. – А
5. - Г
6. - Д
7. - А
8. - Д
9. - 1- б, в, д, е;
2 – а, г, ж
10. - 1 – б, в, г, д, з;
2 – б, в, г, е;
3 – б, в, г, ж
11. - 1 – в, е;
2 – в, е
12. - 1 – б или г;
2- г, е, ж
13. - 1 – в, г, д;
2- е;
3-ж
14. - 1- г, д, е;
2 - а, б, в
Учебная литература
Основная литература
1. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Внутренние болезни. Москва. ГЭОТАР-МЕД.- 2009 г., том 1,2.
Дополнительная литература
1. Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Гепарининдуцированная тромбоцито-пения. -Москва.-2007.- 146с.
2. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности /Российские рекомендации разработаны Комитетом экспертов ВНОК в составе рабочей группы Моисеев В.С., Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Явелов И.С. / Москва.- 2006. - 28с.
3. Купер Н., Форрест К., Крэмп П. Неотложные состояния. Принципы коррекции. М., Медицинская литература.- 2008.- 342с.
4. Парсонз П.Э., Винер-Крониш О.П. Секреты неотложной помощи / Москва.- Мед Пресс-информ.- 2006. - 640с.
5. Руксин В.В. Современные принципы сердечно-легочной реанимации и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология, т. 5, 2008, С.92-96.
6. Трофимов В.И. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы /под редакцией А.Г. Чучалина.- Москва.-2005.- 52с.