Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации они не уменьшали углубление каркаса. Оказывается, что плоская пластинка имеет тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в центре каркаса поперек располагают две пластинки с сохранившейся одной целой поверхностью, и обязательно ею она должна быть расположена внутри каркаса, а третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину.
|
|
|
| д |
Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного шаблона (а) и металлических скобок (б). Общий вид каркаса со стороны внутренней поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены пластинка для углубления (г) и схема поперечного сечения через каркас (д), где видно расположение основных элементов его в виде двух ступенек.
Первую пластинку, которая фактически удерживает завиток в нужном положении, фиксируют металлическими скобками, остальные - полиамидной нитью. Так оказывается сформированной плоская часть каркаса, содержащая контур завитка, близкого по очертаниям к здоровому уху.
Затем каркас поворачивают выпуклой (внутренней для ушной раковины) поверхностью и припасовывают к ней изогнутую пластинку для углубления. Пластинка эта должна быть толстой и по возможности широкой,
Рядом на схеме (см. рис. 47) изображена эта же пластинка отдельно, а также поперечное сечение каркаса, где видно, что элементы каркаса (завиток, плоское основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек.
Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка располагают на наружной (вогнутой) поверхности каркаса и вместе с пластинкой углубления прочно фиксируют металлическими скобками к плоскому основанию и между собой. Готовый каркас проверяют: сглаживают края, иссекают избытки хряща, тщательно загибают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) поверхности.
Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фиксируют к подлежащим тканям отдельными швами из кетгута.
Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления. Кожу придавливают влажными валиками.
Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв.
В целом благодаря такой конструкции каркаса создается прочное плоское основание, на котором формируются завиток, противозавиток и углубление, располагающиеся в горизонтальной и вертикальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень важное, обеспечивает устойчивость формы и лучшие косметические результаты пластики ушной раковины. Помимо этого, при такой конструкции отпадает необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и позволяет приступить к пластике уха раньше, у детей 7-8 лет.
Второй этап пластики состоит в частичном отделении сформированной ушной раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где заимствовали хрящ ребра.
Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в толщу ее помещают плоский кусочек рудиментарного хряща, сохранявшегося под кожей грудной клетки. Из свободного кожного трансплантата выкраивают клиновидные кусочки для того, чтобы он свободно выстилал дно и боковые стенки углубления. Таким образом, создаются достаточно глубокое и широкое углубление слуховой ямки и выступ козелка.
Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи покрыть высокий каркас. При недостатке кожи, если, например, сохранена только мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления.
Иногда требуются дополнительные корригирующие операции для улучшения очертаний завитка, особенно по его заднему краю, формы козелка, возникает необходимость удаления неестественных складок кожи на внутренней поверхности ушной раковины.
В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом между каждой операцией 3-4 мес,
После восстановления заушной области (второй этап) больному рекомендуется массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно
|
Рис. 48. Микротия III степени. Внешний вид больного после операции.
стало мягче, и для того, чтобы предупредить обратное прираста-ние уха к голове. Надо заметить, что далеко не всегда этого удается добиться, и нередко с этой целью приходится делать дополнительную операцию.
Результат пластики ушной раковины при микротии III степени представлен на рис. 48.
Эта методика используется также при анотии или когда на месте уха сохранена только мочка, либо после попыток слухо-улучшающих операций, т. е. в случаях, когда имеется выраженный дефицит кожи.
Однако в этих ситуациях при формировании каркаса не используется пластинка для углубления.
Методика испытана временем, достаточно надежна и сравнительно проста и поэтому доступна более широкому кругу хирургов.
Восстановление полной ушной раковины после травматических повреждений. Кроме врожденного отсутствия ушной раковины, встречаются случаи ее травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты после ожога. Обсуждая варианты хирургического восстановления ушной раковины, следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от состояния окружающих дефект тканей. Наиболее благоприятны для восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не повреждены и хирург может использовать их в качестве пластического материала. Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из главных условий проведения восстановительной операции является знание площади необходимого пластического материала. Ушная раковина-объемное образование со сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся, если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После многочисленных измерений этих соотношений у лиц с нормальными ушными раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что в среднем площадь кожного покрова ее передней поверхности в 2 раза превышает кажущиеся размеры, если использовать только горизонтальное и вертикальное измерение. Недостаток кожной поверхности приводит к деформированию плоской ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда используют для формирования передней поверхности раковины. Наши измерения показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи-
ровать раковину без включения в нее волосяного покрова. В последующем многим пациентам, оперированным по данному методу, приходится прибегать к эпиляции.
В результате механической или огнестрельной травмы нарушается целость мягких тканей, окружающих раковину. Очень редко отрыв происходит по типу гильотинной ампутации, чаще на месте повреждения остаются многочисленные рубцы, препятствующие использованию кожи околоушной области в качестве пластического материала. В этих случаях лучше всего формировать раковину из височно-теменного васкуляризированного фасциального лоскута. Между двумя пластинками височной фасции находится клетчаточное пространство, в котором проходят поверхностная височная артерия с сопровождающей веной. Область их разветвления достаточно широка и включает весь регион площадью около 100 см2. Толщина лоскута до 3-4 мм, сосуды входят снизу практически рядом. Это обстоятельство позволяет сформировать лоскут на крайне узкой питающей ножке, шириной 1-1,5 см, что обеспечивает чрезвычайную его мобильность, в том числе опрокидывание на 180°. Форма фасциального лоскута зависит от формы черепа. При долихоцефалическом типе лоскут удлинен в передне-заднем направлении, при брахицефалическом - форма приближается к квадрату.
Формирование реберного каркаса подробно описано ранее, однако у взрослых пациентов предпочтительнее его выкраивать из цельного хряща, используя реберную дугу.
Сочетание хрящевого каркаса, васкуляризированного фасциального лоскута, покрываемого расщепленным кожным трансплантатом, позволяет проводить восстановление раковины в один этап, несмотря на неблагоприятное состояние местных тканей.
Метод формирования фасциального лоскута (рис. 49). Доступ к височно-теменному фасциальному лоскуту осуществляют через У-образ-ный разрез, проводимый вертикально в височной области, отступя на 1-1,5 см кзади от сосудистого пучка (см. рис. 16). Нижней границей разреза служит точка основания завитка планируемой к созданию ушной раковины и найденная по антропометрическим ориентирам (линии профиля носа). Вертикальный разрез проводят до верхней границы височной мышцы, определяемой в предоперационном периоде пальпаторно при сомкнутых с усилием зубах. Отсюда линии разреза ведут в лобную и затылочную области под тупым углом на расстоянии 4-5 см в обе стороны. Разрез проводят на глубину волосяных фолликулов. Первоначальный поиск сосудов бывает затруднен, поэтому особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни подлежащие поверхностные височные сосуды.
Оголив всю височно-теменную фасциальную поверхность, располагают на ней шаблон для забора необходимой площади и формы лоскута по ранее проведенным расчетам с учетом того, что большая половина фасциального лоскута расположена кзади от основных сосудов. Далее окаймляющим разрезом выкраивают лоскут, отделение которого от подлежащей височной фасции осуществляется гораздо легче, чем от подкожной жировой клетчатки.
Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют.
Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной
Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным
аутотрансплантатом.
1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.
7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным сохранением надхрящницы, как более восприимчивой к мягкотканному покрытию.
Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий, травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания.
В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми-
руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины. Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой каркас перед фиксацией в ране обрабатывают 1% спиртовым раствором йода.
Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так, чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по необходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к боковой поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута.
Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстилки получают с помощью дерматома. Размеры его соответствуют размерам лоскута, покрывающего каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где рубец легко скрывается под плавками.
Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики, которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям естественных углублений с учетом послеоперационного отека.
Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контрштампом из поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из бинта.
В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут, формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой. Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает соответствующие расчеты на основании описанной методики.
Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосредственного поражения ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка возникла облитерация поверхностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что на фоне истонченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может
10-1164
создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В действительности, однако, вена страдает почти всегда, предварительно обнаружить ее отсутствие невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца. Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл, предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожно-фасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам. Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить непосредственно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться контурам хряща.
Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые замеры и расчеты на первом этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез под кожу предплечья таким образом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выполняют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают лучевой лоскут по общим правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям, и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с раковиной сразу укладывают на нужное место; распрепаровав местные ткани, накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность лоскута укладывают расщепленную кожу.
Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания» хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (например, окололопаточной фасцией). Снаружи фасцию после выполнения микрососудистых анастомозов покрывают расщепленной кожей.
Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального использования тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных треугольных выступа. Он вклю-
чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления раковины.
Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную раковину в верхнем отделе и расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе донорского уха. В случае необходимости дополнить ушную раковину в средней ее части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина основного клина должна достигать наружного слухового прохода.
Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда укорочен завиток, слабо выражена ладьевидная борозда и ухо сужено в средней своей части. Фигурный трансплантат за счет дополнительных выступов дает возможность удлинить завиток и расширить среднюю часть уха.
Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим образом:
а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка). Измерения необходимо проводить в одинаковых условиях: например, по краю завитка;
б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной раковины.
Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее уменьшаем и, наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и увеличить недоразвитую ушную раковину.
Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограничены. Опыт показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно нарушить форму здорового уха можно выкраивать трансплантат шириной по ходу завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины- 1,5-2,5 см.
Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, определить место и размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают точками размеры основного клина трансплантата. На обеих сторонах общего клина следует наметить два дополнительных выступа. Здесь тоже имеются определенные закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят от формы ушной раковины. Практически передний выступ располагается в ладьевидной борозде и соответствует ее направлению, а задний захватывает внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления раковины, принимая
их направление. Угол, под которым следует располагать дополнительные выступы, зависит от направления между осью основного клина, ходом ладьевидной борозды и противозавитка.
Высота выступов должна быть всегда гораздо больше основания, не менее чем в 2 раза. Перед операцией следует тщательно определять величину элементов фигурного трансплантата, так как в случае выкраивания всего клина и дополнительных выступов больше дозволенной величины возникают серьезные затруднения при зашивании донорского уха. С другой стороны, слишком экономное рассечение ведет в дальнейшем к напрасной потере тканей ввиду необходимости иссечения их при пластике донорского уха.
Стремление к строгому соответствию между формой трансплантата и воспринимающей поверхностью диктуется также необходимостью лучшего прилегания их между собой, отчего в свою очередь зависит приживле-ние трансплантата. Отсюда совершенно ясна необходимость по возможности более точного выкраивания раневой поверхности для трансплантата. Помимо точного прилегания трансплантата, это ведет к увеличению поверхности соприкосновения между ними и большей надежности пересадки.
Некоторые хирурги с этой целью выкраивали трансплантат наискось, другие пытались создавать различной формы «замки» из тканей. Однако практически осуществить такие разрезы на всем протяжении далеко не простая задача. Кроме того, возникают трудности при зашивании донорского уха. Мы не считаем возможным использовать эти приемы, усложняющие саму операцию. С нашей точки зрения, это компенсируется самой формой трансплантата, содержащего несколько выступов. Края трансплантата в момент выкраивания стремились сделать строго отвесными.
Имеется еще одно отличие нашего способа от известных ранее. Так, общепринято в первую очередь формировать воспринимающую раневую поверхность, а затем брать и пересаживать туда трансплантат. Стремясь, однако, максимально сохранить форму ушной раковины, мы вначале выкраивали фигурный трансплантат с таким расчетом, чтобы это не отразилось на форме донорского уха. Такая последовательность удобна еще и тем, что, имея перед собой трансплантат, учитывая сложность его формы, представляется возможным еще раз проверить свои расчеты, приложив его к месту пересадки и только после этого наметить точно места для формирования ложа на недоразвитом ухе.
Очередность взятия трансплантата, как мы убедились, отрицательного влияния на приживление не оказывает, позволяет избежать ошибок, добиться полного соответствия между трансплантатом и воспринимающей почвой, оптимальных условий для его приживления, тем более что создание раневой поверхности для трансплантата, состоящей в нанесении всего нескольких разрезов, занимает очень немного времени.
Пересадка сложного трансплантата включает два этапа: взятие самого трансплантата и пластика недоразвитой ушной раковины. Вначале хирургу удобнее находиться с той стороны, с которой предполагается взять трансплантат. Непосредственно перед самой операцией целесообразно несколько минут массировать ушную раковину между пальцами, увеличивая таким образом ее кровенаполнение. Трансплантат чаще берут в верхнезаднем отделе ушной раковины. Размеры и форму кожно-хрящевого трансплантата намечают краской. Важно, чтобы после выкраивания он имел с обеих сторон одинаковую форму. Однако это не так просто сделать, видя в момент выкраивания только одну сторону. Малейшие изменения, положения ушной раковины, направления режущего инструмента влекут за
собой отклонения в форме трансплантата на второй стороне. Для того чтобы избежать этого, во-первых, рисунок трансплантата на донорском ухе должен быть четким, особенно углы, во-вторых, при выкраивании трансплантата, не говоря уже о необходимости внимания, точности движений, употребления узкого и острого инструмента, нам кажется важным соблюдение еще некоторых, простых, но полезных приемов, обеспечивающих успешное выполнение первой половины операции.
В момент выкраивания хирург удерживает трансплантат между пальцами посередине, не закрывая намеченных границ. Переднюю часть завитка и нижнюю часть ушной раковины для временной остановки кровотечения сжимает пальцами ассистент. Хирургу следует фиксировать ухо строго в горизонтальной плоскости, не сгибая и не меняя положения до полного отсечения трансплантата. Узким скальпелем, идущим строго вертикально, насквозь рассекают завиток с обеих сторон до ближайших точек. Далее, повернув скальпель спинкой к очередной точке, делают в ней сквозной прокол и разрезают ткани уха до соединения с разрезом в предыдущей точке. Так последовательно разрезы производят с каждой стороны, приближаясь к последней точке в углублении раковины. Трансплантат почти одномоментно отделяют от уха. Очень важно, чтобы лезвие скальпеля точно доходило до каждой точки, не оставляя кожных перемычек на невидимой стороне, которые препятствуют одномоментному отделению трансплантата и нарушают четкий ритм работы.
Одинаковой формы трансплантат с обеих сторон получается только при соблюдении строго перпендикулярного положения лезвия скальпеля по отношению к наружной поверхности уха на протяжении всего процесса. Лезвие можно немножко отклонять к центру трансплантата, но ни в коем случае не кнаружи, ибо тогда тканей будет иссечено гораздо больше, чем это нужно, и это затруднит зашивание донорского уха.
На внутренней своей стороне трансплантат в области срединного выступа, соответствующего дну углубления раковины, по понятным причинам кожного покрытия не имеет. Остановив кровотечение на месте взятия трансплантата, хирург переходит на сторону недоразвитой ушной раковины и приступает к выполнению второй части операции.
Воспринимающее ложе формируют на основании имеющегося трансплантата. Примеряют и выбирают наиболее выгодное направление основной его оси. Обычно это косая линия, идущая сверху вниз и сзади наперед, почти совпадающая с направлением, в котором взят сам трансплантат. В принципе трансплантат стремятся поместить более вертикально, таким образом, чтобы максимально приподнять уровень завитка и по возможности расширить ушную раковину. Трансплантат до пересадки сохраняется завернутым в салфетку, увлажненную холодным (14°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Основную продольную линию, соответствующую оси большого клина, намечают краской, затем от нее в зависимости от направления имеющихся выступов проводят боковые линии. Недоразвитую ушную раковину рассекают насквозь по намеченным линиям от завитка до края углубления раковины, а также вверху и внизу. Возникающая при этом рана принимает звездчатую форму, а границы ушной раковины раздвигаются кверху и в ширину. Фигурный трансплантат помещают в созданное ложе и пришивают. Мобилизация краев кожи на трансплантате не производится. Первые швы накладывают на завитке, строго сопоставляя края у вершин и основания выступов. При соблюдении правил взятия трансплантата и формирования ложа они в достаточной степени соответствуют друг другу, и особой припасовки не требуется.