Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 2 глава

И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического мате­риала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверж­дения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подго­товительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Су­ществовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов, все сводится к пло­скостным решениям. Достаточно определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костно-мышечно-костный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья.

Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатов-ского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусмат­ривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется пра­вильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения опти­мальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить де­фект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предло­жение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти [УНив К., 1987]. Существует много других вариантов заме­щения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозгла­шавшийся много лет принцип «от простого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необ­ходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя по-другому в первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффектив­ности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запа­сом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, воз­можны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кож-но-фасциального лоскута.

Типичным примером ошибочного планирования восстановительной операции являются больные с базалиомами носа.

По нашим данным, частота рецидивов (а скорее всего, продолженного роста) у этой группы больных составляет от 40 до 60%. Чаще всего причина заключается в недостаточно широком рассечении опухоли из-за желания одномоментного замещения дефекта местными тканями. Это тем более вероятно, что в нашей стране, к сожалению, еще не везде распространен экспресс-метод обязательного гистологического исследования всех краев удаленного участка ткани. Фактически любая пластическая операция за­ключается в перемещении однородной ткани на место недостающей. Существующие широкие возможности использования совершенно различ­ных методов в действительности могут резко суживаться за счет специфики дефекта у конкретного больного.

Примером анализа простого дефекта и методов его закрытия является следующее. У пациента(ки) отсутствует крыло и половина кончика носа. Вначале следует обратить внимание на анатомическую форму оставшихся образований. В результате укушенной раны чаще наблюдается смещение сохранившейся части кончика носа за счет рубцов в сторону дефекта, а после электролечения по поводу базалиомы- отсутствие основания крыла носа, рубцовое подтягивание тканей в боковом отделе. Вначале определяют истинные размеры дефекта, которые образуются после рассечения или иссечения деформирующих рубцов. Удваивают полученный результат с учетом создания внутренней и наружной выстилки. Теоретически сущест­вуют четыре способа пластики-лоскуты со щеки, со лба, свободная пересадка части ушной раковины (по Суслову) и формирование филатов-ского стебля на плече с последующей миграцией к носу. Самый простой метод-пластика по Суслову, однако он дает много осложнений-от 30 до 50%, практически не показан на фоне предварительного облучения данной области. Использование кожно-жирового лоскута со щеки технически просто и надежно, операция двухэтапная, но малоприемлема у мужчин с густым ростом волос на щеке. Выросшие на восстановленном носу волосы доставят пациенту впоследствии много хлопот. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерии возможно сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его у молодых женщин из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий. Серпо­видный лоскут со лба лишен этого недостатка, по операция, по нашим данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким образом, путем сопоставления возможных вариантов пластики с конкретными характеристиками дефекта, связанными и с конституцио-нальным строением лица, мы можем оказаться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными постлучевыми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим методом явится фор­мирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с опре­деленными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи ме­тодика окажется оптимальной. И наоборот, у молодого пациента с хоро­шим кровоснабжением кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирур­гом «рискнуть», пересадка кожно-хрящевого трансплантата с ушной рако­вины выходит на первый план, тем более что повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным.

Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетанными дефектами нескольких анатомических образований лица требует значительно более глубокого расчета вариантов. В ведущих кли­никах мира для этой цели используют компьютер, содержащий соответст­вующий банк данных.

Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эсте­тики лица.

Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, рече-образованию и др.; рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение; вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, фор­мируя щеку при тотальном дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функ­ция всегда должна быть на первом месте.

Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям:

к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство пластических операций сопровождается нарушением крово­снабжения тканей, их деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые способны усилить процессы деви-тализации. Поскольку ткани имеют различную структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный последними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее зажив­ление ран, вызванных острым инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило убедиться в преиму­ществе щадящих методик выполнения операций под увеличением.

Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала - скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лез­виями. Если такой возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики которых в соче­тании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливаю­щими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприем­лемо в пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии увеличивается. Целью операции формирования пластичес­кого материала является изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться нарушением структурных взаимо­отношений. Все сосуды и нервы, препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выпол­няют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере углубления раны или за счет нрошивания ее краев швами-держалками. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после формирования филатовского стебля.

Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при широком подсечении. Повседневным примером успеш­ного выполнения подобной манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи для устранения морщин. Кожу отпре-паровывают на величину до 10-12 см без видимого нарушения крово­снабжения по линии швов. В области волосистой части головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на туловище и конечностях-на уровне прослойки между листками фасции. Главное внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожно-сосудистого сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок.

Гемостаз. Гематома - одно из наиболее частых и неприятных ослож­нений после операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна, отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно. Существуют два метода - электрокоагуля­ция кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или пере-вязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захваты­вать только стенки сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопро­вождающаяся их некрозом, может привести к более поздней кровоточиво­сти. Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, во-первых, эти действия удлиняют операцию, во-вторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно кетгута, благопри­ятствует развитию воспаления.

Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверх­ности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180. В резуль­тате пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении физиологического покоя. Если это невоз­можно и сохраняется опасность последующего кровотечения, в ране остав­ляют выпускники. Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внеш­ней средой и при случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточности соблюдения асептики могут служить проводниками ин­фекции в глубину раны.

Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для осушения раны. Активное дренирование проводят, как пра­вило, при ушивании обширных раневых поверхностей с вероятным накоп­лением крови в глубине раны после операции, а также в случаях обра­зования пустот в подкожных тканях, в частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа- ушной раковины, носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания отрицательного давления,- герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см, прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контро­лирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опо­рожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать повреждение стенок уши­той раны с образованием вторичного кровотечения, поэтому принуди­тельного отведения содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических операций не производят.

Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пласти­ческих операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного мате­риала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются в основном под влиянием специфики расположения мимических мыш Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяют! вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождает! меньшим рубцеванием.

Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раш Так называемые разгрузочные швы не должны применяться во вре пластических операций. Использование их доказывает ошибочность ко1 цепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы уш] вания донорской раны в случае необходимости формирования пластиче! кого материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов-толщин] кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери чрезмерного натяжения-побледнение кожи вдоль линии шва. Если эт побледнение не проходит в течение 15 мин, необходимо распустить шб! и предпринять другой способ закрытия раны- провести перемещение крае раны 2-образной пластикой или ротационными лоскутами или использо вать пересадку свободной кожи.

Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединен» мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используй» П-образные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Я. Зол тан (1982) рекомендует применять двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности. Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на атравма-тичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожно-жировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.

Особенности послеоперационного периода. В послеопера­ционном периоде широко используют давящие повязки и местную гипо-термию. Сдавление раны одновременно с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.

ГЛАВА 3

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине, что обеспечивает наилучший эстетический резуль­тат. Кроме того, операция является одноэтапной при правильно состав­ленном ее плане и атравматичной технике и, как правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны первичным натяжением и образованием нежных малозаметных рубцов.

В пластике местными тканями различают пластику встречными тре­угольными лоскутами, пластику ротационными лоскутами, пластику лос­кутом на одной ножке и пластику на сосудистой ножке.

3.1. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).

Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Тре­угольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по на­правлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направ­лении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.

Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопро­вождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. На­пример, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы­кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным обра­зом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.

Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треуголь­ных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются из-за эла­стичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

1) для встречного обмена тканей;

2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;

3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные тре­угольные лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45'. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треуголь­ных лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75, 30-90° и 45 90° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механи­ческих повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несим­метричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологиче­ские особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6-10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагаю! параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пла­стики встречными треугольными лоскутами.

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нор­мальных тканей [Лимберг А. А., 1963].

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая- перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта распо­ложения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.

Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбо­видной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписан­ного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной части, равной радиусу круга.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6 10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагают параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.