| Стадия 1 (легкая) | Стадия II (среднетяжелая) | Стадия III (тяжелая) | Стадия IV (крайне тяжелая) |
| Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости | |||
| Не показано | 1) регулярный прием М-холинолитиков короткого действия, или 2) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия, или 3) регулярный прием β2-агонистов длительного действия, или 4) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия, или 5) регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия, или 6) ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия, или 7) регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия |
Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, β2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.
Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение. М-холинолитические препараты считаются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид — спирива, сальметерол, формотерол ) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.
Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные М-холинолитики, β2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
1. Антихолинергические препараты (АХП).
Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ.
Антихолинергические препараты короткого действия. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ипратропия бромид практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия. Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия β2-агонистами короткого действия. Ипратропия бромид при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ. Ипратропия бромид улучшает общее качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением β2-агонистов короткого действия. Использование ингаляционного антихолинергического препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние.
Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с β2-агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.
Антихолинергические препараты длительного действия. Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором «Ханди Халер». В одной ингаляционной дозе 0,018 мг препарата, пик действия — через 30—45 мин, продолжительность действия — 24 ч. Единственный его недостаток — относительно высокая стоимость.
Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходилатация (24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни. При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом и сальметеролом.
2. β2-агонисты.
β2-агонисты короткого действия. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Влияние β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол ) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15—30 мин, и продолжается в течение 4—6 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов. Бронхолитическое действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения АД, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ. Однако при ингаляционном введении β2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.
β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол ), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. β2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus influenzae). Пролонгированный β2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день. Ф ормотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ.
Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц. В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5—7 мин). Продолжительность действия пролонгированных β2-агонистов достигает 12 ч без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.
3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.
Комбинация ингаляционных β2-агониста (быстродействующего или длительнодействую-щего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг). Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата. При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с β2-агонистами не развивается тахифилаксия.
В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с β2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом ). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными β2-агонистами.
4. Теофиллины длительного действия.
Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов, которые могут оказаться полезными у ряда больных: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц.
Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и β2-агонистов. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни.
В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т. е. назначаются после АХП и β2-агонистов или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.
Согласно результатам последних контролируемых клинических исследований, комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ. Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных побочных реакций.
Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.
Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов). Зависимость доза—реакция, оцениваемая по динамике ОФВ, для всех классов бронходилататоров незначительна. Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии. При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций. При применении β2-агонистов могут развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим. Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроля частоты сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.
В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на его прогноз.
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию. У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров.
В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии требуются мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.
Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ.
Способы доставки бронхолитических препаратов.
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол ), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин ) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол ). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки. В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят в первую очередь из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями преимущественно рекомендуют применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки являются также их доступность и стоимость.
М-холинолитики короткого действия и β2-агонисты короткого действия используются в основном в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт применяют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров, позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути.
При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).
Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ.
Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии — у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).
Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года.
Для установления целесообразности систематического применения ИГКС рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4—0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону ) в течение 2 нед. Продолжительный прием системных ГКС (более 2 нед) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений. Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИГКС для больных ХОБЛ неприемлема.
Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей. К сожалению, даже ингаляционное длительное применение ГКС не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ у пациентов с ХОБЛ.
Комбинация ИГКС и β2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов. Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию.
Комбинация β2-агонистов длительного действия и ИГКС обусловливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.
Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат (серетид) потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ. Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата. Целесообразно применение фиксированной комбинации формотерола и будесонида (симбикорт) у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств.
Прочие лекарственные средства.
Вакцины. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре—первой половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и летальность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом).
Антибактериальные препараты. Согласно современной точке зрения, антибиотики для профилактики обострений ХОБЛ не назначаются!
Исключение — обострение ХОБЛ с появлением гнойной мокроты (появление или усиление «гнойности») наряду с увеличением ее количества, а также признаками дыхательной недостаточности. Нужно иметь в виду, что степень эрадикации этиологически значимых микроорганизмов определяет продолжительность ремиссии и сроки наступления последующего рецидива.
При выборе оптимального для данного больного антибиотика следует ориентироваться на спектр основных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность региональной резистентности, безопасность антибиотика, удобство его применения, стоимостные показатели.
Препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями ХОБЛ являются амоксициллин/клавулановая кислота или его незащищенная форма — амоксициллин.
Эрадикация возбудителей инфекций респираторного тракта позволяет разорвать порочный круг течения заболевания.
У большинства больных ХОБЛ эффективны макролиды, несмотря на регистрируемую к ним резистентность S. pneumoniae и низкую природную чувствительность Н. influenzae. Данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалительной активностью макролидов. Среди макролидов используются главным образом азитромицин и кларитромицин.
Альтернативой защищенным пенициллинам могут быть респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae. Респираторные фторхинолоны способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом, имеют почти полную биодоступность при приеме внутрь.
С целью обеспечения высокой комплаентности больных назначенный антибиотик должен приниматься внутрь 1—2 раза в день и в течение не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует современным требованиям антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ.
Мyколитические средства. Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время на основе существующих доказательств широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.
При ХОБЛ наиболее эффективны амброксол ( лазолван ), ацетилцистеин.
Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков протеолитических ферментов.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием NAC (флуимуцила) в течение 3—6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.
Другие фармакологические средства. Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии. В таких случаях лечение может включать иАПФ, БКК, диуретики, возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторов противопоказано.
Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.
1. Кислородотерапия.
2. Хирургическое лечение (в разделе «Лечение эмфиземы»).
3. Реабилитация.
Кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительная кислородотерапия (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день — единственный метод терапии, способный снизить летальность больных ХОБЛ.
К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:
· обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии;
· уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам;
· снижение уровня гематокрита;
· улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;
- улучшение нейропсихологического статуса пациентов;
· снижение частоты госпитализаций больных.
Показания для длительной кислородотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению 02 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 ч/сут) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН.
Целью длительной оксигенотерапии является повышение Ра02 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или Sa02 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание Ра02 в пределах 60—65 мм рт. ст.
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3—4 нед после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).
Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
Отказ от курения. Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1.
Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании рС02 и снижении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.
Показания для госпитализации: неэффективность лечения в амбулаторных условиях; нарастание симптомов обструкции, невозможность передвижения по комнате (для ранее мобильного человека); нарастание одышки во время еды и во сне; прогрессирующая гипоксемия; возникновение и/или нарастание гиперкапнии; наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний; возникновение и прогрессирование симптомов «легочного сердца» и его декомпенсация; психические нарушения.
Лечение в условиях стационара:
1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.
2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения.
Распыление β2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4—6 ч. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена, рекомендуется использовать комбинации препаратов. При терапии через небулайзер она может производиться в течение 24—48 ч. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается в/в введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/кг/ч.
3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.
4. Показания к назначению и схемы назначения глюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется в/в введение ГКС.
5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.
6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.
7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН.
Немедикаментозные методы лечения используются прежде всего для того, чтобы облегчить выделение мокроты, особенно если больной лечится отхаркивающими средствами, обильным щелочным питьем.
Позиционный дренаж — откашливание мокроты с помощью глубокого форсированного выдоха в позе, оптимальной для отхождения мокроты.
Откашливание улучшается при применении вибрационного массажа.
Прогноз.
В исходе ХОБЛ — развитие хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст, тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1), тяжесть гипоксемии, наличие гипер-капнии.
Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема легких — патологическое увеличение воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол вследствие их расширения и (или) разрушения стенок альвеол. По рекомендации Европейского респираторного общества эмфизема легких рассматривается с патологоанатомических позиций как деструктивный процесс эластического остова легочной ткани. Однако следует подчеркнуть, что подобный подход в определении эмфиземы не подменяет этиологических, клинических и рентгенологических особенностей этой легочной патологии.
Многие авторы называют увеличение этих воздушных пространств легких, не сопровождающееся их разрушением, например, при астматическом статусе или в зоне вокруг ателектаза, не эмфиземой, а вздутием легкого. Такое разделение спорно как чисто терминологически, так и потому, чточастое возникновение или длительное существование таких состояний приводит к деструктивным изменениям в альвеолах.
Эпидемиология. В общей популяции больные с симптомами эмфиземы встречаются более чем в 4%, а по данным аутопсий она регистрируется у умерших мужчин в 60% и женщин в 30% случаев. Частота деструктивной эмфиземы легких, не связанной с хроническим бронхитом, составляет около 10% от всех ее случаев. Данная форма легочной патологии учащается с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих клинических проблем.
Этиология.
Генетическая природа эмфиземы после описания Eriksson в 1965 г. дефицита α1-антитрипсина стала предметом интенсивных исследований. α1-антитрипсин выступает в качестве основного механизма антипротеолитической системы. Место синтеза — печень. При его недостатке происходит протеолиз собственных соединительнотканых структур и развивается первичная эмфизема легких.
В молодом возрасте чаще развивается генетически обусловленная (эссенциальная) эмфизема; эта форма часто сочетается с циррозом печени. В основе возникновения патологического процесса — низкая ингибирующая активность в легочных структурах нейтрофильной эластазы, что и приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани, и в первую очередь эластических волокон.
Вторичная диффузная острая эмфизема развивается при бронхоспастическом синдроме, хроническая — при хронических бронхообструктивных заболеваниях.
Патогенез.
Эмфизема определяется как анормальное увеличение или всех составляющих частей ацинуса, или же определенной его анатомической части. Анормальное увеличение ацинуса наступает вследствие деструкции респираторной ткани. Гипервоздушность дыхательных путей может появляться у человека при энергичном разговоре, интенсивной физической нагрузке, холодовом воздействии на дыхательные пути, однако увеличение воздушного пространства не рассматривается как эмфизема. Обратимый характер гипервоздушность носит и при приступе бронхиальной астмы, но она регрессирует вместе с исчезновением признаков обострения астмы. Клиницисты, описывая клиническую картину гипервоздушных легких, иногда пользуются термином «викарная эмфизема».
Для эмфиземы характерны деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани и необратимость этих анатомических изменений. Курение является, пожалуй, одним из наиболее агрессивных факторов в развитии хронического обструктивного заболевания легких. Табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательных путей. Другой повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают песочный цвет, что позволяет цитологам из большого многообразия патологических процессов у человека выделить макрофаги курящего человека. Элиминация смолы из макрофагов затруднена, так как она не переваривается и только персистирует от старого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитирующей клетке.
Определено, что через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера.
Морфологические особенности эмфиземы.
Дистальная ацинарная эмфизема характеризуется вовлечением в патологический процесс преимущественно альвеолярных ходов. Последняя анатомическая разновидность эмфиземы обозначается как иррегулярная (неправильная), и для нее характерно многообразие в увеличении ацинусов и их деструкции. Она часто сочетается с выраженным рубцовым процессом в легочной ткани, с чем и связывают иррегуляторный характер эмфиземы. Подобного рода патологический процесс наблюдается при гранулематозных легочных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, гистоплазмоз и эозинофильная гранулема).
Следует выделить особую форму эмфиземы, которая известна как буллезная форма. Под буллой понимается эмфизематозный участок легкого, превышающий в диаметре 1 см. Reid выделяет три типа булл. Первый тип булл возникает вне зависимости от распространенности эмфиземы. Она располагается субплеврально в верхних долях легких, имеет фиброзно измененную ткань входа в буллу. Второй и третий типы булл встречаются при распространенной эмфиземе и отличаются друг от друга тем, что второй тип характеризуется субплевральной локализацией, в то время как для третьего типа характерна произвольная локализация.
Пульмоногенная интерстициальная эмфизема (подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и др.). Эта форма эмфиземы может встречаться у больных БА и осложнять течение астматического состояния при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопии, баротравме, постановке подключичного катетера.
Клиническая картина
эмфиземы не имеет ярких патогномоничных признаков, и это одна из причин, почему существует понятие ХОБЛ, объединяющее такие близкие заболевания, как обструктивный бронхит, бронхиальная астма и эмфизема.
Одышка у больных с эмфиземой развивается исподволь и, как правило, начинает беспокоить человека на шестой-седьмой декаде жизни. Эмфизематозный характер одышки относится к определенному типу, и в период обострения болезни при пр