ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Магеркина Вера Павловна
Клинический диагноз:
Основного заболевния: Постхолецистэкомический синдром. Острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение.
Осложнения основного:
Сопутствующего заболевания: Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертония 1 степени. Низкий риск.
Время курации с: 2.04.12г. по: 4.04.12г
Группа №501.
Куратор-студентка Цуцкова Елена Александровна
Оренбург,2012г.
I. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество – Магеркина Вера Павловна
Возраст- 51год
Профессия - экономист
Образование - высшее экономическое
Семейное положение - замужем
Народность – русская
Адрес больного- г. Оренбург ул. Чкалова 36/2
Дата и час поступления в стационар- 25 марта 2012 г. 19.07
Диагноз направившего учреждения - Постхолецистэктомический синдром
Диагноз при поступлении - Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит.
Клинический диагноз основного заболевания - Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение.
Сопутствующие заболевания - Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертония 1 степени. Низкий риск.
Дата и название операции-
Послеоперационные осложнения-
Дата выписки- 4.04.12г.
II. Анамнез заболевания
Жалобы больной к началу курации: на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.
Анамнез болезни:
Считает себя больной с 2009 года, когда впервые возникли острые боли в правом подреберье, не купирующиеся приемом спазмолитиков. Вызвала СМП и была доставлена в хирургическое отделение МУЗ «МГКБ СМП №1». Был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Впоследствии была выполнена операция: холецистэктомия. После операции отмечала значительное улучшение состояния, боли прекратились, соблюдала диету. Состояние относительного благополучия продолжалось около 1,5 лет. После чего периодически, особенно после приема жирной пищи, стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошнота. Боли купировались приемом 1 кап. креона, 1 таб. но-шпы. 20 марта 2012 года, после нарушения диеты появились интенсивные боли в эпигастральной области, горечь во рту. Пациентка за помощью не обращалась, лечение проводила самостоятельно, при болях принимала 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина, проведенная терапия была эффективна, боли купировались.25 марта 2012 года в 17.00 после приема пищи появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящую облегчение, боли уменьшились после приема 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина. Спустя полтора часа боли усилились, состояние ухудшилось, пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в хирургическое отделение МУЗ «МГКБ СМП №1» с диагностической и лечебной целью.
|
|
III. Анамнез жизни
Родилась 17 октября 1960 года в г. Оренбурге вторым ребенком в семье. В детстве от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. В детстве болела ветрянкой, ОРЗ. В школу пошла с 7 лет. В детстве и юности травм и операций не было. Получила высшее экономическое образование. Вредные привычки отрицает.
Работала с 19 лет экономистом. Профессиональной вредности не отмечает. Материально и жилищные условия удовлетворительные. Соблюдает диету с 2009 года, питание регулярное. В 2009 произведена операция холецистэктомия, в 2001 операция по поводу аденомы молочной железы слева, в 1986 г. удаление правого яичника.
|
|
Первая менструация была в 12 лет, протекала без особенностей. Вышла замуж в 19 лет. Было 6 беременностей, 2 родов, 4 аборта. Дети родились доношенными, желтухи новорожденных не было. Гинекологических заболеваний нет. В настоящее время замужем. Имеет двоих детей.
Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарств нет. Вредных привычек нет. Гемотрансфузии не проводились. Аллергии и лекарственной непереносимости нет.
Состояние больного на момент курации
IV. Общие данные
Общее состояние средней степени тяжести. Положение пассивное. Температура тела 36,7 С. Нормастенического телосложения. Рост – 165 см, вес 63 кг.
Кожные покровы розовые. Влажность кожи и тургор понижены. Ногти не изменены, блестящие, без исчерченности.
Видимые слизистые бледно-розовые, блестящие.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, по женскому типу. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные отчетливо не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
V. Настоящее состояние больного
Опорно-двигательная система
Субъективные данные:
В спокойном состоянии болей не отмечает. Подвижность в суставах сохранена, функция конечностей не нарушена.
|
|
Объективные данные:
При осмотре осанка ровная, позвоночник без искривлений, объём движений в суставах сохранён. Пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, не напряжён, хорошего наполнения. Пульс на бедренных и подколенных артериях также симметричный, ритмичный, не напряжён. Пульс на задней большеберцовой артерии справа, правой и левой дорзальной артериях стоп отсутствует. Вены конечностей не расширены.
Ногтевые пластинки не изменены, волосяной покров развит умеренно, по женскому типу. Язвы и опухоли отсутствуют.
Мышцы развиты хорошо, при пальпации болезненности не отмечается. Мышечная сила удовлетворительная, симметрична с обеих сторон.
Дыхательная система
Субъективные данные:
Кашля и одышки нет. Боли в грудной клетке отсутствуют.
Объективные данные:
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки цилиндрическая, не деформирована, над- и подключичные ямки развиты умеренно, расположены симметрично, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки, расположены симметрично. Эпигастральный угол больше 900. Межреберные промежутки сглажены. Тип дыхания – преимущественно грудной, частота дыхания 16 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерное участвуют в акте дыхания, участие дополнительной дыхательной мускулатуры при вдохе не отмечается. Дыхание через нос свободное, голос ясный.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка безболезненна, умеренной ригидности. Экскурсия грудной клетки 6 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.