ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Алгоритмы диагностики и лечения

Артериальной гипертензии у беременных

ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

(Директор академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское научное общество кардиологов (Президентакадемик РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (Президент профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор проекта: профессор, д.м.н. Ткачева О.Н.¹

Рабочая группа: проф., д.м.н. Ткачева О.Н.¹, проф., д.м.н. Макаров О.В.², проф., д.м.н. Шифман Е.М.¹, проф., д.м.н. Мишина И.Е.³, д.м.н. Ляшко Е.С.¹, д.м.н. Барабашкина А.В.⁴, доц., к.м.н. Рунихина Н.К.², доц., к.м.н. Волкова Е.В.², м.н.с. Чухарева Н.А.¹

¹ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

²ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

³ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

⁴Владимирская областная клиническая больница

Определение и критерии диагностики артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия -это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Критерии диагностики артериальной гипертензии (АГ) - систолическое АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ · Гипертоническая болезнь · Вторичная (симптоматическая) АГ

2. Гестационная АГ

3.Преэклампсия/эклампсия

4.Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Хроническая АГ

Хроническая АГ –это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития.

АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ)

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичные (симптоматические) АГ.

Гипертоническая болезнь -хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.

Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

Классификация степени повышения АД (мм рт.ст.) вне беременности и на этапе ее планирования
Категории АД	САД мм рт.ст.		ДАД мм рт.ст.
Оптимальное АД	< 120	и	< 80
Нормальное АД	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное	130 - 139	и/или	85 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения АГ следует судить по наличию или отсутствию сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), определяющих на ряду с уровнем АД общий сердечо-сосудистый риск.

Стадии гипертонической болезни
ГБ I стадии	отсутствие ПОМ
ГБ II стадии	поражение одного или нескольких органов-мишеней
ГБ III стадии	наличие АКС

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Факторы риска	Поражение органов-мишеней
курение ДЛП: 0X>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) нарушенная толерантность к глюкозе семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 88 см при отсутствии МС)*	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м²
Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м² (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях · глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	ЦВБ ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром	Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваскуляризация ХСН
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) протеинурия >300 мг/сут
Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных
Категории АД	САД мм рт.ст.		ДАД мм рт.ст.
Нормальное АД	< 140	и	< 90
Умеренная АГ	140 - 159	и/или	90 - 109
Тяжелая АГ	≥ 160	и/или	≥ 110
Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, преэклампсии).
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения.
Уровень систолического АД ≥ 160 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 110 мм рт.ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта

Гестационная АГ

Гестационная АГ -этоповышение АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности.

При нормализации АД через 12 недель после родов гестационная АГ определяется как транзиторная АГ.

При сохранении повышенного АД к концу 12 недель после родов диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ)

Преэклампсия

Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ; болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой внутриутробного развития плода).

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.

Факторы, повышающие риск развития преэклампсии

· социально-демографические: крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе)

· генетическая предрасположенность к развитию ПЭ

· особенности течения беременности: многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в предыдущих беременностях

· заболевания матери: ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.

Относительные риски развития преэклампсии при наличии у беременной различных отягощающих факторов
Фактор риска	Относительный риск
Хронические заболевания почек
Хроническая АГ
АГ при беременности у родственниц первой степени родства
Беременность двойней
Частые повторные беременности
Возраст матери старше 40 лет
Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м²)	2,7
Сахарный диабет

Классификация преэклампсии

· Умеренно выраженная ПЭ · Тяжелая ПЭ

Целесообразность выделение этих двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения: 1.При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности 2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о немедленном родоразрешении.

Критерии тяжести ПЭ
Показатель	Умеренно выраженная	Тяжелая
АГ	≥ 140/90 мм рт.ст.	> 160/110 мм рт.ст.
Протеинурия	>0,3 но < 5 г/сут	> 5г/сут
Креатинин	норма	> 90 мкмоль/л
Олигурия	отсутствует	<500 мл/сут
Нарушение функции печени	отсутствует	повышение АлАТ, АсАТ
Тромбоциты	норма	<100х10³/л
Гемолиз	отсутствует	+
Неврологические симптомы	отсутствуют	+
Задержка роста плода	- / +	+

Осложнения преэклампсии

эклампсия

отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки

острый жировой гепатоз

HELLP-синдром

острая почечная недостаточность

отек легких

инсульт

отслойка плаценты

антенатальная смерть плода

Эклампсия

Эклампсию диагностируется в случаях возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появлениеневрологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ

ПЭ на фоне хронической АГдиагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Формулировка диагноза Примеры диагнозов:

1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).

2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ. АГ тяжелая (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).

4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ (гипертонической болезни I стадии), умеренно выраженная (у пациентки с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни Iст. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелая. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода).

Диагностические критерии АГ в зависимости от метода определения АД (мм рт.ст.) (ЕОАГ/ЕОК 2007, ВНОК 2008)
Метод определения АД	САД	ДАД
Клиническое АД
СМАД, 24 часа	125-130
СМАД, день	130-135
СМАД, ночь
АД дома	130-135

Цель обследования беременной с АГ

· уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ

· определения тяжести АГ

· выявления ФР, ПОМ, АКС

· оценка состояние плаценты и плода

Мониторинг лабораторных показателей, у беременных с АГ, развившейся после 20 недели беременности
Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз
Лейкоцитарная формула	Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 10³/л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение
Креатинин сыворотки	Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота	Повышение
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
ЛДГ	Повышение
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Цели лечения беременных с АГ

· предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, · сохранить беременность, · обеспечить нормальное развитие плода, · обеспечить успешные роды.

Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.

Цель антигипертензивной терапии при хронической АГ

поддержание уровня АД, при котором риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений мозгового кровообращения становится минимальным.

У беременных с тяжелой хронической АГ в I триместре без антигипертензивной терапии в 50 % случаев наблюдается потеря плода, значительно увеличивается материнская летальность.
Антигипертензивная терапия способна снизить в 10 раз риск гибели плода, пролонгировать беременность и таким образом увеличивать зрелость плода.
Однако, в настоящее время не существует доказательств, подтверждающих преимущества в обеспечении определенного уровня АД либо в использовании того или иного антигипертензивного препарата, способствующих достоверно снизить риск развития ПЭ у беременных с хронической АГ

Тактика лечения хронической АГ
Хроническая АГ с ПОМ. Длительная антигипертензивная терапия до беременности с применением препаратов в полной дозе либо комбинированная терапия	Терапия во время беременности должна быть продолжена теми же антигипертензивными препаратами (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов АТII рецепторов)
Хроническая АГ без ПОМ при физиологическом снижении уровня АД до нормальных величин в I триместре	Антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт.ст. и выше лечение необходимо возобновить
Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля, включая и самоконтроль, уровня АД, состояния плода.

Тактика лечения гестационной АГ

· Госпитализация пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Немедленное начало антигипертензивной терапии. · При стабильном АД на фоне лечения возможна антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях. · Цель антигипертензивной терапии – профилактика прогрессирования АГ и развития сердечно-сосудистых осложнений.

Нет данных по оптимальному уровню АД, при котором достоверно снижается риск развитие ПЭ

Тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода

При развитии ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 2 недель.

При выявлении признаков ухудшения со стороны матери или плода показано немедленное родоразрешение.

Возможности антигипертензивной терапии при преэклампсии

В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса.

Отсутствуют данные о том, что применение антигипертензивной терапии обеспечивает обратное развитие ПЭ.

ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата.

Особенности ведения беременной в зависимости от тяжести преэклампсии

· при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности

· при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери

Тактика лечения преэклампсии на фоне хронической АГ

Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.

У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходного повышенного АД.

В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух, трех препаратов.

Цель антигипертензивной терапии в зависимости от тяжести АГ

· АГ у беременной во всех случаях способствует развитию различных осложнений у матери и плода

· Наибольшую опасность представляют ПЭ (независимо от уровня АД) и тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.).

· При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических испытаниях не была доказана польза проводимой антигипертензивной терапии. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Однако лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ

· При тяжелой АГ (уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше) основной целью проводимой антигипертензивной терапии является предотвращение церебро-васкулярных осложнений у матери

Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных
Форма АГ	Критерий начала антигипертензивной терапии
Хроническая АГ без ПОМ, АКС	≥150/95 мм рт.ст.
Хроническая АГ с ПОМ, АКС	≥140/90 мм рт.ст.
Гестационная АГ	≥140/90 мм рт.ст.
ПЭ	≥140/90 мм рт.ст.

Тактика лечения тяжелой АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

· антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно в связи c высокой опасностью развития осложнений · показана госпитализация пациентки · мониторинг уровня АД, состояния плода, показателей периферической крови · выявление диагностических признаков возможной ПЭ

Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных (с учетом одновременно безопасности матери и потребности плода)

Систолическое АД 130-150 мм рт.ст. Диастолическое АД 80-95 мм рт.ст.

Показания к госпитализации

· Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

· Впервые выявленная в период беременности АГ

· Клинические признаки ПЭ

· Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, правом подреберье, тошнота

· Протеинурия

· Клинические признаки развития HELLP-cиндрома, повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии

· АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: ü Предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет) ü Угроза преждевременных родов (ранее 34 недель) ü Неадекватное амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

· Патология плода: ü Подозрение/признаки гипоксии плода ü Признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии ü Синдром задержки роста плода

ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Поиск по сайту