В случаях отказа пациента (его законного представителя) от медицинской эвакуации указываются дата и время отказа, после фамилии, инициалов и подписи пациента (законного его представителя**) ставятся фамилия, инициалы и подпись старшего по бригаде медицинского работника, получившего отказ от медицинской эвакуации и разъяснившего возможные последствия отказа. В случаях получения отказа от медицинской эвакуации с учетом риска возможных осложнений от законного представителя пациента, он собственноручно ставит свою фамилию, имя, отчество, подпись и указывает свой юридический статус.
* Медицинским вмешательством называется любое действие медицинского работника с целью диагностики и лечения пациента, в том числе – сбор жалоб и анамнеза.
** Статус законного представителя устанавливается с его слов. Законным представителем могут быть родители, опекуны, попечители, представители органов опеки, усыновители,а так же представители детских домов, домов инвалидов и т.п.
Пример: пациент Иванов Иван Иванович, врач Петров Петр Петрович.
Отказ от медицинской эвакуации в стационар получен 22 апреля 2015 г.
в 23 часа 20 минут.
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ
«Об основах охрены здоровья граждан в
Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
Пациент Иванов И.И.
(законный представитель)
| В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охрены здоровья граждан в Российской Федерации» отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. Пациент (законный представитель) | Отказ от медицинской эвакуации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
22.04.15 г. 23:20
Пациент Иванов И.И. (законный представитель) | ||||
 Медицинский работник Петров П.П.
| Медицинский работник |  Медицинский работник Петров П.П.
|
Пример: законный представитель пациента (попечитель) Иванов Иван Иванович, врач Петров Петр Петрович. Отказ от медицинской эвакуации
в стационар получен 22 апреля 2015 г. в 23 часа 20 минут.
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ
«Об основах охрены здоровья граждан в
Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
 Пациент
Попечитель Иванов Иван Иванович
(законный представитель)
| В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охрены здоровья граждан в Российской Федерации» отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. Пациент (законный представитель) | Отказ от медицинской эвакуации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
22.04.15 г. 23:20
Пациент Попечитель Иванов Иван Иванович (законный представитель) | |||
| Медицинский работник Петров П.П.
| Медицинский работник | Медицинский работник Петров П.П.
|
|
|
Примечание: сотрудники полиции привлекаются:
- при отказе родственников, не являющихся законными представителями больного, от медицинской эвакуации пациента в медицинское учреждение по экстренным показаниям,
- для сопровождения задержанного (подследственного) в случае медицинской эвакуации в медицинское учреждение.
ПРИМЕЧАНИЕ, ОПИСАНИЕ
Позиция предназначена для ввода уточненного адреса, описания примет, одежды и личных вещей пострадавшего в необходимых случаях, а также ввода иных необходимых сведений о выполнении вызова.