государственного инспектора труда




 

 

по несчастному случаю   ,
  (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)  
происшедшему «   »       г. в   час.   мин.
с  
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
 
юридический адрес, отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
 
организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
 
                           

 

Мною   ,
  (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)  
с участием  
  (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
 
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
 
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
 
проведено расследование данного несчастного случая в связи с  
 
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного  
 
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,
  ,
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)  
           

мною лично.

 

 

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество  
пол (мужской, женский)  
дата рождения  
профессиональный статус  
профессия (должность)  
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  
  (число полных лет и месяцев)
  , в том числе в данной организации   ,
    (число полных лет и месяцев)  
семейное положение  
  (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
 
иждивении пострадавшего)
                     

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж  
  (число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профес-
  (нужное подчеркнуть)  
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  
 
(число, месяц, год)
       

 

Стажировка: с «   »       г. по «   »       г.
 
(если не проводилась — указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

 

шел несчастный случай: c «   »       г. по «   »  
    г.  
  (если не проводилось — указать)
                         

 

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

 

произошел несчастный случай  
  (число, месяц, год, № протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  
 
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
 
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
 
Оборудование, использование которого привело к травме:  
 
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
     

 

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда   [4];
     

 

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)  
  *;
     

 

4. Обстоятельства несчастного случая  
 
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
 
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
 
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
 
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
 
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
 
расследования)
 

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный нес-

 

частный случай подлежит квалификации как  
  (связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом   ,
  (актом формы Н-1 или актом произвольной формы)  
учету и регистрации  
  (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
         

 

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
 
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
 
 
 
 

 

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
 
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
 
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

 

Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73

 

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

  «   »       г.
(место составления протокола)  

 

Опрос начат в   час.   мин.
Опрос окончен в   час.   мин.

 

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-

 

ванной приказом  
  (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
  от «   »       г. №   ,
организации)  
 
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении  
  (указать место проведения опроса)
                       

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)

ного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество    
2) дата рождения    
3) место рождения    
4) место жительства и (или) регистрации    
телефон    
5) гражданство    
6) образование    
7) семейное положение, состав семьи    
8) место учебы или работы    
9) профессия, должность    
10) иные данные о личности опрашиваемого    
 
                       

 

 

   
  (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)

 

 

Иные лица, участвовавшие в опросе  
  (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
 
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
 
 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств  
 
(каких именно, кем именно)

 

По существу несчастного случая, происшедшего «   »       г. с
 
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

 
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

   
  (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц  
 
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
 
заявления   Содержание заявлений:  
  (поступили, не поступили)    
 
 
 
 
         

 

 

   
  (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
   
  (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
   

 

 

С настоящим протоколом ознакомлен  
  (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух  
  (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу  
  (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
 
 
 
       

 

Протокол составлен  
  (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

 

Форма 7

 

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего

 

 

«   »       г. с  
  (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

 

  «   »       г.
(место составления протокола)              

 

  Осмотр начат в   час.   мин.
  Осмотр окончен в   час.   мин.

 

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на про-

 

изводстве образованной приказом  
  (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
  от «   »       г. №   ,
организации)  
 
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в  
  (наименование организации
 
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)
с  
  (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
 
Осмотр проводился в присутствии  
  (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
 
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
 
                           

 

 

В ходе осмотра установлено:

 

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра  
 
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
  ;
краткое изложение существа изменений)  
     

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

 

оборудования), где произошел несчастный случай  
  (точное указание рабочего места, тип (марка),
 
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
  ;
     

 


2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда   [5];
     

 

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)  
  *;
     

 

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспо-

 

собления и других предметов, которыми была нанесена травма  
 
(указать конкретно их наличие и состояние)
  ;
     

 

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности  
  (блокировок, средств
  ;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.)
     

 

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадав-

 

ший  
  (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,
 
их соответствие нормативным требованиям)
  ;
  6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние  
 
  ;
  7) состояние освещенности и температуры  
  (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
 
  ;
  8)  
 
             

 

 

В ходе осмотра проводилась    
  (фотосъемка, видеозапись и т. п.)  
С места происшествия изъяты    
  (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)  
К протоколу осмотра прилагаются    
  (схема места происшествия, фотографии и т. п.)  
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц    
 
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)  
заявления   Содержание заявлений:    
  (поступили, не поступили)      
   
   
   
   
                 

 

 

   
  (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
   
  (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
   

 

 

С настоящим протоколом ознакомлены  
  (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух  
  (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу  
  (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
 
 
       

 

 

Протокол составлен  
  (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

 

Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

 

 

Форма 8

 

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

 

 

Несчастный случай на производстве, происшедший    
  (дата несчастного случая)  
с    
  (фамилия, инициалы пострадавшего)  
работающим(ей), работавшим(ей)    
  (профессия (должность) пострадавшего, место работы:  
   
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица  
   
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)  
   
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №   ,  
утвержденным «   »       г.    
 
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
                           

 

 

Последствия несчастного случая на производстве:

 

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения  
 
(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа
  ;
судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего   дней.
Освобожден от работы с «   »       г. по «   »       г.
                                 

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую

 

работу)   рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая

 

на производстве   руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-

 

водстве   руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов

 

и др.)   руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

 

  руб.;
(сумма строк 4—7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

 

  ;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)  

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-

 

ние (в случае смерти пострадавшего)  
  (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
  ;
о назначении указанных сумм, размер сумм)  
     

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела

 

по факту несчастного случая на производстве  
 
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
 
 

 

 

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

 

 
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
 
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
 
других документах, принятых по результатам расследования)
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

Работодатель (его представитель)  
  (фамилия, инициалы, должность, подпись)

 

Главный бухгалтер  
  (фамилия, инициалы, подпись)

 

Дата  

 


Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

 

Форма 9

 

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев на производстве*

 

 

 
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя — физического лица, его регистрационные данные)

 

 

№ п/п Дата и время несчастного случая Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы Профессия (должность) пострадав- шего Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) Индивидуаль- ного номера рабочего места** Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения Последствия несчастного случая (коли- чество дней нетрудоспособ- ности, инвалидный, смертельный исход) Принятые меры по устранению причин несчастного случая
          5.1          
                     
                     
                     
                     
                     

 

* Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.

 


* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

[1] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.

[2] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается «не проводилась», пункт 6.2 не заполняется.

[3] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.

[4] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.

[5] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-03-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: