1. ЭКГ. Типичным является синдром Мак-Джин-Уайта или SI – QIII. Глубокий S в первом стандартном, глубокий Q и отрицательный Т в третьем стандартном отведеньях характерны для острой ТЭЛА в первые десятки минут после эпизода эмболии. Однако выявляемость этого синдрома не превышает 15-30%. Чаще -неспецифические изменения ЭКГ (отклонение электрической оси вправо; cмещение переходной зоны влево (S сохраняется до V6); блокада правой ножки пучка Гиса (чаще неполная) (в 5%); Р-pulmonale (в 4%); низкий вольтаж зубцов в I, II, III; мерцательная аритмия. В 20% случаев ЭКГ нормальная, что не исключает ТЭЛА.
2. ЭХО-кардиография (признаки острой перегрузки правого желудочка и его дисфункция, а также визуализация тромба (редко- в 4-5%); дилятация правого желудочка и гипокинезия его стенок; аномальные движения МЖП; трикуспидальная регургитация; дилятация легочной артерии; легочная гипертензия).
3. Рентгенография легких. Патогномоничным является признак Вестермарка - обеднение легочного рисунка, часто сочетается с расширением и деформацией корня на стороне поражения. Выявляется менее, чем в 30% случаев. Другие признаки менее специфичны. Это патологические тени в легких (базальные, клиновидные, облаковидные и другие уплотнения), плевральный выпот, элевация и ограничение подвижности диафрагмы, обрывы сосудов вблизи корня, дилатация правого желудочка сердца, непарной и верхней полой вены (расширение сердца вправо)
4. Ангиопульмонография. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является ангиографическое исследование самой легочной артерии и ее ветвей. Оно позволяет выявлять ТЭЛА в 98-100% случаев. Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения просвета сосуда и «ампутация» сосуда.
5. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких представляет собой сочетание радионуклидного исследования региональных нарушений легочной вентиляции (криптон-81) и перфузии (с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99). Для ТЭЛА типично выявление дефектов перфузии при нормальной вентиляции
6. Компьютерная томография с контрастированием легочной артерии обеспечивает прямую визуализацию тромба в легочных артериях. Самая большая чувствительность этого метода отмечается при локализации тромба в основных, долевых и сегментарных легочных артериях, но его применение также полезно при поражении субсегментарных ветвей.
В комбинации с ЭхоКГ и сцинтиграфией спиральная компьютерная томография все шире используется в качестве скрининга ТЭЛА.
Эмболия сосудов большого круга кровообращения при ТГВ и ТЭЛА («парадоксальная эмболия ») наблюдается у 4-7% пациентов. При этом вероятность летального исхода возрастает почти в три раза. Парадоксальная эмболия обусловлена незаращением овального отверстия в предсердии, что наблюдается у 20-25% населения. В условиях высокого давления в правых отделах сердца, овальное окно открывается, и тромбы из системы нижней полой вены могут попадать в левые отделы сердца, вызывая тромбоэмболии сонных, коронарных, почечных и периферических артерий.
Лечение ТЭЛА
Предполагает профилактику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэмболизации, а также создание условий для лизиса тромбоэмбола.
Выбор метода лечения основывается на состоянии гемодинамики при ее оценке по клинической картине, по результатам ЭХО-КС и артериографии легких. Состояние гемодинамики зависит в основном от количества и диаметра обтурированных сосудов.
Если в клинике есть возможность ориентироваться на точную локализацию тромба в сосуде:
· Если одиночный сосуд показана гепаринотерапия
· Если несколько долевых сосудов показан тромболизис
· Если обтурировано более 50% легочного русла следует проводить тромболизис
· Если тромболизис оказался эффективен, далее проводится гепаринотерапия. Если тромболизис оказался неэффективным рассматривается вопрос хирургической эмболэктомии. Проведение операции с экстракорпоральным кровообращением возможно, однако, только в специализированных кардиохирургических центрах.
При консервативном ведении следует ориентироваться на развитие гемодинамической нестабильности. Тромболизис показан, если имеет место:
· Нестабильная гемодинамика и кардиогенный шок, которые невозможно контролировать стандартной терапией
· Выявленная и, особенно, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Гипокинезия правого желудочка тяжелая или средней тяжести (по данным ЭХО-КГ) при тенденции к нестабильности АД (и, возможно, при нормальном АД).
Тромболизис показан до 14 дней с момента развития клинической симптоматики.
К абсолютным противопоказаниям к тромболизизу относятся:
· текущее кровотечение;
· перенесенное внутричерепное кровоизлияние, инсульт или ЧМТ в течение последнего месяца;
· большая травма или хирургическая операция в течение последнего месяца;
· желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
· известное нарушение гемокоагуляции;
· подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
· диабетическая геморрагическая ретинопатия;
· кровоизлияние в сетчатку любой этиологии;
· подозрение на разрыв сердца;
· аллергия на стрептокиназу (для стрептокиназы);
· артериальная гипертензия 200\120 и более;
· беременность.
Стрептокиназа вначале внутривенно 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД/час на протяжении 12-24 часов.
Недавно рекомендована упрощенная схема с введением 1,5 млн. единиц стрептокиназы за 2 часа, по эффективности почти не уступающая длительному введению препарата.
Тканевой активатор плазминогена (актилизе, альтеплаза) в дозе 100 мг вводится в течение 1-2 часов.
Гепарин применяется, если не произошло развитие гемодинамических нарушений. При терапии гепаринами 36% тромбоэмболов исчезают в течение 5 дней, к концу второй недели – исчезает 52% дефектов, к концу третьей недели – 73%, к концу года – 76%. В настоящее время имеются два общепринятых пути введения гепарина: внутривенный (постоянно капельно или прерывисто) и подкожный.
Лечение уже образовавшихся тромбов требует ведения полных доз препарата с постоянным контролем АЧТВ. Стандартный нефракционированный гепарин (НФГ) обладает неспецифичной способностью связываться с макрофагами, тромбоцитами, эндотелиальными клетками, что может затруднить его антикоагулянтный эффект. Преимуществом низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед НФГ является 1-2 кратное введение и отсутствие необходимости лабораторного контроля.
НФГ вначале вводят внутривенно струйно 5000-10 000 ЕД, далее постоянно в/в капельно 1300 ЕД/ч с коррекцией дозы по АЧТВ. Подкожное введение по 5000 ед. каждые 4 часа считается менее эффективным. Средняя суточная доза зависит от уровня АЧТВ (обычно не менее 30 000 ЕД). Этот показатель должен увеличиться в 1,5-2 раза от исходного уровня. АЧТВ определяется до начала и через 4-6 ч после введения первоначальной дозы гепарина. Контроль АЧТВ проводится ежедневно.
Таблица 4.3.