по несчастному случаю | , | ||||||||||||
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | |||||||||||||
происшедшему « | » | г. в | час. | мин. | |||||||||
с | |||||||||||||
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и | |||||||||||||
юридический адрес, отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | |||||||||||||
организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||
Мною | , | ||||
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||
с участием | |||||
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов | |||||
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, | |||||
принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||
проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||
(указываются причины и основания проведения расследования) | |||||
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | |||||
, | |||||
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество | ||||||||||
пол (мужской, женский) | ||||||||||
дата рождения | ||||||||||
профессиональный статус | ||||||||||
профессия (должность) | ||||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||
, в том числе в данной организации | , | |||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||
семейное положение | ||||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | ||||||||||
иждивении пострадавшего) | ||||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж | |
(число, месяц, год) |
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес- | |
(нужное подчеркнуть) | |||
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||
(число, месяц, год) | |||
Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||
(если не проводилась — указать) |
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
шел несчастный случай: c « | » | г. по « | » | |||||||||
г. | ||||||||||||
(если не проводилось — указать) | ||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай | |
(число, месяц, год, № протокола) |
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||
Оборудование, использование которого привело к травме: | ||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда | [4]; | |
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
*; | ||
4. Обстоятельства несчастного случая | |
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | |
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | |
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | |
расследования) | |
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный нес-
частный случай подлежит квалификации как | ||||
(связанный/не связанный) | ||||
с производством, оформлению актом | , | |||
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы) | ||||
учету и регистрации | ||||
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | ||||
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные |
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) |
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
« | » | г. | |||||
(место составления протокола) |
Опрос начат в | час. | мин. | ||
Опрос окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-
ванной приказом | |||||||||||
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||||
от « | » | г. № | , | ||||||||
организации) | |||||||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||
в помещении | |||||||||||
(указать место проведения опроса) | |||||||||||
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)
ного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество | |||||||||||
2) дата рождения | |||||||||||
3) место рождения | |||||||||||
4) место жительства и (или) регистрации | |||||||||||
телефон | |||||||||||
5) гражданство | |||||||||||
6) образование | |||||||||||
7) семейное положение, состав семьи | |||||||||||
8) место учебы или работы | |||||||||||
9) профессия, должность | |||||||||||
10) иные данные о личности опрашиваемого | |||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого) |
Иные лица, участвовавшие в опросе | |
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: | |
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) | |
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | |
(каких именно, кем именно) |
По существу несчастного случая, происшедшего « | » | г. с | ||||
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | ||||
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||
заявления | Содержание заявлений: | |||
(поступили, не поступили) | ||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) | |
С настоящим протоколом ознакомлен | |||
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) | |||
Протокол прочитан вслух | |||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |||
Замечания к протоколу | |||
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
Протокол составлен | |
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
« | » | г. с | |||||
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) |
« | » | г. | |||||
(место составления протокола) |
Осмотр начат в | час. | мин. | |||
Осмотр окончен в | час. | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на про-
изводстве образованной приказом | |||||||||||||
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||||||
от « | » | г. № | , | ||||||||||
организации) | |||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) | |||||||||||||
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в | |||||||||||||
(наименование организации | |||||||||||||
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая) | |||||||||||||
с | |||||||||||||
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
Осмотр проводился в присутствии | |||||||||||||
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: | |||||||||||||
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) | |||||||||||||
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра | ||
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, | ||
; | ||
краткое изложение существа изменений) | ||
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
оборудования), где произошел несчастный случай | ||
(точное указание рабочего места, тип (марка), | ||
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) | ||
; | ||
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда | [5]; | |
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
*; | ||
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспо-
собления и других предметов, которыми была нанесена травма | ||
(указать конкретно их наличие и состояние) | ||
; | ||
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности | ||
(блокировок, средств | ||
; | ||
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.) | ||
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадав-
ший | ||||||
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, | ||||||
их соответствие нормативным требованиям) | ||||||
; | ||||||
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние | ||||||
; | ||||||
7) состояние освещенности и температуры | ||||||
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) | ||||||
; | ||||||
8) | ||||||
В ходе осмотра проводилась | ||||||||
(фотосъемка, видеозапись и т. п.) | ||||||||
С места происшествия изъяты | ||||||||
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) | ||||||||
К протоколу осмотра прилагаются | ||||||||
(схема места происшествия, фотографии и т. п.) | ||||||||
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц | ||||||||
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | ||||||||
заявления | Содержание заявлений: | |||||||
(поступили, не поступили) | ||||||||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) | |
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) | |
С настоящим протоколом ознакомлены | |||
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) | |||
Протокол прочитан вслух | |||
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) | |||
Замечания к протоколу | |||
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | |||
Протокол составлен | |
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший | |||||||||||||
(дата несчастного случая) | |||||||||||||
с | |||||||||||||
(фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
работающим(ей), работавшим(ей) | |||||||||||||
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: | |||||||||||||
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица | |||||||||||||
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда) | |||||||||||||
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № | , | ||||||||||||
утвержденным « | » | г. | |||||||||||
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) | |||||||||||||
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения | ||||||||||||||||
(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа | ||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||
судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||||||
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего | дней. | |||||||||||||||
Освобожден от работы с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
работу) | рабочих дней; |
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая
на производстве | руб.; |
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-
водстве | руб.; |
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
и др.) | руб.; |
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
руб.; | |
(сумма строк 4—7) |
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
; | |
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-
ние (в случае смерти пострадавшего) | ||
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика | ||
; | ||
о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
по факту несчастного случая на производстве | |
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) | |
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, |
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и |
других документах, принятых по результатам расследования) |
Работодатель (его представитель) | |
(фамилия, инициалы, должность, подпись) |
Главный бухгалтер | |
(фамилия, инициалы, подпись) |
Дата |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 9
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве*
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя — физического лица, его регистрационные данные) |
№ п/п | Дата и время несчастного случая | Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадав- шего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) | Индивидуаль- ного номера рабочего места** | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (коли- чество дней нетрудоспособ- ности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
5.1 | ||||||||||
* Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
[1] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.
[2] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается «не проводилась», пункт 6.2 не заполняется.
[3] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
[4] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается «не проводилась», пункт 3.2 не заполняется.
[5] Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется.