Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 12 глава

После формирования наружных покровов носа ножку лоскута скла­дывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, остав­ляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.

Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохра­нившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внут­ренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпирован­ного лоскута.

Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут.

Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольно­му лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного от­верстия.

Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и пре­дотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в даль­нейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкла­дыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правиль­ного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на опера­ционном столе накладывают формирующую повязку.

Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвра­щают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.

Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов ниж­них отделов наружного носа:

1) пластика местными тканями;

2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;

3) пластика лоскутом из носогубной складки;

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба;

5) пластика тканями филатовского стебля.

Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при не­больших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов.

При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько высту­пал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благо­приятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа.

Артериализированный лоскут из носогубной области является опти­мальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа.

Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.

а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.

Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в об­ласти носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широ­кой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

д

ж

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа.

а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе.

 

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба.

а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов.

Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов.

Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеопера­ционной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.

Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и плас­тики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).

В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диамет­ре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пласти­ческий материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со

лба.

а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дубли­рование лоскутов; г-отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного от­верстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута (в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой.

В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питаю­щей ножки прикрывают мазевыми повязками.

Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям дефекта.

9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа

Выбор метода пластики при устранении несквозных дефектов кожные покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефек­та размеров, локализации, глубины и технических возможностей хирурга, Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные де­фекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.

Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользя­щего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устра­няются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые после­операционные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба.

Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят сколь­зящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа.

Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее

Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом.

а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута;

в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита.

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют под­кожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей.

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт. (1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [еЬвег Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соот­ветствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, вклю­чающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анасто­мозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восста­новления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем тре­буется коррекция путем дермоабразии.

Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок проти­воположных сторон. Отрицательным моментом при использовании извест­ных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице.

Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).

Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра.

Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укла­дывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики.

По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные ви­сочные сосуды. Кожно-фасциальный трансплантат проводят через под­кожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к ра­невой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней по­верхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.

Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.

В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют алло­хрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстил­кой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое рас­пространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.

ГЛАВА 10

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря на несомненные успехи в этой проблеме, полная реконструкция ушной раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира. Исходы пластики ушной раковины остаются недостаточно стабильными. Здесь имеется еще ряд до конца не решенных задач.

Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины, следует прежде всего различать многочисленные варианты ин­дивидуального развития ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от обычной формы уха. Пря­мыми показаниями к оперативному лечению могут явиться эстетические или функциональные недостатки.

При полном отсутствии ушной раковины, а также при ее недоразвитии, резко бросающемся в глаза, необходимость оперативного лечения оче­видна. Здесь, определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен.

В связи с недостаточной надежностью и эффективностью слухоулуч-шающих операций большинство специалистов обязательно рекомендуют вмешательства при двусторонних пороках в случаях значительного пони­жения слуха. При односторонних аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению слуха практикуются редко. По логике вещей вначале следовало бы восстановить функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям рекомендуется руководствоваться следующими положениями.

1. Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней микротии является отнюдь не тугоухость, к которой боль­ные легко приспосабливаются, а внешнее обезображивание.

2. Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы требовалось проведение таких обширных вмешательств в каждом случае односторонней микротии.

3. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не остается места и кожи для реконструкции ушной раковины. Соображения эти, несомненно, убедительны.

У детей и подростков при односторонней микротии II и III степени вопрос о слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом.

В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет возрастной фактор.

Согласно мнению большинства авторов, ушная раковина у 6-летнего ребенка достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным начало проведения отопластических операций в воз­расте 6- 7 лет, т. е. до поступления ребенка в школу.

Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень

категоричным. Если ребенок спокойно относится к имеющемуся недостат­ку, адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных переживаний, то целесообразнее с операцией подождать и провести ее позже, при полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства.

При некоторых деформациях ушных раковин, например увеличенных ушных раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом всего организма могут стать пропор­циональными остальным чертам лица. В этих случаях можно не считаться с желанием родителей, объяснив им ситуацию и преимущества выжи­дательной тактики.

Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-микротиями II и III степени. Приходится принимать во внима­ние многоэтапность и сложность восстановительных операций, возмож­ность осложнений и др. Ряд авторов сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер, из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983].

Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8 лет.

В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразви­тием костей лицевого скелета (синдром I и II жаберных дуг, ушнолицевой дизостоз) теперь считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на нижней челюсти и только после этого-плас­тику ушной раковины.

Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика ушной раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого кар­каса на месте дефекта уха с максимальным использованием кожи руди­ментов и тщательным моделированием хрящевого каркаса. Спустя 3-4 мес формируется внутренняя поверхность ушной раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий этап заключается в формировании козелка и углубления ушной раковины.

Размеры и очертания будущей ушной раковины определяют предвари­тельно по сохранившемуся уху с помощью проволочного шаблона, изго­товленного из алюминиевой проволоки толщиной 2-3 мм. Шаблон выги­бают по форме завитка здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны край шаблона на 2-3 мм по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины.

Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя его форму вплоть до хвоста завитка (рис. 46). Такой шаблон изготавливают для каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты.

Операцию делают под общим интратрахеальным обезболиванием. Обычно одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и под­готавливает место в области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под кожу хрящевой каркас. Вторая пара рабо­тает на грудной клетке: берет реберный хрящ, подсаживает под кожу грудной клетки кусочек рудиментарного хряща, который в последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной клетке.

Рис. 46. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, сог­нутого соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очер­тание шаблона должно быть меньше завитка (а). Отдельно изображен прово­лочный шаблон (б). Ниже-схема элементов, выкраиваемых из удаленного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход первого этапа следующий. Краской, ориентируясь на надбровную и козелково-глазничную линии, а также вертикальную линию, соответст­вующую заднему краю ветви нижней челюсти на коже, приложив про­волочный шаблон, намечают очертания будущей ушной раковины.

Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3 см. Кожу мобилизуют над рудиментами, а также во все стороны гораздо шире намеченных границ будущего уха.

После этого мобилизуют и полностью удаляют хрящевые рудименты. Один из наиболее подходящих для будущего козелка кусочек передают второй бригаде хирургов для подсадки под кожу грудной клетки.

Обширный подкожный карман, созданный для пересадки ушного карка­са, разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-

ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз.

Одновременно вторая бригада по возможности поднадхрящнично берет всю хрящевую часть VII, а при необходимости VIII ребра, обычно на той стороне, где расположен дефект уха.

Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения лучших косметических результатов и возможности более раннего начала восстановительных операций используется вся хрящевая часть одного VII ребра, основные элементы каркаса располагают в виде двух последовательных ступенек в горизонтальной, вертикальной и сагит­тальной плоскостях, подобно тому, как эти элементы располагаются в хряще нормального уха. Для осуществления этого формируют плоское ос­нование каркаса из широких, тонких пластинок, сверху плоского основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и противо-завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогну­тую толстую хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха.

Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1 мм), инертной проволоки (хромоникель или тантал). Для придания каркасу формы, близкой к здоровому уху, используют про­волочный шаблон. Детали операции представлены ниже.

Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную пластинку хряща для будущего завитка (рис. 47). Края пластинки закругляют и в отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по форме шаблона.

На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраи­вают три тонкие, плоские, длиной 3-3,5 см пластинки, которые будут использованы для формирования плоского основания каркаса.

Из остающейся части хряща выкраивают тонкую, расщепленную на конце пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а также-толстую (1 см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если хряща оказывается мало, т. е. не хватает для формирования толстой пластинки, то берут дополнительный кусочек VI ребра.

Затем с учетом формы шаблона из перечисленных выше пластинок формируют хрящевой каркас, содержащий элементы, расположенные в ви­де двух последовательных ступенек в вертикальной и горизонтальной плоскостях, как в нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, на них располагают пластинку для завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой.