О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,

ИЗВЕЩЕНИЕ

О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом)*

1.
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),

место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа^**, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)



3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших),

профессия (должность),^** возраст — при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)


5.
(характер^** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) —

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)


6.
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 14 ноября 2016 г.)

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ


(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
«	»	г.

Печать (при наличии печати)

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя —

физического лица)
Наименование структурного подразделения

3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
	(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации
		(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профес-

(нужное подчеркнуть)

сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с «

г. по «

г.

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

шел несчастный случай: с «

г. по «

г.

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай
	(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда		[1];

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
	^*;

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая
	(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая
	(фамилии, инициалы, дата)