1. ФИО: Родионова Оксана Викторовна
2. Пол: жен
3. Возраст: 27 лет(13.10.1991)
4. Место жительства: Ростовская обл. Белокалитвинский р-н. М. Горького ул. Д 46. Кв. 43
5. Место работы: МБУЗ БР ЦРБ, сестра хозяйка
6. Доставлена по плановым показаниям
7. Диагноз направившего учреждения: Хронический холецистит в стадии обострения
8. Диагноз при поступлении: Хронический холецистит в стадии обострения
9. Окончательный клинический диагноз:
а) Основной: Хронический холецестит
б) Осложнения: Нет
в) Сопутствующий: Атопический дерматит, разноцветный лишая, сухая пиодермия, полиноз
10. Исход заболевания: выписан с улучшением
11. Трудоспособность: в норме
I. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Основные: Периодические колющие и тупые боли в области правого подреберья, появились отрыжка горьким, тошнота, вздутие живота
Второстепенные: Слабость, кожные высыпания
II. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с Сентября 2018, когда после приема жирной и жаренной пищи появились отрыжка горьким, тошнота, вздутие живота, принимала но-шпу с кратковременной положительной динамикой. Состояние больной продолжало ухудшаться присоединились периодические тупые ноющие и колющие боли в области правого подреберья. И в связи с чем, обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз хронический холецистит в стадии обострения и была направлена на стац. лечение в гастроэнтерологическое отделение ГБУ РО РОКБ.
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (АNAMNESIS VITAE)
1. Со слов пациента, болела только простудными заболеваниями. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты отрицает.
2. Не курит
3. Аллергологический анамнез не отягощен
4. Эпидемиологический анамнез не отягощен: за последние 6 месяцев за пределы места жительства не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. За последний месяц инфекционными заболеваниями не болел.
5. Перенесенные операции отрицает. Гемотрансфузий не было
6. Страховой анамнез: работает в МБУЗ БР ЦРБ, сестра хозяйка
IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
1. Общее состояние: Относительно удовлетворительное
2. Положение: активное
3. Сознание: ясное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: нормостеническое
6. Кожа: цвет нормальный, на коже плеч и передней поверхности грудной клетки эритематозные высыпания, шелушения, полигональные пятна
7. Видимые слизистые оболочки: нормального цвета, высыпаний, кровоизлияний нет
8. Волосы: в норме
9. Ногти: чечевицеобразного вида
10. Подкожная клетчатка: развита в области живота
11. Отеки: Отсутствуют
12. Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не изменена
13. Мышцы: хорошего развития, тонус нормальный, судорог нет, болезненности нет
14. Позвоночник: в норме
15. Кости: без деформаций, без искривлений, безболезненные при ощупывании
16. Суставы: деформаций нет, безболезненные, подвижность активная, температура и цвет кожи над суставами в норме, хруста и флюктуации нет
Осмотр головы и лица:
1. Положение головы: обычное
2. Движение головы: свободные
3. Глаза: в норме
4. Нос: нормальной формы
5. Рот: запах изо рта нормальный, слизистая оболочка ротовой полости в норме, без кровоизлияний и изъязвлений.
6. Десны: не изменены.
7. Зубы: состояние удовлетворительное, присутствуют коронки
8. Язык: влажный, обложенный белым налетом
9. Зев: миндалины не увеличены
Осмотр шеи:
1. Форма шеи: короткая, узкая
2. Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна
3. Гортань: безболезненна при пальпации.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
Видимых пульсаций и выпячиваний в области сердца нет. Пульсация сонной артерии синхронная с верхушечным толчком.
Верхушечный толчок усиленный, поределяется в V межреберье, на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс: одинаковый на обеих руках, ритмичный, стенка артерии мягкая, эластичная.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, площадью в 2,5 см.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца: расширены
• Правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины
• Левая - V межреберье по левой среднеключичной линии
• Верхняя - на уровне III ребра
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 8см.
Конфигурация сердца – аортальная
Размер поперечника сердца – 12 см
Границы абсолютной тупости сердца: расширены
• Правая - на 1см левее от левого края грудины;
• Левая - 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца;
• Верхняя - на уровне IV ребра
Аускультация сердца и сосудов:
Аускультация сердца в 1-й точке: отмечается ослабление первого тона над верхушкой.
Расщепления и раздвоения первого тона не обнаружено. Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.
Аускультация сердца во 2-й точке: усиление второго тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.
Аускультация сердца во 3-й точке: соотношение тонов правильное. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления и раздвоения тонов не обнаружено. Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.
Аускультация сердца в 4-й точке: Соотношение тонов правильное. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления и раздвоения тонов не обнаружено. Выслушивается систолический шум. Дополнительные тоны не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке: Громкость 1 и 2 тонов одинаковая. Ослабления, усиления, раздвоения, расщепления тонов не наблюдается. Выслушивается систолический шум.
Шум трения перикарда не выслушивается.
Деятельность сердца: ритмичная
ЧСС: 67 уд. в минуту
Артериальное давление: 160/90 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:
1. Форма: нормостеническая
2. Асимметрия грудной клетки не выявлена
3. Над- и подключичные ямки умеренно выражены
4. Межреберные промежутки - средней ширины, 1 см.
5. Положение лопаток: плотно прилегают
6. Надчревный угол: почти прямой
7. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания - одинаковое, нет отставания одной из половин
8. Тип дыхания: смешанный
9. Число дыхания в минуту: 17
10. Глубина дыхательных движений: средняя
11. Одышка: не наблюдается
12. Ритм дыхания: правильный
Пальпация грудной клетки:
1. Грудная клетка эластичная
2. Вялости мышц грудной клетки не обнаружено
3. Болезненность при пальпации мышц, ребер, грудины, межреберных нервов
4. Проведение голосового дрожания: проводится равномерно, одинаково на симметричных участках с обеих сторон
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная (на симметричных участках): перкуторный звук над легкими - ясный легочный.
Топографическая:
• высота стояния верхушек легких спереди – З см. над ключицами
• сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
• ширина полей Кренига – 6 см
Нижние границы для правого легкого:
• Окологрудинная линия - V ребро
• Среднеключичная линия - VI ребро
• Передняя подмышечная линия - VII ребро
• Средняя подмышечная линия - VIII ребро
• Задняя подмышечная линия - IX ребро
• Лопаточная линия - X ребро
• Околопозвоночная линия - остистый отросток XI грудного позвонка
Нижние границы для левого легкого:
• Передняя подмышечная линия - VII ребро
• Средняя подмышечная линия - VIII ребро
• Задняя подмышечная линия - IX ребро
• Лопаточная линия - X ребро
• Околопозвоночная линия - остистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края правого легкого по:
среднеключичной линии: на вдохе – З см, на выдохе - 3 см, суммарная – 6 см
лопаточной линии: на вдохе – 4 см, на выдохе – 4 см, суммарная – 8 см
средней подмышечной линии: на вдохе – З см, на выдохе - 3 см, суммарная – 6 см
Активная подвижность нижнего края левого легкого по:
лопаточной линии: на вдохе – 4 см, на выдохе – 4 см, суммарная – 8 см
средней подмышечной линии: на вдохе – З см, на выдохе - 3 см, суммарная – 6 см
Аускультация легких:
1. Характер дыхательного шума: везикулярное дыхание над легочной тканью и физиологическое бронхиальное над гортанью, трахеей.
2. Отсутствие дыхательных шумов.
3. Шум трения плевры не выслушивается.
4. Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон в симметричных участках.
Система органов пищеварения
Исследование ротовой полости:
Язык влажный, обложен белым налетом.
Зубы, десны в нормальном состоянии, присутстствуют коронки
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, нёба, зева нормальная
Запах изо рта нормальный
Исследование живота:
Форма живота - нормальная, живот симметричный, отмечается вздутие.
Расширение вен на передней брюшной стенке не наблюдается.
Грыжевых выпячиваний нет.
Метеоризм отсутствует.
Запавший живот - не наблюдаются.
Перистальтика в норме, нет выпячивание желудка и петель кишечника.
Пальпация живота:
Поверхностная, ориентировочная:
Степень напряжения: живот мягкий, болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области
Не выявлены грыжи, нет расширения бедренных и паховых колец.
Поверхностно расположенные опухоли не определяются.
Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Гленар-Образцову-Гаусману:
1. Сигмовидной кишки: прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотного цилиндра размером с большой палец, безболезненна, не урчит, не перистальтирует, смещается в пределах Зсм
2. Нисходящей кишки: гладкий безболезненный малоподвижный цилиндр, 2см, безболезненный цилиндр диаметром Зсм, смещается в пределах Зсм
3. Восходящей кишки: гладкий безболезненный подвижный цилиндр диаметром Зсм
4. Терминального отрезка подвздошной кишки: мягкий и безболезненный цилиндр толщиной с мизинец, аппендикс не пальпируется.
5. Поперечной ободочной кишки: безболезненный валик, ровный, не урчит, диаметр 3 см
6. Большая кривизна: по обе стороны от средней линии тела на 2-Зсм выше пупка. Привратник не прощупывается.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Пальпация желчного пузыря: не прощупывается.
Пальпация селезенки в положении больного на правом боку: не пальпируется.
Пальпация печени:
Характер края печени – на 1 см ниже реберной дуги, край острый, безболезненный, консистенция мягкая. Поверхность печени гладкая.
Пальпация желчного пузыря -увеличен.
Пальпация селезенки в положении больного на спине и на правом боку - не пальпируется.
Перкуссия живота:
Нет свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический звук.
Определение границ печени по Образцову:
верхняя граница абсолютной тупости по:
· правой окологрудинной линии - верхний край VI ребра,
· правой среднеключичной линии - VI ребро,
· передней подмышечной линии - VII ребро;
нижняя границы абсолютной тупости по:
• левой окологрудинной линии - нижний край левой реберной дуги,
• передней срединной линии - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка,
• правой окологрудинной линии – 2 см ниже края правой реберной дуги,
• среднеключичной линии - нижний край правой реберной дуги,
• передней подмышечной линии - нижний край X ребра.
Определение границ печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости по:
· правой среднеключичной линии - VI ребро
· передней срединной линии – VI ребро
нижняя граница абсолютной тупости по:
· правой окологрудинной линии – 2 см ниже края правой реберной дуги
· передней срединной линии - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка
косой размер печени по левой реберной дуге:
· расстояние между нижней границей по левой реберной дуге и верхней границей по передней срединной линии – 7 см
Селезенка не пальпируется
Нет шумов трения над печенью и селезенкой.
Аускультация кишечной перистальтики: периодические шумы перистальтики.
Мочеполовая система:
Отеки и припухание поясничной области не обнаружены.
Наружные половые органы в норме
Напряжения поясничных мышц нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: не пальпируются
Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется
Диуретических расстройств не отмечает.
Психоневрологический статус:
Тактильная, термическая, болевая чувствительность в норме.
Глубокая чувствительность в норме, пальце-носовая проба пациентом выполняется успешно.
Сухожильные рефлексы в норме.
Равновесие в позе Ромберга не нарушено.
Сознание ясное.
Судороги, параличи не наблюдаются.
Эндокринная система:
Части тела пропорциональны.
Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
V. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб: Периодические тупые и колющие боли в области правого подреберья, отрыжка горьким, тошнота, вздутие живота
Данных анамнеза: Длительно страдает отрыжкой горечью, тошнотой, вздутием живота после приема жаренной или жирной пищи, кратковременно купирующиеся приемом но-шпой. 2 Недели назад заболевание обострилось присоединились периодические колющие и тупые боли в области правого подреберья, в связи с чем госпитализирована.
Объективных данных: болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области, увеличение желчного пузыря
Можно поставить предварительный диагноз: хронический холецистит в стадии обострения
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб: Периодические тупые и колющие боли в области правого подреберья, отрыжка горьким, тошнота, вздутие живота
Данных анамнеза: Длительно страдает отрыжкой горечью, тошнотой, вздутием живота после приема жаренной или жирной пищи, кратковременно купирующиеся приемом но-шпой. 2 Недели назад заболевание обострилось присоединились периодические колющие и тупые боли в области правого подреберья, в связи с чем госпитализирована.
Объективных данных: болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области, увеличение желчного пузыря
На основании результатов лабораторных и инструментальных данных:
Можно поставить диагноз:
а) Основной: Хронический холецистит в стадии обострения
б) Осложнения: нет
в) Сопутствующий: Слабость, кожные высыпания
VII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Родионова О.В. поступила в отделение 05.12.2018
Диагноз поставлен на основании:
На основании жалоб: Периодические тупые и колющие боли в области правого подреберья, отрыжка горьким, тошнота, вздутие живота
Данных анамнеза: Длительно страдает отрыжкой горечью, тошнотой, вздутием живота после приема жаренной или жирной пищи, кратковременно купирующиеся приемом но-шпой. 2 Недели назад заболевание обострилось присоединились периодические колющие и тупые боли в области правого подреберья, в связи с чем госпитализирована.
Объективных данных: болезненность в эпигастрии, левой подвздошной области, увеличение желчного пузыря
На основании результатов лабораторных и инструментальных данных:
Пациенту было проведено лечение: