| Расследование | несчастного случая, | ||||||||||||||||||||||||
| (группового, тяжелого, со смертельным исходом) | |||||||||||||||||||||||||
| происшедшего « | » | г. в | час. | мин. | |||||||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (код основного вида | |||||||||||||||||||||||||
| экономической деятельности по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа | |||||||||||||||||||||||||
| исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||||||||||||||
| проведено в период с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||||||||||||||
| Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должность, место работы) | |||||||||||||||||||||||||
| Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: | |||||||||||
| (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, | |||||||||||
| должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||||||||
| 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): | |||||||||||
| фамилия, имя, отчество | |||||||||||
| пол (мужской, женский) | |||||||||||
| дата рождения | |||||||||||
| профессиональный статус | |||||||||||
| профессия (должность) | |||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| , в том числе в данной организации | , | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| семейное положение | |||||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||
| иждивении пострадавшего) | |||||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес- | ||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
| сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||
| Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||||||
| (если не проводилась — указать) | ||||||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
| шел несчастный случай: c « | » | г. по « | » | ||||||||||
| г. | |||||||||||||
| (если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай | |
| (число, месяц, год, № протокола) |
| 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
| условий труда | [3]; | |
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
| *; | ||
| 4. Обстоятельства несчастного случая | |
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |
| несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | |
| повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | |
| опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | |
| расследования) | |
| 5. Причины, вызвавшие несчастный случай | |
| (указать основную и сопутствующие причины | |
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 |
| настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
| (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) |
| 7. Квалификация и учет несчастного случая | |
| (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками | |
| на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на | |
| производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением | |
| Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации | |
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) | |
| 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |
| (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |
| 9. Прилагаемые документы и материалы расследования: | |
| (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) | |
Подписи лиц, проводивших
| расследование несчастного случая | |
| (фамилии, инициалы, дата) | |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ