Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 9 глава




Готовый шаблон прикладывают к ушной раковине, из которой решено взять трансплантат, и выбирают место, наиболее соответствующее его форме. Границы трансплантата отмечают краской.

Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими движениями, в заранее продуманной последовательности, повторяя кон­туры рисунка шаблона. Рассекают ткани через все слои, удерживая скаль­пель отвесно по отношению к поверхности кожи. Трансплантат удер­живают левой рукой между пальцами. Клетчатку можно отсекать нож­ницами. Отделенный трансплантат удерживают в левой руке, концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3 мм.

Если трансплантат снабжен дополнительным участком кожи, то изогну­тыми ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы.

Подготовленный трансплантат подносят к дефекту и примеряют. Если имеется потребность в коррекции, например, ложа, трансплантат поме­щают на время в холодный изотонический раствор хлорида натрия (тем­пература от + 3° до — 4°С). Затем укладывают трансплантат на свое место и фиксируют швами, максимально избегая травмы. Удерживают транс­плантат обычно пальцами. Его не следует хватать пинцетами, давить крючками и т. д. Если все же возникает необходимость, можно восполь­зоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий обойти край завитка.

Вначале рекомендуется наложить два матрацных шва на края хряща, затем, поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов, например губы, важны послойное соединение и полная адаптация кожи, красной каймы.

Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи, подводя под край трансплантата раздвинутые бранши пинцета. Выкол делают со стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны.

В качестве нитей употребляют негигроскопичные материалы - конский волос, лавсан, капрон и др.

После окончания операции полость носа обычно тампонируют.

По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных мнения. Некоторые утверждают, что повязка не нужна, и рану ведут открытым способом. Но большинство авторов считают (и мы в том числе), что наложение повязки все же лучше. Это обеспечивает покой, защищает трансплантат на первое время. Вместе с тем повязка не должна


нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие ткани. Некоторые употребляют повязки из коллодия, стен-товского и других оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки тяжелые, жесткие.

В послеоперационном периоде сложный трансплантат претерпевает цикл последовательных клинических, четко различимых превращений. Вскоре после отделения и подшивания трансплантат имеет безжизненно белый цвет, так как полностью обескровлен. Через сутки у трансплантата появляется слабо-синюшный оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на отдельный участок транс­плантата, то он бледнеет, но синюшность быстро восстанавливается. Между 2-5-м днем цианоз исчезает, на его месте вначале появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь транс­плантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет.

Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями опи­саны С. К. МсЬаи§Ыш еще в 1954 г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного трансплантата. Клинически эти изменения весьма схожи с изменениями других сложных трансплантатов, например губы, крыла носа. Послеоперационный режим обычно стационарный, но больных можно выписывать на амбулаторное лечение до снятия швов и повязки.

Стол лучше жидкий, полужидкий, обильное питье, следует ограни­чивать мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату. Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным.

В первые 3-4 сут после операции показано применение местной гипо-термии, которая снижает метаболизм тканей, способствуя процессу при-живления трансплантата.

В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их вскрываем; корки, только явно отторгнувшиеся, удаляем. Для размягчения корок применяем вазелиновое масло и другие индиффе­рентные мази. Перевязки следует производить по мере необходимости, у детей-чаще (выделения из носа, смещение повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции.

Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически трансплантат приживает на 7- 10-й день или даже раньше. В случае нарушения циркуляции стадия синюшности затягивается, по­являются пузыри, трансплантат покрывается корками и постепенно смор­щивается и отторгается. Гибель сложного трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза.

Возможны повторные пересадки сложных трансплантатов в сроки не ранее чем через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация трансплантата, келоидные рубцы. Возможны остаточные деформации и некоторые недостатки, обусловленные формой трансплантата, уплощение кончика носа, выступающий нижний край кры­ла носа, втянутые рубцы на границе прижившего трансплантата. Для устранения всех этих недостатков показаны корригирующие операции.

До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало уделяют внимания. Начиная со времен К. П. Суслова (1892), Р. К6т§ (1902), большинство авторов рану донорского уха просто за­шивают. При этом ушная раковина уменьшается в размерах. Кроме этого. если трансплантат взят в верхней половине ушной раковины, то благодаря упругости ушного хряща при стягивании ушная раковина неизбежно де­формируется и приобретает более или менее выраженную воронкообраз-


ную форму. Надо заметить, что только при выкраивании трансплантата из губы или мочки, где нет хряща, деформация не наступает, но губа или мочка уменьшаются в размере.

Степень деформации донорского уха прямо зависит от протяженности участка, выкроенного по ходу завитка, а также в известной мере от размеров самой ушной раковины. Решающим фактором является про­тяженность удаленного края завитка. Поэтому авторы, которые просто сшивали рану донорской ушной раковины, фактически пренебрегали неиз­бежно возникающей деформацией уха или считали, что ее можно скрыть волосами. Другие считали деформацию оправданной ради исправления недостатка носа.

Некоторых авторов все же занимал вопрос исправления донорской ушной раковины, и для этого были предложены некоторые меры. 3. вгоууп и соавт. (1946), 0.0. Ре1Ис1ап (1949) первыми упоминают об исправлении недостатков ушной раковины после заимствования трансплантата из за­витка с помощью лоскута на ножке, взятого из заушной области,

А. А. Кьяндский (1958) описал оригинальный прием, весьма полезный в случаях заимствования из ушной раковины большого но величине кожно-хрящевого трансплантата посредством пересадки в образовавшийся дефект донорского уха аналогичного, но наполовину меньшего размером трансплантата, взятого из второго уха.

Нас давно занимает судьба донорской ушной раковины, и мы считаем, что не имеем морального права, восстанавливая недостаток носа, пре­небрегать формой и наносить ущерб ушной раковине. Дефект донорского уха после взятия любого по величине трансплантата подлежит не просто сшиванию, а обязательной дополнительной коррекции. Для этого с целью преодоления упругости ушного хряща и устранения при этом тенденции к свертыванию уха мы иссекаем насквозь небольшие клиновидные участки по обеим сторонам от краев возникшего дефекта, примерно так, как это делал Р. Тгепае1епЬиг§ при уменьшении ушной раковины. Этот простой прием устраняв! наклонность уха к свертыванию и обеспечивает полное сохранение формы донорского уха, хотя оно становится несколько меньше.

Следует привести некоторые детали этой операции. Во-первых, имеется прямая зависимость 'величины иссекаемых кусочков от протяженности взятого трансплантата. Согласно нашим наблюдениям, основания каждого из двух иссекаемых клиновидных участков в сумме должны соответствовать протяженности участка, выкроенного по ходу завитка. Длина клиновидных участков должна быть примерно в 2,5 раза больше основания. Очень важно знать, где именно иссекать такие клиновидные участки. Зависит это от того, в каком месте взят трансплантат. Если он выкроен в типичном верхне­заднем отделе завитка, то дополнительные участки с целью коррекции донорского уха наиболее целесообразно иссекать несимметрично. Верхний иссекают в пределах ладьевидной борозды, а нижний в области углубле­ния ушной раковины. Если трансплантат взят в заднем отделе уха, то кусочки иссекают симметрично в пределах углубления ушной раковины.

С целью сохранения размеров ушной раковины после взятия трансплан­тата мы также пользовались лоскутом кожи на ножке с заушной области. Эта полезная мера, правда, несколько увеличивает объем операции.

Таким образом, сейчас имеется несколько приемов, позволяющих над­лежащим образом исправить форму донорского уха после иссечения трансплантата. Это позволяет избавить больного от дефекта носа, сделав при этом незаметным изъян уха. Каким из этих приемов воспользоваться, надо решать отдельно в каждом конкретном случае.


ГЛАВА 8

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЛБА, БРОВЕЙ, ГЛАЗНИЦЫ

Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются больными по-разному. Изолированные рубцовые изме­нения наружных участков лба у молодых людей и женщин могут легко скрываться волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век, скальпированные раны лобно-височных областей вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки.

Возможности перемещения полнослойной безволосой ткани из окру­жающих участков на лоб ограничены: сверху и с боков-волосяной покров, снизу-скуловая область и веки (рис. 28). Формирование обширных лоску-тов на ножке в этой области может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части лица.

Поэтому большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной надкостнице закрывают свободной пересадкой расщепленного или полно-слойного кожного лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных мышц- полной неподвижностью ре-ципиентной зоны обеспечивают хорошее приживление трансплантата. По­следующие дермоабразии позволяют добиться идентичности цвета пере­саженной и окружающих тканей. При сохраненных лобных мышцах вос­станавливается мимика лба и образуются симметричные морщины, ко­торые способствуют естественности восстановленного покрова.

Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления обширных пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, по­верхностно расположенных базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой половины лба за счет проведения послабляющих горизон­тальных разрезов и небольшой ротации лоскута сообщает ]. Сопуегз (1977), однако подобная методика не нашла широкого распространения по при­чине образования дополнительных рубцов, двухэтапности вмешательства, вызванной необходимостью иссечения выпуклого конуса у нижней точки ротации лоскута.

Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему закрытия дефекта. Поскольку кортикальная пластинка покровных костей черепа кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях, немедленное ее укрытие предотвратит неизбежный остеомиелит и отторжение. Прямая пересадка кожи на обнаженную поверхность кости невозможна. Используют либо ее удаление с помощью фреза или долота до губчатого вещества, либо вторичную кожную пластику на грануляции, для скорейшего появления которых создают в корковом веществе кости мно­жество отверстий, через них и появляется грануляционная ткань.

По нашему мнению, опасность отторжения поверхностного слоя кости в значительной степени преувеличена. Мы неоднократно наблюдали па­циентов с отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у которых постепенно происходило гранулирование раны по концентри­ческому типу со стороны сохранившихся мягких тканей без образования клинически и рентгенологически улавливаемых секвестров. Несомненно, однако, что перфорационные отверстия ускоряют создание сплошного





Рис. 28. Варианты формирования арте- Рис. 29. Смещение теменного лоскута на риализированных лоскутов в окологлаз- лоб. ничной области.

грануляционного поля. Добиться уменьшения размеров дефекта можно за > счет смещения вниз и к центру границ волосяного покрова, т. е. за счет | уменьшения высоты и ширины лба. Существуют почти неограниченные1. возможности формирования кожно-фасциальных лоскутов из скальпа! (рис. 29).

В некоторых случаях мы используем способ ускоренного создания грануляций на дне раны за счет временной миграции на нее полнослойного, вместе с надкостницей, лоскута на ножке из скальпа. Через 2-3 нед прижившую часть скальпа отсекают ото лба ниже уровня фиксации воло­сяных луковиц, т. е. расщепляют лоскут в поперечной плоскости и возвра­щают на место. Образовавшуюся раневую поверхность лба, представлен­ную в глубоких отделах уже надкостницей и теменно-височным апоневро­зом в поверхностных, укрывают расщепленной кожей. Подобным образом в два этапа удается заместить дефекты мягких тканей лба любых размеров, Раны в донорских областях временно оставляют под мазевыми повязками. | Подобную методику используют для устранения обширного дефекта мяг­ких и костных тканей лба, а также прилегающего участка твердой оболочки. головного мозга. Непрерывность мозговой оболочки восстанавливают за| счет аутотрансплантации широкой фасции бедра. Подобные дефекты лучше { замещать за счет аутотрансплантации реваскуляризированных тонких кож-1 но-фасциальных лоскутов с тыла стопы, дельтовидной и лопаточной! областей. В качестве воспринимающих сосудов используют поверхностные;

височные артерии и вены, а также надблоковые артерии и вены.

Сквозные дефекты лобно-височной области нуждаются в немедленном закрытии для изоляции содержимого полости черепа от внешней среды. Необходимо обеспечить многослойное тканевое покрытие, в которое в


последующем можно будет пересадить костную ткань или поместить пластмассу.

Наиболее простой метод состоит в формировании и миграции на лоб филатовского стебля, однако это требует нескольких подготовительных этапов и связано с вынужденным наложением руки, фиксированной возле головы.

У части больных мы замещаем дефекты лба многослойным кожно-фасциальным лоскутом из заушной области. Рассекают до надхрящицы кожу по середине задней поверхности ушной раковины, переводят разрез вниз, минуя сосцевидный отросток, и через 3-4 см поворачивают в сторону затылка, доводят до границы волосяного покрова и поднимают вверх, параллельно первому. Формируют языкообразный лоскут, включающий кожу ушной раковины и сосцевидной области вместе с подлежащими тканями. Параллельные разрезы продолжают по направлению к переднему краю ушной раковины противоположной стороны, ориентируясь на проек­цию расположения теменной ветви поверхностной височной артерии. Лос­кут поднимают вместе с апоневрозом до тех пор, пока дистальная его часть сможет свободно располагаться в нужном отделе лба. Ширина кожной поверхности заушной области около 5-7 см, а длина до 10- 12 см, т. е. если эту часть лоскута положить горизонтально, то можно полностью заместить всю поверхность лба. Раневую поверхность ножки лоскута укрываю! мазевой повязкой. Через 3-5 нед избыточную его часть отсекают и возвращают на место.

.!. Со1етап (1987) за счет имплантации тканевых экспандеров в не­поврежденные боковые отделы лба растягивает их до 250 см3 с одной стороны и 100 см3-с другой. Избыточной кожей после удаления экспан­деров закрывают всю поверхность лба. Кровоснабжение кожно-жировых лоскутов на ножке, несмотря па значительное увеличение в размерах, остается хорошим. Обширные проникающие дефекты боковых отделов лба, сочетанные с дефектами височной области и глазницы, удается замести 1 ь сложным кожным лоскутом с включением большой грудной мышцы на ножке. Границу кожной площадки лоскута определяю! на 6-8 см ниже края большой грудной мышцы и поднимают его вместе с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. Кожно-фасциальную площадку пере­носят над тканями шеи и нижних отделов лица прямо к дефекту, укрывая ножку лоскута расщепленной кожей, В зависимости от размеров повреж­дения и поставленных задач в последующем используют эпителизиро-ванную ножку лоскута для дополнительной пластики или иссекают. По­ложительные достоинства метода состоят в возможности одномоментного прикрытия мозга хорошо кровоснабжаемым лоскутом, к отрицательным следует отнести двухэтаппость вмешательства. Переносить на лобно-те-менную область можно и сложный кожный лоскут с включением ши­рочайшей мышцы спины, если также ножку лоскута укрыть расщепленной кожей, а предплечье соответствующей руки привести к голове для сокра­щения расстояния между передним краем подмышечной ямки и лбом. Руку фиксируют гипсовой повязкой. За счет широчайшей мышцы спины 'можно укрыть дефект значительных размеров, однако вынужденное положение руки тяжело переносится больными. Ножку лоскута отсекаю! через 3-5 нед.

Этих недостатков лишена аутотрансплантация реваскуляризировапных кожно-фасциальных тканей. Для того чтобы полностью исключить ве­роятность некроза аутотрансплантата, мы предложили метод его про­межуточной реваскуляризации через сосуды предплечья, если в качестве

7 1164


пластического материала используют широчайшую мышцу спины вместе с покрывающим ее кожно-жировым слоем. На первом этапе выделяют сосудистый пучок мышцы, низводят его вниз вместе с подлежащим участ­ком мышцы, формируют овальный кожно-жировой лоскут на предплечье, обнажают лучевые артерию и вену и под операционным микроскопом накладывают микрохирургические анастомозы между грудоспинной и лу­чевой артериями конец в бок и веной мышцы и предплечья конец в конец. Кожно-жировой лоскут с предплечья сшивают с кожной частью лоскута со спины. Спустя 2-4 нед, убедившись в хорошем кровоснабжении поверх­ностных тканей спины из сосудов предплечья, для чего целесообразно их широко подсечь, выполняют перемещение широчайшей мышцы спины на голову, артериальное кровоснабжение лоскута через ножку гарантирует его приживление. В отличие от способа прямого перемещения с сохранением непрерывности сосудов этого лоскута на голову не происходи! потери пластического материала и удается закрыть дефекты, еще более про­тяженные. К тому же ножка, фиксированная на предплечье, увеличивает подвижность руки в плечевом суставе. Такая фиксация легче воспри­нимается пациентом. Дефекты мягких тканей височно-теменной области сопровождаются утратой волос, поэтому с целью достижения лучшего косметического результата их закрывают перемещением лоскутов с не­поврежденных отделов скальпа. Возможно использование мостовидных лоскутов с ножками у верхнего отдела лба и на затылке. Раневую по­верхность, оставшуюся после смещения лоскута вниз, закрывают сво­бодной кожей. Участок кожи в центре волосяного покрова легче спрятать за счет начесывания на него волос. Операция двухэтапна, на втором этапе иссекают стоячие кожные конусы у ножек (рис. 30).

Создать новую границу роста волос можно и за счет передвижения на висок лоскута, выкроенного на горизонтальной ветви затылочной артерии. После выхода из-под заднего края сосцевидного отростка основной ар­териальный ствол направляется параллельно средней линии вверх. В нижних отделах от пего отходит горизонтальная ветвь, идущая в по­перечном направлении к противоположной стороне. Поскольку ее видимые границы оканчиваются у средней линии, для получения лоскута больших размеров вначале подсекают его периферическую часть - над сосцевидным отростком противоположной стороны, доводя параллельные разрезы до середины затылка. Через 7-10 дней, достаточных для периориентирования сосудистой сети в подсеченной части, поднимают весь лоску 1 и перемещают на 180° на висок. Истончение питающей ножки с тщательным разъеди­нением тканей вокруг затылочных сосудов облегчают подвижность лоскута, уменьшают размеры кожного конуса. Рану в донорском участке закрывают после широкой препаровки краев и продольных многочисленных насечек на апоневрозе. Согласно.Г. Сопуегв (1977), каждая продольная насечка на апоневрозе дает прирост ткани в 1 мм.

К. ОЬтоп (1983), Г. И. Прохватилов (1986) сообщают о возможности восстановления волосяного покрова на виске за счет ауготранснлантации части скальпа из затылочных или противоположной височной областей. Учитывая специфику сосудистой архитектоники затылочного региона, частое отсутствие затылочной вены, Г. И. Прохватилов предлагает в ка­честве дренирующей системы в этих случаях использовать затылочную артерию противоположной стороны, т. е. одна затылочная артерия под­водит кровь в аутотрансплантат, вторая служит для оттока крови. Это интересное предложение, анатомически и клинически наглядно продемон­стрированное автором, возможно, вероятно, только при работе с транс-


Рис. 30. Восстановление волосяного покрова темеино-височной области.

а-внешний вид больною до операции; б внешний вид того же больною после смещения и,»

висок мостовидного лоскута и отсечения ножек.

илантатами из скальпа, в которых существует множественность взаимно перекрывающих территорию друг друга источников кровоснабжения. На собственном опыте мы убедились в определенной сложности проведения этих операций, так как при скальпированных ранах височно-теменной области повреждаются височные артерия и вена. Облитерация вены вы­зывается длительным воспалительным процессом с неизбежными явле­ниями флебита либо предшествующим облучением, если причиной об­разования дефекта является комбинированное лечение базально-клеточного рака. Поиск сосудов, пригодных к наложению микрохирургических анасто­мозов, лучше всего проводить под углом нижней челюсти, реваскуля-ризацию трансплантата выполнять через длинные аутовенозные вставки.

Деформацию лба, вызванную отсутствием части или всей толщи лобной кости, втяжения на месте лобных пазух с сохраненной кожей традиционно устраняют имплантагами из быстротвердеющей пластмассы или оргстекла, металлической сетки. Предлагается использовать различные варианты костной пластики расщепленным ауторебром, гребнем или частью тела подвздошной кости, а также их комбинацией с ауторебрами, аллотранс-плантацией черепных костей. О. Сопуегз (1977) ликвидирует втяжение тка­ней в центре лба деэпителизированным островным лоскутом со лба, взятым на сосудистой ножке вместе с подлежащими тканями. По мнению автора, этот метод более физиологичен, чем трансплантация кости без сосудистых связей или имплантация контурных материалов, которые всегда подвер­жены опасности инфицирования из элементов лобной пазухи.


О. М. РкЦав и соавт. (1986) рекомендуют перемещать васкуляризи-рованную наружную пластинку височной и теменной костей вместе с покрывающей надкостницей и фасцией, являющейся продолжением ви-сочно-теменного апоневроза. Густая сеть анастомозов, проникающая в корковое вещество кости из систем поверхностной и глубокой височных артерий, позволяет при сохранении височного апоневроза обеспечить кро­воснабжение смещенной части кости. Выполнено 37 операций, резорбции кости не отмечено ни разу.

Л.А.Брусова (1991) добивается хороших косметических результатов, устраняя западение индивидуально изготовленными имплантатами из си­ликона. Приготовленный в лабораторных условиях имплантат точно соответствует тканевому изъяну, введение его осуществляют через разрез кожи в волосистой части головы.

Дефекты бровей. Различают частичные и полные, сочетацные с ок­ружающими тканями и изолированные дефекты. Наиболее частой причиной отсутствия бровей является ожог лица, вызывающий рубцовую дефор­мацию кожи лба, век. Изолированные и частичные дефекты возникают после механической травмы. Восстановление бровей проводят только по косметическим соображениям, поэтому выполняют операцию после созда­ния нормальных век, обеспечивающих плотное смыкание глазной щели и кожи лба. Деформации бровей, проявляющиеся опущением или под­нятием одного из концов, устраняют перемещением треугольных лоскутов. Первый треугольный лоскут очерчивают вдоль изменившей форму части брови, второй в зависимости от требуемого места перемещения формируют выше или ниже. Ломаную линию, возникающую в середине брови, также исправляют, используя методы пластики. Частичные дефекты медиального края брови можно заместить за счет другой брови. Благодаря сильно разветвленной артериальной сети в области переносицы удается, расщепив горизонтально здоровую бровь, сформировать из нее узкий кожно-жировой лоскут с медиальным основанием, который сохраняет устойчивое крово­обращение при повороте на 180. Небольшой кожный конус впоследствии иссекают. Внутренние части брови всегда более широкие, и некоторое их истончение не бросается в глаза. С возрастом брови становятся гуще и шире и проведение операции облегчается. Полные дефекты бровей лучше всего устранить артериализированными лоскутами на ножке из височно-темен-ной области. В западноевропейской литературе операция называется по имени авторов.1. Мопкв (1895),.1. Еазег (1917), но следует указать, что.1. Моп1с5 впервые применил артериализированный лоскут со лба для восстановления нижнего века, а не брови.

Имеются два пути миграции лоскутов из височно-теменной области на бровь. В первом варианте кожную ленту формируют непрерывной и затем переносят над окологлазничными тканями к надбровной дуге. В этом случае имеется возможность выкраивания более широкой ножки до 2 см, в которую включаются поверхностные височные сосуды. Достаточно по пульсации определить место расположения артерии, отступить в стороны на 1 см, и можно проводить параллельные разрезы от середины теменной области до скуловой дуги. Дистальный конец лоскута, приходящийся на бровь, суживают. Раневую поверхность ножки лоскута закрывают мазевой повязкой. Впоследствии эту часть возвращают на место или иссекают. Операция технически проста, всегда гарантирован хороший результат, однако необходимость второго этапа удлиняет время излечения пациента. Предпочтительнее, по нашему мнению, одномоментное восстановление брови на скрытой сосудистой ножке. Вначале определяют размеры будущей

 

 

орови, затем отмечают их в теменной ооласти по прямой линии, соответ­ствующей проекции поверхностной височной артерии. Для точного обозна­чения места расположения кожно-жировой площадки лучше использовать циркуль, центральную ножку которого ставят впереди ушной раковины, Затем очерчивают две окружности: малая идет по латеральному краю брови, большая-по медиальному. Расстояние между этими окружностями, отложенное на вертикальной линии теменно-височной области, соответ­ствует длине брови. Согласно намеченному рисунку рассекают кожу до фасции в верхнем и боковых отделах. От нижнего края кожной части будущего лоскута проводят вертикальный разрез кожи до скуловой дуги. Глубина разреза не должна превышать 2 мм из-за поверхностной ло­кализации сосудистого пучка. Отсепаровывают кожу в стороны на 1 см тотчас под волосяными луковицами. Определяют точное расположение сосудистого пучка и вдоль него рассекают височную фасцию до глубокого листка. Освобождение кожного фрагмента вместе с прикрепленными со­судами проводят попеременно сверху и с боков, отделяя сосудистый пучок от фасциального листка, покрывающего височную мышцу. Между нижним отделом раны у скуловой дуги и наружной частью надбровной дуги создают подкожный туннель, через который выводят кожную часть лоскута и подшивают к окружающим тканям, стараясь повторить форму сохра­нившейся брови. Рану в височно-теменной области ушивают наглухо. Некоторая техническая сложность выделения сосудов компенсируется ско­ростью реабилитации. Через 23 сут пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение. Восстанавливая бровь на скрытой сосудистой ножке, важно помнить о необходимости тщательного удаления из тканей, окружающих ножку, волосяных фолликулов. В противном случае под кожей развиваются кисты, наподобие дермоидных.

Данный метод формирования брови обеспечивает устойчивый рост волос, однако при обширных ожогах лица, захватывающих височные и теменные регионы головы, применение его невозможно. В этих случаях бровь восстанавливают, используя свободную трансплантацию кожи с волосяными луковицами из сохранившихся участков скальпа. В отличие от обычных кожных аутотрансплацтатов, не превышающих по толщине 1 мм и поэтому быстро реваскуляризирующихся из реципиентного лоскута, кожно-жировые лоскуты, содержащие волосяные луковицы, имеют тол­щину 2-4 мм, что значительно осложняет условия их приживления. Простая пересадка многослойного лоскута из затылочной области редко приводит к успеху. Даже при сохранении жизнеспособности пересаженной ткани волосяные луковицы, длительно находившиеся в условиях аноксии и гипоксии, постепенно погибают, и рост волос прекращается. Для улуч­шения результатов предложены разные методы трансплантации. В. Brent (1975) пересаживает несколько узких кожных полосок в отдельные разрезы, которые в последующем объединяет, иссекая промежуточные фрагменты кожи. Автор вполне резонно считает, что множество мелких транспланта­тов имеет большую площадь контакта с воспринимающей раневой по­верхностью. Это обстоятельство должно благоприятно отразиться на скорости их прорастания новообразованными сосудами. Обеспечить боль­шую поверхность контакта между трансплантатом и ложем, по мнению J. Convers (1977), можно за счет осторожного продольного расщепления пересаживаемой ткани с внутренней стороны. Подготавливая ложе, рану по краям углубляют, а в центре создают небольшое возвышение по типу гребня. Растягивая в стороны края трансплантата, разворачивают благо­даря продольному разрезу его внутреннюю поверхность и насаживают на



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-03-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: