а) Предварительные замечания
Исследование речевых функций представляет собой очень важную часть изучения больных с нарушением высших корковых функций. Это обусловлено тем, что огромная часть высших психических функций человека формируется и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы, а также той значительной ролью, которую играет речь в общении людей между собой и в процессах мышления. Поэтому если до сих пор мы разбирали методики исследования тех операций больного, в которых речь играла лишь дополнительную роль, то в данном разделе предметом исследования становится состояние самих речевых функций.
- Исследование речевых процессов можно вести в двух основных аспектах. С одной стороны, изучающий речевые функции имеет дело либо с рецептивной (импрессивной), либо с моторной (экспрессивной) речью и описывает те нарушения, которые возникают в каждой из них. С другой стороны, он всегда имеет дело с различными уровнями нарушения речевых процессов, неодинаковых по сложности.
Как показали последние исследования Л.А.Чистович, элементарным уровнем восприятия звуков речи является уровень простого акустического узнавания (который может быть выявлен в простейшей имитации звуков), в то время как более сложный уровень восприятия звука связан с отнесением их к определенной категории, что требует совершенно иные приемы исследования. Эти два аспекта, которые сохраняются в каждом исследовании речи, следует рассмотреть отдельно.
Принято считать, что исследование речевых функций распадается на два четко ограниченных раздела — рецептивной (импрессивной) и моторной (экспрессивной) речи. Под первой из них обычно имеется в виду восприятие звуков речи, понимание значения слова или фразы и, наконец, смысла развернутой речи. Особую форму импрессивной речи представляет чтение. К экспрессивной речи относят артикуляцию речевых звуков, произнесение слов и фраз и, наконец, самостоятельную развернутую речь больного. Особую форму экспрессивной речи представляет собой письмо.
Несмотря на то что самостоятельность двух этих сторон речи не вызывает сомнений, их разделение является условным.
Хорошо известно, что произношение речевых звуков формируется на основе восприятия чужой речи и ее слухового анализа и синтеза. Достаточно вспомнить глубоко дефектное произношение глухих от рождения и рано оглохших, чтобы роль слухового анализа в артикуляции стала предельно ясной. С другой стороны, хорошо известно, что и сам речевой слух формируется при ближайшем участии артикуляций, так же как и музыкальный слух — при ближайшем участии моторного пропевания (I, 3, а также А.НЛеонтьев, 1959).
Факты извращения слухового анализа у косноязычных с анатомической недостаточностью артикуляторного аппарата являются достаточно показательными.
В связи с этим каждое исследование речи фактически всегда включает обе стороны — импрессивиую (понимание чужой речи и сохранность ее звукового состава) и экспрессивную (произношение речевых звуков и слов).
По дидактическим соображениям, а также в связи с тем, что первичные нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи имеют совершенно различное топическое значение, мы выделяем их рассмотрение в особые разделы. Однако следует помнить, что практически исследование обеих сторон речи осуществляется одновременно, а иногда и при помощи тех же самых приемов. Следует также иметь в виду, что верхневисочные отделы левого полушария, которые являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, работают при ближайшем участии сензомоторных отделов, обеспечивающих артикуляцию (II, 2, в-г и II, 4, г). Поэтому нарушение речевого слуха всегда неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и экспрессивной речи, а нарушение артикуляторных процессов и внутренней речи неизбежно сказывается и на таких импрессивных процессах, как восприятие речевых звуков и понимание смысла речи. Поэтому, излагая отдельно исследование импрессивной и экспрессивной сторон речи, мы всегда будем иметь в виду их интимную взаимосвязь и направлять внимание на анализ того, какое из нарушений этих сторон речи является первичным, а какое вторичным и системным.
К исследованию речевых функций можно, однако, подойти со стороны уровня их построения. Хорошо известно, что речевая деятельность может быть построена на разных уровнях и обладать различной сложностью. Так. простое восклицание, выражающее аффективное состояние, является самой простой из возможных форм экспрессивной речи; называние хорошо знакомого предмета или ответ на простой вопрос, имеющий привычную форму, оказывается по своему строению уже значительно сложнее. Называние плохо знакомого предмета, произнесение фразы и тем более самостоятельная развернутая речь являются процессами еще более сложными. Все эти формы экспрессивной речи включают разные по своей сложности и упроченности системы связей и строятся на различных функциональных уровнях. Если вспомнить многочисленные наблюдения Джексона, а и других, различавших «низшую» (эмоциональную или привычную) и «высшую» (произвольную или интеллектуальную) формы речи, то различение отдельных уровней построения речевых функций станет достаточно ясным.
То же самое относится и к импрессивной стороне речи. Если понимание эмоционального тона речи или хорошо упроченных обращений и слов является достаточно простым и может сохраняться даже при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны слова (его предметной отнесенности) является значительно более сложным процессом. Понимание сложных обобщенных (категориальных) систем связей, стоящих за словами, отличается еще большей сложностью, а анализ сложных логико-грамматических конструкций (как и понимание сложного смыслового подтекста или «общей мысли» отрывка) требует деятельности, построенной на несравненно более высоком уровне.
Естественно, что все эти виды экспрессивной и импрессивной речи включают различные системы связей, располагаются на разных эволюционных уровнях и требуют для своего осуществления разных физиологических систем. Поэтому многие выдающиеся неврологи и психологи (Джексон, 1884: Хэл, 1926; Пик, 1931; Гольд-штейн, 1948; Омбрелан, 1951 и др.) настаивали на том, чтобы одновременно с изучением особенностей импрессивной и экспрессивной речи тщательно учитывался и тот уровень, на котором происходит нарушение речевых функций. Некоторые из этих авторов считали этот принцип настолько важным, что клали его в основу различения моторной афазии от дизартрии или «центральной» афазии от ее «периферических» форм (Гольдштейн, 1948).
В предлагаемой методике исследования должны быть учтены оба эти аспекта изучения речевых функций; если первичное нарушение импрессивной или экспрессивной стороны речи может прямо указать на очаг поражения и, таким образом, имеет непосредственное топическое значение, то анализ того уровня, на котором построена доступная для больного речь, может дать важные сведения о сложности тех систем, которые вовлечены в патологический процесс, и о массивности мозгового поражения.
Мы рассмотрим раздельно нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи, но будем при этом описывать наши пробы так, чтобы в них по возможности выявлялись разные уровни построения речи.
К исследованию речевых функций обычно приступают после того, как было проведено предварительное исследование состояния «неречевых» процессов и лапа оценка состояния двигательной и сензорной (праксической и гностической) сферы больного. Все дальнейшее исследование речи, естественно, должно протекать на основе синтеза всех этих данных и с учетом тех особенностей, которые были уже ранее обнаружены в сензорных, двигательных функциях и в общем поведении большого.
б) Исследование фонематического слуха
Исследование дифференцировки звуков речи или фонематического слуха, сохранность которого, как мы уже говорили выше (II, 2, в), является основой как для речевого слуха, так и для возможности развития звуковой речи, следует предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом.
Известно, что относительно незначительное снижение остроты слуха в раннем детстве приводит к невозможности различить речевые звуки, а отсюда — к недоразвитию речи (Р.М.Боскис, 1953) и нарушению внятности произношения (Ф.Ф.Рау, 19-54; В.М.Бельтюков, 1960; Л.В.Нейман, I960). Поэтому наличие достаточной остроты слуха является одним из основных условий для дифференциации звуков речи'. Следует убедиться в сохранности слуха, прежде чем начинать специальное исследование импрессивной стороны речи. Это производится с помощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание должно обращаться на данные об остроте слуха, полученные не только с помощью серии камертонов иди с использованием аудиометра, но и с помощью анализа восприятия шепотной речи, широко, применяемой при каждом отоневрологическом исследовании.
Ценные результаты могут быть получены при исследовании возможности дифференцировать звуки не только по их относительно простым признакам (высота, интенсивность, тембр), но и по сложным сигнальным признакам, характеризующим комплексы звуков (аккорды и особенно последовательность звуков). Последнее исследование может иметь особое значение, так как оно вплотную подводит к изучению тех особенностей дифференцировки звуковых комплексов, нарушение которых лежит в основе явлений сензорной афазии. Некоторые приемы исследования дифференцировки звуков и их комплексов были изложены выше (III, 4, а), и мы не будем на них останавливаться.
Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, п, м, д, к. с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м-р, п-с. б-н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б-п и п-б, д-т и т-д, к-г и г-к. р-л и л-р).
В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а-о-у, у-а-и, б-р-к, м-с-д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б-п-б. п-б-п, д-т-д, т-д-т, т-д-д и т.п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.
Как мы уже говорили, проба на различение звуков речи с помощью повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Ясно, что однозначные данные при применении этой пробы могут быть получены лишь в тех случаях, когда сам акт произнесения остается у больного ненарушенным, иначе говоря, когда произнесение звука не связано с артикуляторными трудностями или явлениями патологической инертности в пределах двигательной системы.
Поэтому в целях контроля, особенно важного в тех случаях, когда сохранность двигательной стороны речи сомнительна, следует проверять различение звуков речи с помощью других индикаторов.
В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые различия в записи графем «б» и «и», «д» и «т» дают возможность избежать тех трудностей, которые возникают при тонкой дифференциации соответствующих артикулем) или если предложить больному показывать те положенные перед ним буквы, которые обозначают предъявляемые звуки.
Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки, которые предъявляются ему в соответствующих парах (например, б-п или п-п, д-т или т-т).
Для того чтобы проводить все эти опыты в достаточно чистом виде, следует исключать возможность проговаривания больным предлагаемых звуков (которое существенно меняет механизм такого различия) или по крайней мере сравнивать результаты, получаемые при наличии и отсутствии такого проговаривания.
Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с зажатым языком или раскрытым ртом больного), является весьма желательным.
В специальных случаях для изучения дифференцировки звуков можно применить условно-рефлекторную методику. Для этих целей — по методике предварительной словесной инструкции или речевого подкрепления — больному предлагают при произнесении одного звука (например, «6») поднимать правую, а при произнесении другого, близкого к первому звуку (например, «п») — левую руку или же сделать первый звук положительным сигналом к поднятию руки, а второй — тормозным сигналом, требующим задержки такого движения.
«Сенсибилизированный» вариант этой пробы использует усложненные условия, при которых разные звуки — «б» и «п», «д» и «т» — произносятся с одинаковой высотой, и одинаковые звуки — «б» и «б» — с разной высотой или с различной интенсивностью. Эта проба дает возможность установить, что именно — фонематический признак или случайный, несущественный для фонемы звуковой компонент является у больного основой для различения звуков речи"
Использование условно-рефлекторной методики — при всех ее положительных чертах — имеет, однако, тот недостаток; что ее эффект может зависеть не только от недостатков в различении звуков, но и от иных особенностей нейродинамики испытуемого (слабость раздражительного и тормозного процессов, нарушение их подвижности в двигательном анализаторе и т д.). Поэтому убедительные данные могут быть получены лишь при сравнении результатов дифференцировки фонем, неречевых звуков и зрительных сигналов, зарегистрированных с помощью данной методики.
Очень ценным приемом исследования наиболее высоких уровней восприятия звуков речи является отнесение данного звука (фонемы) к известной букве (графеме). Для такого исследования перед больным помещается несколько букв (например, Д-Т-К), и ему предлагается указать, какую из фонем произносит исследующий. Нарушение сложного процесса отнесения звука речи к определенной категории может выразиться в указании на ошибочную букву. В этом случае может отчетливо выявиться, лежит ли в основе наблюдаемых трудностей смешение близких «оппозиционных» фонем (например, «д» и «т») или же нарушение имеет более глубокий характер и связано с тем, что больной выделяет одно из элементарных качеств (например, взрывность) и начинает смешивать такие фонемы, как «Т» и «К».
Нарушения фонематического слуха, составляющие, как было указано выше (И, 2,г), основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. При менее грубых дефектах сохраняется способность дифференцировать дизъюнктные фонемы, но исчезает возможность четко различать близкие (коррелирующие или оппозиционные) фонемы.
При предъявлении пар таких звуков, как «б» и «п», «т» и «д», больной заявляет, что слышит одинаковые или чуть-чуть отличающиеся звуки, причем нередко не может сформулировать, в чем состоит это едва намечающееся различие. Как правило, больные не могут ни четко повторить эти звуки, ни правильно записать их, ни показать, каким буквам они соответствуют. В пробе с выработкой условных двигательных реакций на различные звуки речи эти больные лают столь же нечеткие результаты и легко смешивают существенные для языка (фонематические) и несущественные (тональные) различия в произнесении этих звуков. Естественно, что усложненные пробы (например, на повторение или различение цепи из трех звуков) оказываются для таких больных невыполнимыми. Характерной особенностью этих больных является то, что они все время продолжают давать недостаточно уверенные реакции, так как отнесение предъявленных звуков к каким-либо четким фонематическим группам оказывается или недоступным, или нестойким. Больные с нарушением кинестезической основы речевого акта (11, 4, г) могут также дать заметные нарушения при выполнении этой пробы.
Существенное отличие этих больных от больных предыдущей группы будет заключаться, с одной стороны, в том, что нарушения фонематического слуха могут носить менее выраженный характер, а с другой стороны, в том, что здесь имеют место отчетливые затруднения и в различении звуков речи, имеющих совершенно разную акустическую характеристику, но близких по способам их артикуляции (например, звуков «б» и «м», «д» и «н»).
У больных с явлениями «эфферентной» (кинетической) моторной афазии (II, 4, е) так же, как и у больных с грубыми поражениями премоторных систем, может не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем; однако они легко могут проявите признаки нарушения подвижности нервных процессов в слухо-артикулярной сфере. При выполнении описанных проб эти больные испытывают затруднения в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют оценку подлинной природы обнаруженного дефекта.
Особенно отчетливые нарушения выступают у этих больных в пробах, при которых им предлагается воспроизводить серии, состоящие из трех одинаковых согласных с меняющимися гласными. Невозможность повторить серию звуков «би-ба-бо» (которую такие больные персервераторно повторяют как «би-бо-бо» или «бо-бо-бо») или переключиться с повторения одной серии на другую (например, с «би-ба-бо» на «бо-би-ба»), с инертным повторением первой из воспроизведенных серий, является типичным затруднением у больных этой группы.
Отчетливые затруднения, связанные с нарушением организации относительно длинного звукового ряда и признаками изменения последовательности воспроизводимой серии звуков, проявляются и у больных с нарушениями лобно-височных систем левого полушария. Наоборот, у больных с поражением правой височной доли, нередко обнаруживающих дефекты восприятии ритмов, сохранность различения звуков речи выступает как признак, отличающий их от больных с поражением левой височной доли и синдромом сензорной (акустической) афазии.
Интересно, что у этих больных нарушение фонематического слуха часто протекает на фоне достаточной сохранности музыкального слуха и лишь небольших затруднений, которые они обнаруживают при воспроизведении ритмических структур (III, 4, б).
Дальнейшее исследование сохранности различения звуков речи производится с помощью проб на процессы звукового анализа и синтеза предложенных больному слогов и слов; эти пробы будут рассмотрены нами ниже в связи с исследованием процесса письма (III, 10, а).
в) Исследование понимания слов
Вторым этапом исследования импрессивной стороны речи является исследование понимания слов.
Как мы уже указали выше (II, 2, г, д), понимание слов предполагает, с одной стороны, достаточно четкий и прочный фонематический слух, с другой стороны, достаточную сохранность связей этих звуковых комплексов с теми образами (предметов, качеств, действий, отношений), которые они обозначают. Поэтому, как уже было отмечено выше, понимание значения слов может нарушаться как при дефектах фонематического слуха (II, 2,г), так и в случаях височно-затылочных поражений (II, 2, д), когда звуковая структура слова остается сохранной, но система звуковых следов или связей звукового комплекса оказывается нарушенной.
Для исследования понимания слов (сохранность номинативной функции) больному предлагают отдельные слова, значение которых он должен либо словесно определить, либо же показать на тот предмет, который этим словом обозначается.
Как правило, исследование начинается с того, что больному предлагают последовательно показывать называемые предметы; в одних случаях называются предметы, которые он непосредственно не видит и которые он сначала должен найти (таким является, например, предложение показать «глаз», «нос», «ухо» и т.д.), либо же показывать предметы, изображения которых положены перед ним («стакан», «карандаш», «ножик» и т.п.).
Если первая проба опирается на активное кинестетическое выделение названного объекта и является несколько более трудной, то выполнение второй пробы, при которой названный предмет может непосредственно совмещаться со зрительным восприятием, позволяет исследовать понимание слов в облегченных условиях.
В качестве «сенсибилизированного» приема, позволяющего проследить понимание слов в затрудненных условиях, применяется многократное повторение группы, состоящей из одних и тех же слов (например, «покажите глаз» —- «ухо» — «нос» — «ухо» — «глаз» — «нос» или покажите «стакан» — «ножик» — «карандаш» — «ножик» — «стакан» и т.д.). Многократное возвращение к тем же словам создает условия для «отчуждения» их значения; это каждый может проверить на себе, много раз подряд произнося одни и те же слова.
В качестве «сенсибилизированного» приема может быть также использован опыт, при котором испытуемому предъявляется сразу не одно, а два-три слова, соответствующие которым части лица или предметы он должен показать («покажите глаз — нос», «ухо — глаз», «глаз — ухо» или же «покажите глаз — нос — ухо» или «стакан —-нож — карандаш» и т.д.). В этом случае испытуемый должен не только (воспринять данные слова, но и удержать серию слов, узнавая юс значение по следам и сохраняя нужную последовательность). Такое расширение объема может применяться как один из наиболее важных приемов «сенсибилизированного» исследования.
К «сенсибилизированным» приемам относится и другой вариант того же опыта, заключающийся в том, что больному предлагают найти названную картину среди 3, 5, 7 разложенных перед ним картин. Так как легкость, с которой больной может найти значение слова и показать соответствующую картинку, в высокой степени зависит от числа альтернатив, которые перед ним возникают, такое изменение количества картинок, из которых он должен выбрать искомую, может значительно изменять условия выполнения данной пробы. Поэтому больной с нарушением устойчивого значения слов может хорошо выполнить задачу, выбрав из двух или трех картинок ту, которая соответствует названному слову, но может оказаться не в состоянии это сделать, если перед ним будет разложено большее количество картинок и, следовательно, если число альтернатив, из которых должен быть сделан выбор, будет соответственно повышено. В других «сенсибилизированных» опытах больному предъявляют более сложные и менее знакомые слова (например, предлагают показать «колено», «пятку», «скулу», «заусеницу» или предлагают сказать, что означают слова «гусеница», «мокрица», «магнолия» и т.п.).
К таким ЖР приемам относятся пробы, при которых больному предлагают группы слов, отличающиеся лишь одной фонемой (например, «забор», «собор», «запор»). Смешение значения этих слов является одним из признаков нарушения фонематического слуха и вместе с тем нестойкости словесных значений.
К специальным методам исследования понимания слов и их «семантических полей» относится группа методов, которые требуют специального лабораторного исследования и которые позволяют объективно установить, какие группы слов входят в одно общее семантическое поле.
Один из вариантов такого исследования был описан в другом месте (А.Р.Лурия и О.С.Виноградова, 1951); он заключается в том, что для объективного изучения «семантических полей» используется регистрация сосудистого компонента ориентировочного рефлекса.
На палец испытуемого надевается стеклянный наперсток, позволяющий регистрировать на специальном приборе изменения объема пальца, наступающие в результате сужения и расширения сосудов. Как известно, всякий ориентировочный рефлекс выражается в сужении сосудов на периферии тела (Е.Н.Соколов, 1958, 1959), и такое сужение сосудов сохраняется всякий раз, пока ориентировочный рефлекс не угасает. Подобное сужение сосудов пальца проявляется и в ответ на предъявление различных слов. Если угасить такую реакцию на различные слова, предъявляя их много раз, а затем, после того как вегетативные реакции на них угасают, сделать одно слово «тестовым» (например, предлагая испытуемому в ответ на это слово нажимать другой рукой на ключ или считать эти слова), сосудистая реакция на «тестовое» слово восстанавливается и сохраняется некоторое время.
Характерно, однако, что такая же реакция начинает вызываться не только данным «тестовым» словом, но и целой группой слов, входящих с «тестовым» словом в одно «семантическое поле». Исследования показали, что у нормальных испытуемых такую сосудистую реакцию вызывают слова, имеющие близкий с «тестовым» словом смысл, в то время как слова, созвучные «тестовому» слову, но не имеющие с ним смысловой близости (например, «скрипка» и «скрепка»), не вызывают подобных реакций. У некоторых групп больных (например, у олигофренов) получаются обратные данные.
Объективное исследование «семантических полей», применяющее и другие методы, может быть с успехом использовано для более детального изучения изменения значения слова и в случаях локальных поражений мозга.
Результаты, получаемые в этой серии опытов, обычно дают возможность не только обнаружить симптомы нарушения или нестойкости словесных обозначений, но и установить тот фактор, который лежит в их основе.
Больные с поражением левой височной доли и синдромом сензорной (акустической) афазии дают при этой пробе выраженный симптом «отчуждения смысла слов», уже описанный нами выше. Они либо не воспринимают предъявленное слово достаточно расчлененно и отчетливо и поэтому не могут с достаточной четкостью понять его значение, либо же у них возникает быстрое «отчуждение» смысла слов после нескольких повторений предъявляемого им словесного ряда. Особенно симптоматичным является такое «отчуждение смысла слов», наступающее при увеличении количества предъявляемых сразу слов, для больных с поражением средних отделов левой височной области с синдромом так называемой акустико-мнестической афазии. Взаимное индукционное торможение одновременно предъявляемых слов у этих больных настолько велико, что они либо не удерживают всего комплекса данных им слов, либо же быстро теряют возможность понять их смысл. Относительно хорошо оценивая отдельные слова, эти больные начинают проявлять «отчуждение смысла слов», как только эти слова предъявляют им целой группой. Все эти явления были описаны выше (II, 2, г, л), и мы не будем останавливаться на них подробнее..
Больные с «афферентной» (кинестетической) формой моторной афазии (II, 4, г), как правило, не проявляют первичного «отчуждения смысла слов», но могут затрудняться в понимании их, если, пытаясь проговорить слово и тем самым уточнить его звуковой состав, неправильно артикулируют входящие в него звуки.
Больные с «эфферентной» (кинетической) формой моторной афазии (II, 4, е) также могут сохранять понимание отдельных слов, а нарушение этого понимания может иметь место лишь в связи с трудностью их артикуляции и теми явлениями патологической инертности в речевой сфере, которые мешают быстрому и пластичному переключению с одного словесного образа на другой. Вопрос о границах понимания слов при различных формах моторной афазии остается, однако, еще не полностью изученным, и тот весьма вероятный факт, что нарушение моторной стороны речи неизбежно должно сказаться и на ее рецепторной стороне, нуждается в дальнейшем анализе.
Грубые нарушения, которые имеют место у больных с лобным и особенно лоб-но-височным синдромом, существенно отличаются от тех нарушений, которые были описаны выше. Эти больные, как правило, достаточно хорошо понимают отдельные изолированно данные слова, однако испытывают большие затруднения при переходе от одного слова к другому. Нередко они инертно застревают на одном значении предъявленного слова, не могут затормозить его и дают при предъявлении последующего слова своеобразные «парагнозии», т.е. продолжают приписывать ему значение предшествующего слова. Такой «персевераторный» тип отчуждения смысла слов может иметь место как у больных с массивным поражением любой лобной доли, так особенно у больных с поражением лобно-височных систем. В последнем случае это явление выступает с предельной резкостью в уже описанной выше пробе с рисованием отдельных фигур (или серий фигур) по словесной инструкции, потому что к явлениям патологической инертности в двигательном (и речедвигательном) анализаторе присоединяются явления нестойкости словесных следов и «отчуждения смысла слов».
Было бы неправильно думать, что «отчуждение смысла слов» при различных формах афазии исчерпывается тем, что слово полностью теряет свое значение и превращается в пустой, ничего не значащий комплекс звуков. Тщательное исследование показывает, что эти нарушения, особенно выраженные при сензорной афазии, могут включать большой диапазон явлений, начиная от относительно тонких нарушений и кончая полным распадом значения слова.
Особый интерес приобретают те формы «размытости» или «диффузности» значений слова, при которых непосредственная предметная отнесенность того или иного слова (иначе говоря, его связь с четким предметным образом) исчезает, и слово, потерявшее свое значение, начинает заново истолковываться, или «семантизироваться», больным. Так, например, больной начинает истолковывать слова «заусеница» как «что-то ползающее» (смешение с «гусеница»), «мокрица» как «что-то мокрое, наверное, сырая погода» и т.д. Эти случаи представляют специальный интерес для анализа системы побочных связей, в которые входят слова и которые тормозятся при нормальном состоянии сознания. Естественно, что они имеют особое значение для патолингвистического анализа.
Особое место занимает симптом нарушения широты и пластичности словесных значений. Как было показано рядом исследователей (Б.В.Зейгарник, 1961; В.М.Коган, 1047, 1961 и др.), само значение слов у больных как с общими, так и с некоторыми локальными поражениями мозга, теряет свойственную им обычно широту и пластичность значений. Нередко значение слов у таких больных сужается, теряются те многообразные системы связей, которые стоят за ним, вследствие чего слова начинают пониматься только в узком, привычном контексте или лишь при наличии соответствующего зрительного образа, а переносные значения слов вообще перестают пониматься. К этим же дефектам относится нарушение избирательного значения слов, выражающих пространственные отношения (под-над, до-после), и сложных предлогов и союзов. Это составляет характерную черту больных с поражением теменно-затылочных систем и синдромом семантической афазии. Однако топическое значение подобных нарушений (кроме последних) еще далеко не ясно. Но есть основания думать, что они в большей мере могут указывать на снижение общего уровня аналитико-синтетической деятельности коры, приводящее к общим дефектам второй сигнальной системы, чем указывают на какой-либо ограниченный очаг поражения.
г) Исследование понимания простых предложений
Следующим этапом изучения импрессивной стороны речи является исследование понимания простых предложений, которые, по мнению многих лингвистов (А.А.Потебня, 1862, 1888 и др.) и неврологов (Джексон, 1884 и др.), являются основной единицей речи.
Понимание предложений (или, иначе говоря, целых высказываний) предполагает сохранность понимания отдельных слов, но не исчерпывается этим условием. Для успешного понимания высказывания кроме сохранности понимания основных грамматических форм, объединяющих слова в предложение, необходимы еще и сохранение в памяти следов от серии слов, составляющих предложение, и, как было указано выше, возможность затормозить то преждевременное суждение о смысле всего высказывания, которое может быть сделано на основе лишь одного фрагмента целой фразы. При отсутствии последнего условия подлинное понимание высказывания заменяется простой догадкой о его смысле.
Комплексный характер понимания предложений делает понятным, что этот процесс может нарушаться при самых различных страданиях головного мозга. Это заставляет не ограничиваться констатацией нарушений, но подвергать их детальному анализу.
Как было уже упомянуто выше (III, 2), исследование понимания предложений начинается с того, что больному дают ряд вопросов, на которые он должен ответить; исследование их полного Понимания достигается тем, что среди прочих вопросов больному предлагаются такие, которые не связаны с предыдущими по контексту и понять которые можно только восприняв входящие в его состав слова и их синтаксические связи, обеспечивающие единство предложения.
Дальнейшее исследование понимания простых предложений (о методах исследования понимания сложных логико-грамматических структур речь будет идти ниже) осуществляется обычно так: больному предъявляется ряд простых фраз, после чего он должен каждый раз найти картинку, на которой изображено соответствующее этой фразе событие.
Методом исследования понимания предложений является и широко применяемый в клинике прием исполнения словесных приказов при расширенном объеме фраз, как это делается в известной пробе Пьера Мари, включающей выполнение трех последовательных действий, сформулированных в одном предложении (например: «Возьмите книгу, положите ее на окно, а тарелку дайте мне»). Это может быть использовано как «сенсибилизированный» прием для исследования доступного больному объема информации. Дефекты запоминания отдельных изолированных действий и возможность контаминации отдельных частей с извращением общего смысла высказывания служат типичным признаком нарушения синтетической деятельности коры на уровне второй сигнальной системы.
Существенное значение имеет исследование понимания таких конструкций, смысл которых не исчерпывается упомянутыми в них предметами и выполнение которых требует предварительного анализа соответствующих речевых структур. Примером таких инструкций является: «Покажите, чей карандаш» или «Чьи очки?» или инструкция: «Покажите, чем печку разжигают» (при наличии картинок, изображающих печку, дрова и спички). Тенденция оставить эту инструкцию без анализа может привести к тому, что больной воспринимает не связь слов в целой фразе, а изолированные слова; в первых двух случаях он показывает упомянутые в фразе карандаш или очки (а не их владельца), а в ответ на последнюю фразу показывает на упомянутую в фразе «печку», что указывает на фрагментарное восприятие смысла предложения.
К этой группе относится и такая «конфликтная» инструкция: «Если сейчас ночь, вы поставите крест на белом квадратике, если сейчас день, вы поставите крест на черном квадратике». Невозможность преодолеть прямую, хорошо упроченную связь (ночь — черный, день — белый) и адекватно выполнить инструкцию может быть симптомом только что упомянутых дефектов.
Понимание простого предложения, не включающего сложные формы управления, обычно не представляет больших трудностей для больных с мозговыми поражениями. Тот факт, что форма простого предложения является наиболее привычной и хорошо упроченной единицей разговорной речи, делает ее понимание достаточно сохранным. Нередко даже в тех случаях, когда больной перестает понимать значение отдельных слов, это с успехом можно восстановить, включая это слово в контекст привычного предложения.
Однако понимание предложений может иметь известные границы. Одним из осложнений для понимания предложения является увеличение его объема!) Больные с поражением височных отделов коры (коркового отдела слухоречевого анализатора) могут испытывать заметные затруднения даже при небольшом расширении объема предлагаемого на слух предложения. При этом отдельные входящие в него слова выпадают, предложение перестает восприниматься как це