| по несчастному случаю | , | ||||||||||||
| (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | |||||||||||||
| происшедшему « | » | г. в | час. | мин. | |||||||||
| с | |||||||||||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и | |||||||||||||
| юридический адрес, отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | |||||||||||||
| организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||
| Мною | , | ||||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||
| с участием | |||||
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов | |||||
| государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, | |||||
| принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||
| (указываются причины и основания проведения расследования) | |||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||
| (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | |||||
| , | |||||
| должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
| фамилия, имя, отчество | ||||||||||
| пол (мужской, женский) | ||||||||||
| дата рождения | ||||||||||
| профессиональный статус | ||||||||||
| профессия (должность) | ||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||
| , в том числе в данной организации | , | |||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||
| семейное положение | ||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | ||||||||||
| иждивении пострадавшего) | ||||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж | |
| (число, месяц, год) |
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес- | |
| (нужное подчеркнуть) | |||
| сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||
| (число, месяц, год) | |||
| Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||
| (если не проводилась — указать) |
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
| шел несчастный случай: c « | » | г. по « | » | |||||||||
| г. | ||||||||||||
| (если не проводилось — указать) | ||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай | |
| (число, месяц, год, № протокола) |
| 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||
| Оборудование, использование которого привело к травме: | ||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
| условий труда | [4]; | |
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
| *; | ||
| 4. Обстоятельства несчастного случая | |
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |
| несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | |
| повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | |
| опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | |
| расследования) | |
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный нес-
| частный случай подлежит квалификации как | ||||
| (связанный/не связанный) | ||||
| с производством, оформлению актом | , | |||
| (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) | ||||
| учету и регистрации | ||||
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | ||||
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
| (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные |
| требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) |
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
| « | » | г. | |||||
| (место составления протокола) |
| Опрос начат в | час. | мин. | ||
| Опрос окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-
| ванной приказом | |||||||||||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||||
| от « | » | г. № | , | ||||||||
| организации) | |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||
| в помещении | |||||||||||
| (указать место проведения опроса) | |||||||||||
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)
ного лица организации):
| 1) фамилия, имя, отчество | |||||||||||
| 2) дата рождения | |||||||||||
| 3) место рождения | |||||||||||
| 4) место жительства и (или) регистрации | |||||||||||
| телефон | |||||||||||
| 5) гражданство | |||||||||||
| 6) образование | |||||||||||
| 7) семейное положение, состав семьи | |||||||||||
| 8) место учебы или работы | |||||||||||
| 9) профессия, должность | |||||||||||
| 10) иные данные о личности опрашиваемого | |||||||||||
| (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого) |
| Иные лица, участвовавшие в опросе | |
| (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: | |
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) | |
| Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | |
| (каких именно, кем именно) |
| По существу несчастного случая, происшедшего « | » | г. с | ||||
| (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
могу показать следующее:
| (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
| Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | ||||
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||
| заявления | Содержание заявлений: | |||
| (поступили, не поступили) | ||||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) | |
| С настоящим протоколом ознакомлен | |||
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) | |||
| Протокол прочитан вслух | |||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |||
| Замечания к протоколу | |||
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
| Протокол составлен | |
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
| « | » | г. с | |||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) |
| « | » | г. | |||||
| (место составления протокола) |
| Осмотр начат в | час. | мин. | |||
| Осмотр окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на про-
| изводстве образованной приказом | |||||||||||||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||||||
| от « | » | г. № | , | ||||||||||
| организации) | |||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||||
| произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в | |||||||||||||
| (наименование организации | |||||||||||||
| и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая) | |||||||||||||
| с | |||||||||||||
| (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
| Осмотр проводился в присутствии | |||||||||||||
| (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: | |||||||||||||
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) | |||||||||||||
В ходе осмотра установлено:
| 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра | ||
| (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, | ||
| ; | ||
| краткое изложение существа изменений) | ||
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
| оборудования), где произошел несчастный случай | ||
| (точное указание рабочего места, тип (марка), | ||
| инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) | ||
| ; | ||
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
| условий труда | [5]; | |
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
| *; | ||
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспо-
| собления и других предметов, которыми была нанесена травма | ||
| (указать конкретно их наличие и состояние) | ||
| ; | ||
| 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности | ||
| (блокировок, средств | ||
| ; | ||
| сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.) | ||
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадав-
| ший | ||||||
| (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, | ||||||
| их соответствие нормативным требованиям) | ||||||
| ; | ||||||
| 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние | ||||||
| ; | ||||||
| 7) состояние освещенности и температуры | ||||||
| (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) | ||||||
| ; | ||||||
| 8) | ||||||
| В ходе осмотра проводилась | ||||||||
| (фотосъемка, видеозапись и т. п.) | ||||||||
| С места происшествия изъяты | ||||||||
| (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) | ||||||||
| К протоколу осмотра прилагаются | ||||||||
| (схема места происшествия, фотографии и т. п.) | ||||||||
| Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц | ||||||||
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||||||
| заявления | Содержание заявлений: | |||||||
| (поступили, не поступили) | ||||||||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) | |
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) | |
| С настоящим протоколом ознакомлены | |||
| (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) | |||
| Протокол прочитан вслух | |||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) | |||
| Замечания к протоколу | |||
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
| Протокол составлен | |
| (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
| Несчастный случай на производстве, происшедший | |||||||||||||
| (дата несчастного случая) | |||||||||||||
| с | |||||||||||||
| (фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
| работающим(ей), работавшим(ей) | |||||||||||||
| (профессия (должность) пострадавшего, место работы: | |||||||||||||
| наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица | |||||||||||||
| и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) | |||||||||||||
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № | , | ||||||||||||
| утвержденным « | » | г. | |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) | |||||||||||||
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
| 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | ||||||||||||||||
| (при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа | ||||||||||||||||
| ; | ||||||||||||||||
| судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||||||
| 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего | дней. | |||||||||||||||
| Освобожден от работы с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
| работу) | рабочих дней; |
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая
| на производстве | руб.; |
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-
| водстве | руб.; |
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
| и др.) | руб.; |
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
| руб.; | |
| (сумма строк 4—7) |
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
| ; | |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-
| ние (в случае смерти пострадавшего) | ||
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика | ||
| ; | ||
| о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
| по факту несчастного случая на производстве | |
| (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) | |
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
| (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, |
| предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и |
| других документах, принятых по результатам расследования) |
| Работодатель (его представитель) | |
| (фамилия, инициалы, должность, подпись) |
| Главный бухгалтер | |
| (фамилия, инициалы, подпись) |
| Дата |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 9
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве*
| (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
| № п/п | Дата и время несчастного случая | Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадав- шего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) | Индивидуаль- ного номера рабочего места** | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (коли- чество дней нетрудоспособ- ности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
| 5.1 | ||||||||||
* Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
[1] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.
[2] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается «не проводилась», пункт 6.2 не заполняется.
[3] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
[4] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
[5] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется.