Перкуссия грудной клетки.

Половая система

Менструации с 12 лет, безболезненные, регулярные. Климакс с 49 лет, без осложнений. Омечает 6 беременностей, 2 родов и 4 аборта.

Эндокринная система

Внешний вид соответствует ее полу и возрасту. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага) отрицательные. Дермографизм розовый, нестойкий. Тремор рук и век отсутствует.

Нервная система

Субъективные данные:

Сознание ясное. Память и сон не нарушены. Головных болей нет.

Объективные данные:

Поведение больной адекватное, больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Адекватно относится к своему заболеванию, легко вступает в контакт. Речь и внимание сохранены. Походка обычная. Сухожильные рефлексы (коленные и локтевые) сохранены. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Движения координированные. В позе Ромберга устойчива. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Парезов и параличей нет. Менингиальные симптомы: симптом ригидности затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева, симптом Менделя у больной не выявлены.

Органы чувств

Зрение нормальное. Глазные яблоки и щели D=S. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание – не нарушены.

VI. Местные признаки заболевания

При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, вздутие живота. Симптомы Керте и Чукриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

VII. Обоснование предварительного диагноза

Диагноз: «Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит» поставлен на основании:

Ø жалоб: на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.

Ø анамнестических данных: В 2009 г. поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, по поводу чего была произведена холецистэктомия. Спустя 1,5 года после операции стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошнота. 20 марта 2012 года, после нарушения диеты появились интенсивные боли в эпигастральной области, горечь во рту. Боли купировались приемом 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина. 25 марта 2012 года в 17.00 после приема пищи появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящая облегчение.

Ø данных объективного осмотра: При поверхностной пальпации отмечается умеренное локальное напряжение передней брюшной стенки в левом подреберье. Болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы Керте и Чухриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

План обследования

Ø Общий анализ крови.

Ø Общий анализ мочи.

Ø Биохимический анализ мочи

Ø Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, амилаза крови, остаточный азот, холестерин, С-реактивный белок, α,β,γ- глобулины, щелочная фосфатаза, кальций).

Ø Показатели свертываемости крови.

Ø Группа крови и Rh- фактор.

Ø Кровь на RW.

Ø Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты.

Ø ЭКГ.

Ø УЗИ органов брюшной полости.

Ø ЭРХПГ.

Ø Консультации специалистов: терапевта, гастроэнтеролога, уролога.

VIII. Данные специальных методов исследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

25.03.12 г. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Размеры поджелудочной железы: головка - 2,4 см, тело – 1,8 см, хвост – 2.6,0 см. Структура умеренно неоднородная. Нормальной эхогенности.

Заключение: состояние после холецистэктомии. Острый панкреатит?

IX. Дифференциальный диагноз

Острый панкреатит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом и с перфоративной язвой желудка.

Ø Для острого аппендицита, так же как и для острого панкреатита характерна боль в эпигастрии, тошнота и рвота. В связи, с чем данные заболевания необходимо дифференцировать между собой.

Как правило, клиника острого аппендицита возникает внезапно, а у данной пациентки боли в эпигастрии возникли после приема пищи (нарушение диеты). Боли при аппендиците неинтенсивные, тупые, постоянные, как правило, изначально локализуются в эпигастрии и имеют блуждающий характер, а у курируемой пациентки боли интенсивные опоясывающие с локализацией в эпигастральной области и левом подреберье. Рвота при остром аппендиците однократная, а у данной больной многократная, возникшая после приема пищи, не приносящая облегчение.

Пальпаторно при остром аппендиците отмечается значительная болезненность в правой подвздошной области, но у больной боли в эпигастрии, левом подреберье, отмечается умеренное локальное напряжение брюшной стенки в левом подреберье, вздутие живота.

Для острого аппендицита характерно наличие симптомов: Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Короваевой, однако у данной пациентки эти симптомы отсутствуют, а отмечаются Керте и Чухриенко, что характерно для панкреатита.

При лабораторной диагностике в случае с острым аппендицитом в общем анализе крови будет отмечаться лейкоцитоз, а у больной помимо лейкоцитоза отмечается ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови при остром аппендиците изменений не будет отмечаться, а у данной больной в биохимическом анализе крови выявлена гиперурикемия, повышение амилазы.

По данным ультразвукового метода исследования при аппендиците будет отмечаться изменения червеобразного отростка, чего у курируемой больной не отмечается, но имеется патология со стороны поджелудочной железы, что говорит в пользу острого панкреатита.

Исходя из выше приведенных доводов у данной больной имеет место острый панкреатит.

Ø Внезапное появление резких, интенсивных болей в эпигастрии, напряжение мышц передней брюшной стенки дает основание для дифференциальной диагностики перфоративной язвы желудка и острого панкреатита.

Как правило, в анамнезе заболевания у пациента с перфоративной язвой имеются указания на наличие язвы, а у данной больной в анамнезе были указания на периодически возникающие боли преимущественно после нарушения диеты. При перфорации язвы отмечается резкая интенсивная («кинжальная») боль, которая, как правило, сопровождается падением давления и потерей сознания, а у курируемой больной отмечались интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящая облегчение, общая слабость, утомляемость. При перфорации язвы пациент принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными ногами, практически не движется, при этом выражение лица страдальческое, отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице, чего не наблюдалось у курируемой больной. Пальпаторно при перфорации язвы отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки (доскообразный живот), а у курируемой пациентки отмечалось умеренное локальное напряжение передней брюшной стенки в левом подреберье, выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подреберье. Перкуторно при перфорации язвы отмечается исчезновение печеночной тупости и наличие жидкости в брюшной полости, а аускультативно - исчезновение кишечной перистальтики, чего не обнаруживалось у курируемой больной.

При проведении лабораторной диагностики при перфоративной язве желудка в общем анализе крови возможен лейкоцитоз, а у больной- лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови, а так же и в анализе мочи при перфоративной язве желудка изменений не будет отмечаться, а у данной больной в биохимическом анализе крови выявлена гиперурикемия, повышение амилазы.

При обзорной рентгенографии брюшной полости при перфоративной язве под диафрагмой отмечается серповидная полоска газа, смещаемая при повороте больного на другой бок, а у курируемой пациентки отмечается патология со стороны поджелудочной железы.

X. Этиология

Постхолецистэктомический синдром - это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки.

Причиной постхолецистэктомического синдрома у данной пациентки могли стать заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит), которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни, которые протекают дальше после оперативного лечения.

Повышение давление в желчевыводящих путях – желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезный процесс – камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний – билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы – "канальцевая теория", теория общсго канала.

Патологическая физиология и патологическая анатомия

По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита:

1. катаральный – острый отек ПЖ -78%
2. геморрагический – гемморагическое пропитывание
3. некротический – гнездный или тотальный некроз – 12%
4. гнойный – абсцедирование или полное гнойное расплавление железы – 10%.

Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые – второй фазе. Поражается чаще вся железа, реже – изолированно головка, тело или хвост, В окружающих тканях наблюдается: а/ отек и желчное пропитывание забрюшинной клетчатки, связок, сальника; б/ пятна стеаринового некроза на брюшине, покрывающий саму железу и других участках брюшной полости; в/ перитонит – вначале асептический, затем гнойный.

При остром катаральном панкреатите имеется воспаление преимущественно протоков железы со скоплением слизистого или слизисто-гнойного экссудата в протоках с десквамацией их эпителия. В соединительной окружающей протоки ткани поджелудочной железы наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. Сгущенная в протоках слизь может служить основой для образования камней, являющихся в дальнейшем причиной расширения протоков и образования ретенционных кист. Переход экссудата в гной и наполнение им протоков без образования в железе абсцессов дает картину острого катарально-гнойного панкреатита или, по мнению некоторых авторов, диффузного гнойного панкреатита.

Патогенез

Под влиянием одной из приведенных причин происходит активаций собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы "трипсин-ингибитор". При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами и равновесие в системе восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание ПЖ, развивается ОП.

Процесс протекает двухфазно: 1-ая фаза трипсиновая (протеолитическая) – активированный трипсин, проникающий из канальцев паренхимы железы и высвобождается калликреин, который вызывает отек ПЖ и кровоизлияния, адсорбируясь венозной кровью и лимфой, поступают в ток крови, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, диапедез, стаз эритроцитов и их гибель с освобождением цитокиназ. Развивается отек и геморрагическое пропитывание железы, 2 фаза – липазная – при прогрессировании процесса из разрушенных клеток железы освобождаются липазы, которые активизируются трипсином и желчными кислотами. Липазы эмульгируют жиры, вызывают жировой некроз поджелудочной железы (жир расцепляется на глицерин и жирные кислоты, которые с кальцием образуют мыла, а с тирозином – кристаллы, что обусловливает появление пятен жирового или "стеаринового некроза".

Перечень осложнений

I/ Перитонит сначала асептический, затем гнойный.

2/ Абсцессы (подпеченочный. поддиафрагмальный, забрюшинный, межкишечный) – нормируются на 10 – 30 день, подлежат вскрытию.

3/ Кровотечение из забрюшинных сосудов; останавливает-ся с большим трудом путем тампонирования.

В более отдаленные сроки: I/ ложные кисты ПЖ и их осложнения (нагноение, кровотечение, перерождение, разрыв). 2/ Свищи ПЖ и кист с кишечником и желудком, наружные свищи. 3/ Переход в хронический панкреатит. 4/ Диабет.

XI. Окончательный развернутый клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: «Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение» поставлен на основании:

Ø жалоб: на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.

Ø анамнестических данных: В 2009 г. поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, по поводу чего была произведена холецистэктомия. Спустя 1,5 года после операции стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошнота. 20 марта 2012 года, после нарушения диеты появились интенсивные боли в эпигастральной области, горечь во рту. Боли купировались приемом 1 таб. но-шпы и 1 кап. дюспаталина. 25 марта 2012 года в 17.00 после приема пищи появились интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократная рвота, не приносящая облегчение.

Ø данных объективного осмотра: При поверхностной пальпации отмечается умеренное локальное напряжение передней брюшной стенки в левом подреберье. Болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы Керте и Чухриенко положительные. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Ø Лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК (25.03.12г.): лейкоцитоз, ускорена СОЭ; биохимический анализ крови (27.03.12г.): гиперурикемия, повышена амилаза. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (25.03.12г.): размеры поджелудочной железы: головка - 2,4 см, тело – 1,8 см, хвост – 2.6,0 см. Структура умеренно неоднородная. Нормальной эхогенности. Заключение: состояние после холецистэктомии. Острый панкреатит?

XII. Лечение

Так как у курируемой больной имеет место острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение показано проведение консервативной терапии. Показаний для проведения хирургического лечения нет.

Ø Диета № 0 (в течение 6 дней, на 4-7-й день назначается стол №1. Стол №2 назначается на 8-11-й день лечения.

Ø Режим: II

Ø Медикаментозная терапия

1) С целью устранения болевого синдрома назначается кеторол.

Rp: Sol. Ketoroli 0,03

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутримышечно по 30 мг при болях.

Фармакологическое действие: НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ1 и ЦОГ2, катализирующей образование Pg из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит др. НПВП.

2) Спазмолитическая терапия

Rp.: Sol. Papaverini hydrochlorici 1ml 2%

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить 1 мл внутримышечно 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Фармакологическое действие: Спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов.

3) С целью уменьшения секреции поджелудочной железы назначается сандостатин.

Rp: Sol. Sandostatini 0,00001

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить подкожно по 1 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Фармакологическое действие: В ПЖ он угнетает секрецию инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида. Параллельно с этим Сандостатин угнетает желудочную секрецию, секрецию панкреатических ферментов и бикарбонатов, снижает кровоток в органах брюшной полости, замедляет прохождение содержимого по кишечнику, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике. Кроме того, СС ингибирует секрецию секретина слизистой оболочкой ДПК, а также понижает чувствительность к секретину рецепторных полей. Его эффект на панкреатическую секрецию заключается в снижении секреции ферментов и бикарбонатов ПЖ.

4) С антиферментативной целью назначаются ингибиторы протеаз..

Rp: Sol. Gordox 100 000 КИЕ

D.t.d. N 25 in amp.

S: Вводить 500 000 КИЕ внутривенно капельно в положении больного «лежа» в течение 6 дней, с последующим уменьшением до 50-300 тыс.КИЕ до полной отмены.

Фармакологическое действие: Поливалентный ингибитор протеаз, оказывает антипротеолитическое, антифибринолитическое и гемостатическое действие. Инактивирует важнейшие протеазы (трипсин, химотрипсин, кининогеназы, калликреин, в т.ч. активирующие фибринолиз). Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Наличие антипротеазной активности определяет эффективность апротинина при поражениях поджелудочной железы и др. состояниях, сопровождающихся высоким содержанием калликреина и др. протеаз в плазме и тканях. Снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях. Блокада калликреин-кининовой системы позволяет использовать его для профилактики и лечения различных форм шока.

Ø С целью снижения кислотности назначаются блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения.

Rp: Sol. Quamateli 0,02

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутривенно капельно 2 раза в день, предварительно развести в 5 мл 0,9% раствора NaCl в течении 6 дней.

Фармакологическое действие: Блокатор H2-гистаминовых рецепторов III поколения. Подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию HCl. Одновременно со снижением продукции HCl и увеличением pH снижается и активность пепсина. Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи и содержания в ней гликопротеинов, а также стимуляции секреции гидрокарбоната и эндогенного синтеза в ней Pg, способствует заживлению ее повреждений (в т.ч. рубцеванию стрессовых язв) и прекращению желудочно-кишечных кровотечений.

5) Инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия

Ø Раствор Рингера вводят в/в капельно в дозе 1000 мл /сутки в течение 5 дней

Фармакологическое действие: Регидратирующее средство, оказывает дезинтоксикационное действие, стабилизирует водный и электролитный состав крови. При использовании в качестве средства восполнения ОЦК, из-за быстрого выхода из кровеносного русла в экстравазальное пространство, эффект сохраняется в течение лишь 30-40 мин (в связи с чем раствор пригоден только для кратковременного восполнения ОЦК).

Ø Раствор Гемодез вводят в/в капельно 500 мл 2 раза сутки в течение 5 дней

Фармакологическое действие: Полимерное низкомолекулярное соединение (средняя мол. масса 12.6 тыс.Da - Гемодез и Красгемодез), хорошо растворимое в воде, связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их из организма. Усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и диурез. Способствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах, развивающегося при интоксикации любого происхождения, что приводит к улучшению микроциркуляции. Высокая коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход межклеточной жидкости в сосудистое русло и способствует восстановлению ОЦК. Использование раствора повидона с более низкой мол.массой (средняя мол.масса 8 тыс.Da - Гемодез-Н и Неогемодез) ускоряет его выведение почками и улучшает дезинтоксикационные свойства препарата.

6) Антибактериальная терапия

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить внутримышечно содержимое флакона 1 раз в день, предварительно развести в 5 мл. физиологического раствора натрия хлорида, в течение 7 дней.

Фармакологическое действие: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Отличается устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Rp: Sol. Metrogili 10 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S: Вводить по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, в течение 7 дней.

Фармакологическое действие: Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.

Оперативное лечение – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеальных симптомов показано хирургическое лечение.

Сущность операции – I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки), 2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ.

Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую (более 50%) непосредственную летальность и плохие отдаленные результаты. При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам.

XIII. Прогноз

При соблюдении правильной диеты, режима, проведения соответствующей медикаментозной терапии прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления благоприятный.

XIV. Дневник

XV. Эпикриз

Больная Магеркина Вера Павловна, 51 год, находилась на стационарном лечении с 25.03.12 по 4.04.12 с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Острый панкреатит, отечная форма, абортивное течение. Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертония 1 степени. Низкий риск.

При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчение, общую слабость, утомляемость.

Из анамнеза известно, что в 2009 г. поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, по поводу чего была произведена холецистэктомия. Спустя 1,5 года после операции стали беспокоить боли в эпигастрии, тяжесть в животе, отрыжка, тошно