Гломерулонефрит. Современная классификация. Этиология, патогенез. Иммуноморфологическая характеристика различных форм гломерулонефрита. Острый и хронический гломерулонефрит.
Патологическая анатомия. Осложнения, исходы.
План
- Нефротический синдром. Острая почечная недостаточность.
- Пилонифрит. Х.П.Н.
Болезни почек чрезвычайно разнообразны, что обусловлено их структурно –функциональными особенностями. В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования почек и в частности, их пункционной биопсии стало возможным более подробно представить роль органа в поддержании гомеостаза.
Основными функциями почек являются выделительная (фильтрация, реабсорбция, концентрация), регуляция водно-солевого обмена и эндокринная (выработка ренина, простагландинов, эритропоэтина).
Структурами почки, за которыми закреплены указанные функции, являются клубочки и канальцы (выделительная функция и регуляция водно- солевого обмена), ЮГА, мезангиальные клетки клубочков, интерстициальные клетки (липофибробласты) и нефроциты (эндокринная функция). Таким образом, почка является одним из ведущих органов поддержания гомеостаза.
Этиология. Существует множество экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих различные структуры почек, что определяет большой полиморфизм клинических и морфологических проявлений заболеваний почек. Этиологические факторы можно сгруппировать в следующие границы:
1. Инфекции. Возможны следующие варианты:
- первичное поражение (поражение гломерул, например, нефритогенным стрептококком группы А с развитием первичного гломерулонефрита; повреждение интерстициальной ткани кишечной палочкой, протеем с возникновением пиелонефрита; вирусное поражение стромы с развитием интерсти-циального нефрита);
-вторичное поражение при различных инфекционных заболеваниях (возникают повреждения различных структур почек).
2. Иммунопатологические факторы. Речь идет о присутствии в крови токсичных циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител или иммуиокомпетентных клеток, что ведет к развитию гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.
3. Интоксикации:
- экзогенные-соли ртути, висмут, свинец, лекарственные препараты и.т.д.;
- эндогенные- холемия, свободный гемоглобин или миогинтоксикации ведут к развитию некронефроза.
4. Дисцикуляторные нарушения:
- острые –шок, коллапс, с ними связано развитие некронефроза;- хронические, ведущие к нефросклерозу.
5. Метаболические нарушения. Примером их могут быть диабетический гломерулосклероз, подагрическая почка, печеночный гломерулосклероз, миеломная почка, камни почек и др.
6. Наследственные факторы. Они представлены канальцевыми энзимопатиями, синдромом Альпорта, амилоидо- пилоенефрит может быть первичным или вторичным (при других заболеваниях). По течению пиелонефрит делится на острый и хронический.
Морфологически выделяют следующие формы острого пиелонефрита: серозный, гнойный и смешанный. Хронический пиелонефрит представлен минимальными изменениями, интерстициальной и стромально- сосудистой формами. В исходе заболевания происходит сморщивание почек и формируется «щитовидно- сморщенная почка». Клинически у такихбольных развивается хроническая почечная недостаточность.
Аномалии развития почек имеют врожденный характер и представлен большим количеством заболеваний, развивающихся преимущественно у детей. У взрослых наблюдаются только те формы поражения почек, с которыми больные живут достаточно длительный период жизни. Типичным примером такого заболевания является поликистоз почек взрослых. Иногда встречаются аплазии одной из почек или подковообразная почка. Этим разделом занимается главным образом урологическая клиника взрослых или детей.
Опухоли почек очень разнообразны.
Первичные опухоли почек представлены наиболее часто почечно-клеточным раком, аденомами почки. Значительно реже наблюдаются переходно-клеточная папиллома и рак почечных лоханок, ангиомиолипома. В детском возрасте встречается нефробластома (опухоль Вильмса), единичные наблюдения которой описаны у взрослых.
Вторичные опухоли представлены метастазами новообразований различной локализации: прямое распространение забрюшинных опухолей, гемобластозы.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
Гломерулонефрит- заболевание инфекционно – аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и вне почечными симптомами. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигурия. К внепочечным артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца диспротеинемия, отеки, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь разное сочетание, поэтому клинически выделяют следующие формы гломерулонефрита: гематурическую, латентную, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешанную.
Классификация. Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии: 1) нозологический – первичный и вторичный; 2) этиологический – установленной (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии; 3) патогенетический – иммунологически необусловленный; 4) характер течения (острый, подострый, хронический); 5) морфологический- топография, характер и распространенность патологического процесса.
Этиология. Развитие первичного гломерулонефрита наиболее часто связвно с инфекцией. Прежде всего речь идет о бактериальной инфекции (бактериальный гломерулонефрит), однако в некоторых наблюдениях связь с инфекцией отсутствует, в этих случаях об абактериальном гломерулонефрите.
Возбудителем первичного гломерулонефрита чаще всего являются нефритогенные штаммы – В-гемолитического стрептококка, однако возбудителями гломерулонефрита могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов, бледная трепонема, малярийный плазмодий. Бактериальный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. К таким заболеваниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, рожа, пневмонии, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.
Среди небактериальных причин первичного гломерулонефрита может быть алкоголь (алкогольный гломерулонефрит), некоторые лекарственные препараты (лекарственный гломерулонефрит).
Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунопатологически обусловленный гломерулонефрит.
Иммунологически обусловленный механизм первичного гломерулонефрита может быть связан с образованием токсичных иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит), антител (антительный гломерулонефрит). Наблюдения иммунологически необусловленного гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организмеявляется охлаждение (холодовая травма). О роли этого провоцирующего фактора свидетельствует учащение количества наблюдений в осенне –зимний период года.
Механизм развития иммуно комплексного, или антительного, гломерулонефрита. Токсичные иммунные комплексы в присутствии С3, С5-С9 фракций комплемента или антитела (например, аутоантитела к базальной мембране капилляров клубочка базальной мембране капилляров (БМК.) при синдроме Гупасчера), локализуясь на БМК субэпителиально, субэндотелиально или интрамембранозно, повреждают ее и мезангиоциты. Возникает клеточная реакция, представленная пролиферацией костномозговых мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами, вырабатывающих интерлейкин-1и фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО дополнительно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и через тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интерлейкин -1 определяет хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофаги образуют тромбоцитарный фактор роста (ТцФР), способствующий пролиферации фибробластоподобных мезанглиоцитов и тромбоцитов, определяющих включение системы свертывания крови, а также фактор пролиферации фибробластов, способствующий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (ГНТ, ГЗТ). При этом реакция ГНТ преобладает при остром и подостром гломерулонефрите, а при хроническом- имееи место сочетание этих реакций, проявляющихся морфологически мезангиальными типами гломерулонефрита.
Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция БМК, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в просвете капсулы клубочков почек. В результате возникает пролиферативная реакция нефротелия с образованием «полуний» (экстракапилярный пролиферативный гломерулонефрит). Последний очень характерен для синдрома Гудпасчера (пневморенальный синдром), сопровождающегося одновременным поражением почек и легких. В легких возникает пневмония с геморрагическим компонентом.
Патологическая анатомия. По топографии процесса различают интра- и экстракапилярные процессы в клубочках, по характеру воспаления- экссудативные, пролиферативные и смешанные. В зависимости от распространенности процесса различают диффузный (наиболее частый) и очаговый гломерулонефрит.
Интракапиллярный гломерулонефрит характнризуется развитием процесса в сосудистых петлях и мезангии клубочка. При этом он может быть экссудативным, пролиферативным и смешанным. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит имеет сочетание всех перечисленных изменений.
Экстракапиллярный гломерулонефрит характеризуется тем, что в процесс вовлекаются не только сосудистые петли, но и нефротелий клубочков. Экстракапиллярный экссудативный гломерулонефрит представлен серозным, фибринозным, геморрагическим и смешанным воспалением. Следует отметить, что гнойное воспаление никогда не встречается. Для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия в виде «полулуний».
Гломерулонефрит сопровождается поражением не только клубочков, но и эпителия канальцев, сосудов и стромы почек. В зависимости от характера их изменений различают тубулярный, или тубулоинтерстициальный, компонент. По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический гломерулонефриты, морфология которых имеет ряд особенностей.
Острый гломерулонефрит. Вызывается В-гемолитическим стрептококком группы А типов 12, 4 и 1 (пострептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммунокомплексный механизм поражения. Длительность заболевания 1,5-12 мес. Спустя 12 мес говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите.
При морфологическом исследовании в клубочках почек обнаруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комплексы, расположенные на БМК. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. В случае преобладания в капиллярах клубочков нейтрофилов говорят об экссудативной фазе гломерулонефрита, присмене реакции на пролиферативную-об экссудативно- пролиферативной фазе, если преобладает пролиферативная реакция-о пролиферативной фазе гломерулонефрита. В особо тяжелых наблюдениях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков. В этом случае говорят о некротическом (чаще очаговом) гломерулонефрите.
Макроскопически почка при остром гломерулонефрите увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки мало чем отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.
Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением, но в ряде наблюдений переходит в хронический. Это особенно характерно для острого затянувшегося гломерулонефрита.
Подострый гломерулонефрит. Как правило, абактериальный по механизму поражения почек-иммунокомплексный или антительный. Длительность заболевания небольшая (6 мес-1,5 года), поэтому называется быстропрогрессирующим. Он плохо поддается лечению и быстро заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью (злокачественный гломерулонефрит).
Эта форма гломерулонефрита может быть при ряде заболеваний: системной красной волчанке, синдроме Вегенера, узелковом переартриите, синдроме Гудпасчера, остром пострептококковом гломерулонефрите.Иногда встречается идиопатический подострый гломерулонефрит.
Гистологически для подострого гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде «полулуний» - эктракапиллярная пролиферативная реакция реакция (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит), которые сдавливают клубочки почек. БМК клубочков подвергаются очаговому некрозу, развиваются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфоративные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Эти изменения очень характерны для подострого гломерулонефрита, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочков. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой его организации и возникают фиброэпителиальные «полу-луния». В зависимости от механизма поражения клубочков на БМК клубочков определяются либо гранулярные, либо линейные иммунные депозиты. Изменения клубочков почек сочетаются с выраженной белковой дистрофией эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы.
Макроскопически почки при эподостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, желтовато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровные, красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами; такую почку называют большой красной почкой.
Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности,коррекция которой проводится либо хроническим гемодиализом, либо пересадкой почек.
Хронический гломерулонефрит. Характеризуется длительностью заболевания более 12 мес, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические формы. Этиология его неизвестна, ряд авторов считают, что 60% наблюдений связаны с переходом острого гломерулонефрита в хронический. Основным механизмом возникновения хронического гломерулонефрита является иммунокомплексный и реже антительный.
По этиологии тубулопатии также можно разделить на приобретенные и наследственные. По характеру патологического процесса – на некротизирующие и обструктивные.
Приобретенные некротизирующие тублуопатии представлены некротическим нефрозом различной этиологии.
Приобретенные обструктивные тубулопатии представляют собой группу ферментопатий детского возраста. Сюда относят тубулопатию с полиурическим синдромом, фосфат-диабет, синдром де Тони-Дебре-Факони, тубулопатию с нефротилиазом и нефрокальцинозом, синдром Олбрайта. Все эти заболевания представляют собой особый интерес для педиатрической нефрологии.
Стромальные заболевания почек, как правило, приобретенные и имеют воспалительный характер. Они представлены тубулоинтерстициальным нефротитом и пиелонефритом.
Тубулоиинтерстициальный нефрит возникает в результате поражения интерстициальной Ткани и тубулярных базальных мембран токсичными циркулирующими иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками. Эти изменения почек наблюдаются при некоторых формах гломеруло-нефрита, синдроме Гудпасчера (иневморенальный синдром), первичных поражениях интерстициальной ткани, хроническом активном гепатите и др. так и канальцевые изменения.
Структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек продолжает широко использовать в мире в настоящее время.
Согласно этому принципу, выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальньи заболевания, аномалии развития, опухоли.
Гломерулопатии – заболевания с приимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза.
По этиологии все гломерулопатии можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса – на воспалительные (гломерулонефрит) и дистрофические (амилоидоз, диабетический и печеночный гломерулосклероз).
Приобретенные гломерулопатии представлены главным образом гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.
Наследственные гломерулопатии представлены синдромом Альпорта (нефритс тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минемальными изменениями (липоидный нефроз).
Тубулопатии - заболевания почек различных этиологии и патогенеза с преимущественным первичным поражением, дисплазией почек и др.
Клиническим выражением воздействия на почки повреждающих факторов являются большие нефрологические синдромы: синдром острой почечной недостаточности, нефротический синдром хронической почечной недостаточности, нефротический синдром, нефритический синдром, печеночно-почнчный синдром и др.
Классификация.В настоящее время единой классификации заболевания почек не существует. Имеется два принципиально различных подхода создания необходимой классификации: нозологический (наиболее прогрессивный) и синдромологическими (чисто утилитарный). Последний используется в нефрологических клиниках все реже, но сохраняется в общетерапевтических отделениях.
Первые попытки создать классификацию заболеваний почек были предприняты в1827 г. английским врачом Р.Брайтом, поэтому иногда заболевания почек называют брайтовой болезнью. Он впервые описал маленькие сморщенные почки, сальные почки и пестрые у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкий клиницист Ф.Фольгард и патолог К.Т.Фар, используя два принципа (преимущественная локализация процесса и характер изменений в почках), разделили все болезни на три большие группы: нефриты – врспалительные заболевания преимущественно канальцев почек, нефросклероз –склеротические изменеия почек, завершающие как клубочковые, так и канальцевые изменения.