(характеризуется нарушением целост (экскреторно-билиарный)
ности гепатоцита,повышением прони-ЩФ (
)
цаемости мембран)g-ГТП ()
АлАТ () ГлДГ (
)
АсАТ (
) Гиперхолестеринемия.
ФМФ-А () (Повышенное содержание
ГлДГ ()по-В содержащих липо-
протеинов(ЛП), определяемыхЛДГ5 ()методом Бурштейна и Самая.
Fе сыв. ()Гипербилирубинемия
Гипербилирубинемия (увеличение сод.
(увеличение содержания связанного прямого билирубина).
и свободного билирубина).
Воспалительный синдром Синдром
Гепато-целлюлярной не
достаточности (гепато-
привный).
(обусловлен “раздражением” клеточных ХЭ. (
)
элементов системы фагоцитирующих Пониженное содержа
мононуклеаров). ние альбуминов.
Тимоловая проба. Пониженное содержа
() ние протромбина.
Сулемовая () Пониженное содержа Фибриноген () ние холестерина.
Повышенное (абсолютное и относительное Увеличенное содержа
ное) содержание глобулинов, в особен ние билирубина (глав
ности g-глобулинов ным образом непрямо Гиперпротеинемия или тенденция к го).
увеличению содержания общего
белка плазмы.
СОЭ
В большинстве клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений наиболее широко используется
определение в плазме (сыворотке) активности трансаминаз-аланин-аминотрансфераз (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
Из этих двух ферментов более показательна АлАТ, которая, как считают, содержится больше в паренхиме печени. О развивающейся недостаточности гепатоцитов можно судить по определению активности сывороточной холинэстеразы (ХЭ), которая, входя в альбуминовую фракцию белков сыворотки крови, снижает свою активность при нарушении функции печеночных клеток. Большое значение придается исследованию активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма- глутамилтранспептидазы (g-ГТП). Отмечено, что при механической желтухе активность щелочной фосфатазы значительно увеличивается. Заметно возрастает при обтурации, а также при заболеваниях желчных путей и активность гамма-глутамилтранспептидазы. Этот фермент является, пожалуй единственным, который нашел применение в качестве органоспе
цифического теста для обнаружения патологии желчных ходов.
В отличие от известных ферментов выход в кровь g-ГТП
обусловлен не деструкцией и повреждением мембран клеток, а
усиленным биосинтезом фермента в связи с процессами регенерации. Упомянутое обстоятельство объясняет почему в декомпенсированной стадии цирроза, когда повышается активность АлАТ, активность g-ГТП снижается, тогда как в компенсирован
ной стадии активность ее увеличивается. Это имеет прогностическое значение.
При обтурационной желтухе g-ГТП увеличивается весьма значительно (в 5-138 раз выше нормы) практически у всех больных.
Активность g-ГТП резко повышена при хронических заболевани
ях печени, при первичных опухолях печени и метастазах опухоли в печень (если метастазов в печени нет, активность фермента не изме
няется), что объясняется усилением регенеративных процессов в участках печеночной ткани, окружающих опухоль.
Митохондриальный фермент глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)
оказался наиболее чувствительным биохимическим показателем обтурации и гораздо более информативным, чем ЩФ. Путем определения и сопоставления показателей активности ферментов,
находящихся в цитоплазме (АлАТ) и в митохондриях (ГлДГ), ста-
новится возможным судить о степени и глубине дистрофического поражения клеток печени.
В настоящее время для диагностики поражений печени большое значение придается определению в сыворотке крови ор-
ганоспецифических ферментов (фруктозомонофосфатальдолаза-ФМФ-А), участвующих в метаболических процессах, присущих одной только печени. Будучи индикаторными тестами, они отражают в основном лишь процесс деструкции различных мор-
фологических образований (элементов) печеночных клеток. В свя-
зи с этим несравненно более ценным считается иной метаболичес
кий подход к выбору биохимических тестов, а именно тот, при котором по констелляции (созвездию, набору) соответствующих проб становится возможным судить о различии в патофизиологичес
ких механизмах нарушения фукций печени. Если все приведенные в таблице 1 биохимические тесты распределить в соответствии с их патофизиологической сущностью в системе четырех квадратов, то можно получить так называемую патофизиологическую энзимогепа
тограмму (ПФЭГ), представленную четырьмя отдельными биохими
ческими синдромами, а именно синдром цитолиза, синдром холеста
за, воспалительным синдромом и синдромом гепатоцеллюлярной недостаточности (гепатопривным). При сочетании у больного всех четырех сидромов говорят о пятом синдроме, а именно синдроме тотальной или глубокой печеночной недостаточности.
В понятие синдром цитолиза вкладывают самые разные по степени выраженности и механизмам развития повреждения гепатоцита от легких нарушений проницаемости мембран печеночной клетки до некроза и разрушения (цитолиза) гепатоцита.
Проявлением синдрома цитолиза может быть повышение в сыворотке крови активности более 14 ферментов. При этом претер-
певают изменения два наиболее хорошо изученных, хотя и не очень
органоспецифических фермента (АлАТ и АсАТ) и ряд ферментов,
отличающихся, напротив, большой органоспецифичностью, в том
числе ФМФ-А..
Под экскреторно-билиарным синдромом понимают совокупность явлений, связанных с застоем желчи в печени. Последний обычно возникает вследствие нарушения оттока желчи. При этом желчные ходы и ацинусы переполняются желчью, что часто приводит к ее проникновению в кровеносное русло и гипербилирубинемии, а также к переходу в кровь ряда мембранных ферментов, локализую
щихся в стенках желчных ходов. Для характеристики экскреторно-билиарных нарушений в печени чаще всего используются тесты определения активности ферментов щелочной фосфатазы, гамма-
глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы,
встроенных в мембраны клеток желчных ходов и эпителия синусоидов. Для выявления указанного синдрома оценивается также уровень холестерина и b–липопротеинов сыворотки крови.
О воспалительном синдроме бывает достаточно судить по белковоосадочным пробам, степени диспротеинемии и увеличению СОЭ.
О проявлении гепатопривного синдрома говорят в тех случаях,
когда в результате какого-то патогенного воздействия наступил дефект в работе ферментных систем, осуществляющих процессы метаболизма в печеночных клетках. При этом уже завершившийся и
клинически часто не обнаруживаемый первичный патологический процесс оставляет своеобразный след в гепатоцитах в виде умень
шения активности ферментов, участвующих либо в обезвреживании токсических продуктов (холинэстераза и др.), либо в биосинтезе альбумина, либо в контролировании некоторых иных процессов метаболизма. Для выявления гепатопривного синдрома наиболее часто используются тесты определения содержания альбумина и активности сывороточной холинэстеразы. При указанном синдроме оба эти компонента плазмы крови, синтезируемые гепатоцитами, претерпевают закономерное снижение. Обращается внимание на степень снижения уровня протромбина, альбуминов и холестерина (главным образом эфирносвязанного) сыворотки (плазмы) крови.
Однако наиболее показательна констатация факта снижения активности холинэстеразы сыворотки (плазмы) крови, которое многими авторами признается как надежный тест распознавания истинной функциональной печеночной недостаточности.
Для дифференциации синдромов цитолиза и холестаза большим подспорьем оказывается и расчет коэффициентов отношений показателей ряда биохимических тестов.
Клинико – биохимическая дифференциальная диагностика желтух по данным исследования пигментного обмена.
Таблица 2
Нормы и кровь моча кал
виды пато- билирубин стеркоби мезо- билирубин стер билируби
логии пече пря непря лин билин свя- сво- коби свя сво
ни мой мой (оген) (оген) зан- бод- лин зан бод
ный ный (оген)ный ный
НОРМА (-) “+” «+» «-««-««-««+” «-«(+)
Обтураци
онная жел «-«(+) «+» «-««-««-««-«
туха
Паренхима
тозная жел «+» «+» «-««+» «-«(+)
туха
Гемолитичес - “-“ “-“ “-“ “-“
кая желтуха
Условные обозначения (+), (-)- содержание пигмента, практически не определяемое используемыми методами “-“, “+”- отсутствие или наличие пигмента в биологической жидкости - увеличенное содержание, и - резко и очень резко увеличенное содержание билирубина.
___________________________________________________________