84. Причины, механизмы развития ишемической болезни сердца, понятие базовой терапии ишемической болезни сердца. Механизмы развития ИБС Ишемическая болезнь сердца – это хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем большинстве случаев вследствие атеросклероза коронарных артерий (97 – 98%). ИБС – это состояние несоответствия между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки к миокарду.Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:1. Причины внутри сосуда: атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий; тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; спазм венечных артерий.2. Причины вне сосуда: тахикардия; гипертрофия миокарда; артериальная гипертензия.Основными механизмами ИБС являются: 1) коронарный атеросклероз; 2) коронароспазм; 3) нарушения микроциркуляции; 4) коронаротромбоз. Формирование атеросклеротической бляшки многоэтапное. По мере накопления липидов в стенке сосуда нарушается целостность эндотелия, возникают изъязвления и разрывы фиброзного покрова бляшки, его инфильтрация эритроцитами и фибрином. Это приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и микротромбов. Стеноз коронарной артерии может варьировать от едва заметного пристеночного образования до полной окклюзии сосуда. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации артерии. Атеросклероз извращает реактивность артерии и предрасполагает к патологическим ангиоспастическим реакциям коронарных артерий. При этом степень сужения просвета коронарной артерии зависит как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма. Критическое сужение просвета коронарной артерии с развитием эпизодов ишемии миокарда может возникать вследствие образования нестойких тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в размерах за счет выделения тромбоксана А, в других случаях агрегированные тромбоциты при их адгезии к месту локального повреждения сосуда создают отрицательный заряд, что приводит к запуску механизма образования тромбина и фибрина. Тромбин является очень сильным стимулятором агрегации тромбоцитов и их адгезии, что приводит к образованию тромба. Образовавшийся тромб может быть подвергнут разрушению под влиянием механизма противосвертывающей системы организма, фибринолиза, который активируется плазмином (внутренняя противосвертывающая система). При сохраненной фибринолитической активности спонтанный тромболизис и реперфузия наступают быстро, до развития необратимой ишемии миокарда и некроза. По мере формирования атеросклеротической бляшки на ее поверхности образуются изъязвления, разрывы, происходят кровоизлияния в интиму артерии. Это приводит либо к усилению стенозирования сосуда, либо к закрытию просвета сосуда тромбом и клинически проявляется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, внезапной смертью. Классификация средств лечения ИБС 1. Антиангинальные средства.2. Антитромботические средства.3. Гиполипидемические средства.4. Средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Нитроглицерин (изосорбида тринитрат) • Приступ стенокардии (сублингвально). • Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно). • Острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно). • Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно). • Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин. В-адреноблокаторы (Эгилок, Беталок ЗОК) Показания к применению β -адреноблокаторов при ИБС 1. Лечение стабильной стенокардии, начиная со II функционального класса. 2. Нестабильная стенокардия. 3. Инфаркт миокарда (острый период). 4. Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда). 5. Желудочковые аритмии у больных ИБС. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) - это препараты, блокирующие потенциалзависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. Функцией кальциевых каналов L-типа в сердце является автоматизм клеток синусного узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел, сокращение мышечных волокон кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Селективными блокаторами кальциевых каналов L-типа являются верапамил, дилтиазем, нифедипин и др. Основные компоненты антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов
• Прямое снижение потребления кислорода миокардом вследствие отрицательного ино- и хронотропного эффектов. • Непрямое уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки. • Улучшение доставки кислорода к миокарду вследствие расширения коронарных сосудов.• Наличие антиагрегантного эффекта.• Непрямое антиатерогенное действие. Показания к применению блокаторов кальциевых каналов 1. Стабильная стенокардия, начиная со II функционального класса. 2. Вариантная стенокардия (Принцметала). АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антиагреганты 1. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ):• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). 2. БлокаторыАДФ (Р2Y12)-рецепторов (тиенопиридины): • Тиклопидин (Тиклид). • Клопидогрел (Плавикс). • Прасугрел. Ацетилсалициловая кислота (АЦСК) является неселективным необратимым ингибитором ЦОГ, что приводит к нарушению синтеза циклических эндоперекисей и их метаболитов (тромбоксана и проста - циклина). Тромбоксан (Тх-А2), являющийся одним из самых мощных агрегационных факторов, синтезируется преимущественно в тромбоцитах, длительность жизни которых составляет 7-10 дней. При введении АЦСК происходит необратимая блокада ЦОГ, ресинтез которой невозможен, так как тромбоциты являются безъядерными клетками. В эндотелии сосудов под влиянием ЦОГ происходит преимущественный синтез простациклина (Pgl2), являющегося функциональным антагонистом Тх-А2. АЦСК блокирует этот процесс в эндотелиоцитах, но так как они являются ядерными клетками, в них быстро происходит ресинтез фермента и восстанавливается продукция простациклина. Клопидогрел, являющийся одним из метаболитов тиклопидина, при применении в дозе 75 мг/сут по активности и безопасности зна- чительно превосходит тиклопидин и АЦСК, но имеет более высокую стоимость. Он может использоваться в комбинации с АЦСК при остром коронарном синдроме, включая инфаркт миокарда, и чрескожных вмешательствах на коронарных артериях, когда необходима комбинированная терапия двумя антиагрегантами. Доза клопидогрела в этом случае составляет 75 мг/сут (после нагрузочной в 300 мг/сут), а длительность комбинированной терапии достигает 12 мес. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕСРЕДСТВА
Важнейшим аспектом комплексного медикаментозного лечения больных ИБС является применение гиполипидемических средств. Они назначаются в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета (с ограничением насыщенных жиров) и коррекция образа жизни (снижение веса, прекращение курения, повышение физической активности) не приводят в течение 1,5-2 месяцев к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение препаратов этой группы при ИБС приводит к уменьшению общей и коронарной смертности, основных коронарных событий, потребности в инвазивных вмешательствах на сердце, инсультов. При этом следует ориентироваться на уровни холестерина липопроте- идов низкой плотности (ХС ЛПНП), общего холестерина (ОХС) и холе- стериналипопротеидоввысокой плотности (ХСЛПВП) Ингибиторы АПФ Рамиприл (Тритаце), Периндоприл (Престариум) В основе позитивного клинического эффекта иАПФ при ИБС лежат следующие механизмы:
• Антиангинальное действие, опосредуемое расширением периферических сосудов (снижением пост- и преднагрузки), что сопровождается уменьшением кислородного запроса миокарда, происходит непосредственное расширение коронарных сосудов и улучшение коронарного кровотока. Такая вазодилатация обусловлена снижением вазоконстрикторного эффекта ангиотензина II и повышением синтеза ЭРФ в эндотелии сосудов. • Непрямой профибринолитический эффект, развивающийся за счет блокады секреции ингибитора тканевого активатора плаз- миногена-1 (ИТАП-1). • Антиатерогенное действие, обусловленное нормализацией эндотелиальной функции, антимитогенным, антиоксидантным и непрямым профибринолитический эффектами. • Снижение гипертрофии левого желудочка независимо от снижения АД.