Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 17 глава

Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являют­ся лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противо­положной стороны и подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата применяют при более обширных дефектах, второй-при более ограниченных и преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области передней небной дужки и задних отделов дна полости рта.

При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильт­рат локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом, определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна. Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела.языка и большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при сроках наблюдения один-два года.

Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация при таком распространении, как правило, захватывает собст­венные мышцы языка и мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным удалением корня его целесообраз­но отсечение челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны фрагментов нижней челюсти.

Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в стороны.

Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета-

Рис. 64. Схема формирования лоскута на передней поверхности шеи. Объясне­ние в тексте.

ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований:

подбородочно-язычную, челюстно-подъязычную, подъязычно-язычную. При этом остается обнаженной ниж­няя челюсть, фрагменты которой после резекции сводятся вместе.

Замещение такого дефекта кож-но-мышечными лоскутами, включа­ющими крупные мышцы (грудино-ключично-сосцевидную, трапецие­видную, большую грудную), затруд­нительно, так как объем лоскутов такого типа не позволяет их размес­тить в пространстве, ограниченном дугой нижней челюсти. Примене­ние кожно-жировых лоскутов также

трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий заместить подобный дефект тканей без формирова­ния оростомы.

В 1980 г. ап@ Нопе-8Ыи 5Ьеп.Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением мышц, лежащих ниже подъязычной кости. У 3 боль­ных ими была выполнена субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной пластики, выполненной с целью замещения дефектов различных отделов челюстно-лицевой области у 108 больных. Авторы моделировали кожно-мышечный лоскут размером 10 х х 6 см на передней поверхности шеи прямо над яремной вырезкой грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделя­ли и изолировали артериальные и венозные стволы, питающие данный лоскут и отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифици­ровали веточку нерва, идущую от петли подъязычного нерва. Выделение сосудов и нервов чаще всего осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от подъязычной кости и щитовид­ного хряща, кожно-мышечный лоскут, автономно связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы его под­шивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна по­лости рта.

Авторы отметили хорошие функциональные результаты при примене­нии данной методики.

Нами несколько модифицирована методика замещения субтотальных дефектов языка [Матякин Е. Г., 1988]. Производят разрез нижней губы по средней линии, который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис. 64). Второй разрез ведут перпендикулярно к пер­вому до ключицы. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. На стороне шеи, гомолатеральной поражению языка, выполняют фасциально-футляр-ное иссечение клетчатки шеи, а при показаниях операцию Крайла. При этом

Рис. 65. Схема удаления языка с одномо-ментной пластикой. Резецирован подбородоч­ный отдел нижней челюсти, пунктиром по­казано планируемое иссечение тканей языка, заготовлен кожно-мышечный лоскут.

перевязывают наружную сонную или изо­лированно язычную артерии. После вы­полнения этого этапа производят перевя­зку наружной сонной артерии на противо­положной стороне шеи.

Методика выкраивания лоскута отли­чается от той, которую предложили ки­тайские специалисты. На передней поверх­ности шеи сразу над яремной вырезкой грудины выкраивают кожный фрагмент размером 5х3 см, от верхнего полюса которого разрез продолжают к разрезу в подбородочной области. Далее над гру­диной пересекают грудино-подъязычные мышцы и фрагмент кожи, лежащий над ними, подшивают к последним с тем, чтобы во время мобилизации не отслоить его от мышц. Мобилизуют кожно-мы-шечный лоскут до уровня подъязычной кости, при этом целесообразно по воз­можности сохранить артериальный и ве­нозный сосуды, питающие эти мышцы, а также ветку нерва, отходящего от дуги подъязычного нерва. После мобилизации лоскута до подъязычной кости его на время укладывают на место.

Производят остеотомию нижней че­люсти между 111 зубами. Фрагменты ее разводят в стороны и осуществляют резекцию языка и дна полости рта в границах, необходимых для абластичного удаления опухоли (рис. 65). В зависимости от поражения выполняют либо тотальное удаление языка вместе с корнем, либо чаще оставляют участок корня и задней трети языка со здоровой стороны, из которого формируют культю языка, играющую значительную роль в акте глотания. Слизистую оболочку дна полости рта иссекают в необходимых границах, так как кожно-мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней че­люсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне пораже­ния-подбородочно-подъязычную, подъязычно-язычную и челюстно-подъ-язычную мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места прикрепления к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей.

После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачива­ют по оси подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть кожного фрагмента подшивают к остаткам корня языка, а при его отсутствии-к слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к слизистой оболочке дна

полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти. После приведе­ния фрагментов нижней челюсти в обычное положение накладывают костный шов в среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с целью предупреждения остеомиелита нижней челюсти. Дефект кожи передней поверхности шеи, где выкраивался кожно-мышечный лоскут, восстанавливают сближением краев раны. Производят верхнюю трахеотомию. Для питания вводят носопище-вой зонд.

Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти или слизистой оболочки, покрываю­щей ее. Однако собственный опыт, включающий операции у 11 больных, позволяет рекомендовать подобные операции. Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней специальности. Частичные некрозы, имевшие место у 7 больных, не привели к остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них был остеомиелит нижней челюсти в подбородочной области, у места наложения костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица. Подробное изложение данной методики объясняется тем, что она лишь недавно описана в литературе и не получила широкого распространения.

Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до 70 дней.

Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возника­ют после удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они являются следствием операций по поводу рака слизи­стой оболочки твердого неба. Однако наиболее часто эти дефекты охваты­вают половину твердого неба и сочетаются с отсутствием альвеолярного отростка, а также других отделов верхней челюсти. Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном пораже­нии твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При невозможности проведения пластики местными тканями выполнение других видов восстановительных операций связано с техническими трудно­стями, обусловленными анатомическими особенностями расположения де­фекта. Кроме того, восстановление твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти, где чаще всего локализуется рецидив опухоли. Дефекты мягкого неба появляются крайне редко. Замещение их сложная задача, которая должна быть выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими спосо­бами.

Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в челюстно-лицевую область, всегда были объектом внима­ния пластических хирургов. Достаточно вспомнить классические работы, посвященные этому вопросу, Ф.М.Хитрова (1963), И.М.Молчановой (1970). Способы закрытия этих дефектов с помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом с по­мощью филатовского стебля является нелегкой задачей. Здесь так же, как и в челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра-

ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в области краев раны с нарушением питания после лучевой терапии являются значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций. В этих условиях особенно важным является хорошее кровоснабжение донорского участка. Этим в полной мере облада­ют кожно-мышечные лоскуты, позволяющие заместить подобные дефекты в один этап.

Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использова­нию различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы онкологических больных. С разви­тием исследований в указанной проблеме взгляды будут меняться. Неиз­менным останется одно: при выборе оптимального способа пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов в кратчайшее время.

ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благо­приятное течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций. Эти особенности обусловлены богатст­вом кровоснабжения, иннервации и наличием в приротовой области значи­тельного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению И. В. Давыдовско­го, «потенциалом регенерации тканей».

Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тка­ней вскоре же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно наруша­ет соотношение поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи.

При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны, особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный дефект. Это объясняется анатомическими особенно­стями мышечного слоя губ. Ранения лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого нерва, что ведет к значи­тельному искажению общего впечатления о характере повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что значительно затрудняет анализ дефекта.

Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в ране наблюдается травматический отек без выражен­ных процессов воспаления инфекционного происхождения.

По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической обработки и прове­дения пластических операций.

Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспа­лительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания воспалительных явлений начинается третий период течения раневого про­цесса-образование грануляций. Этот период может быть использован для проведения вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным периодом раневого процесса являются эпителизация и

рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформа­ции окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период следует использовать для осуществления основных пластиче­ских операций по замещению дефектов лица.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица, учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глу­хих швов, если нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика, необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится к экономной резек­ции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся отломков мягкими тканями.

Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование.

Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обра­ботку сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримы­шечных инъекций.

При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема пищи.

Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения треугольных лоскутов, свободной пересад­ки кожи. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век.

Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением прерывистых швов на слизистую оболоч­ку, мышцы и кожу.

При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В данном случае кожно-жировой лоскут на одной питаю­щей ножке может быть заимствован с височной области или щеки. Внутрен­нюю выстилку кожно-жирового лоскута создают путем свободной пересад­ки трансплантата из слизистой оболочки щеки. Приступая к первичным

местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем перераспределения местных тканей.

Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении пер­вичных пластических операций также важна и необходима, как сам способ перемещения тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор растяжимости и сократимости может быть использован с большей пластической эффективностью. Выбор схемы фигур, их расположение, длина разрезов, величина углов, направление диагонали сужения должны быть четко скоординированы с величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения.

Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов прак­тическое применение при первичных пластических операциях имеют сле­дующие.

1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта,

2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта.

3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов.

Пластику фигурами встречных треугольных лоскутов на расстоянии от краев дефекта мы считаем непригодной вследствие незначительного за­местительного эффекта, с одной стороны, и нанесения ненужных дополни­тельных разрезов на неповрежденных участках кожи лица-с другой.

Замещение дефекта перемещением двух треугольных лоскутов при наложении среднего разреза на дефект также малоэффективно. Однако практически этот вид пластики может быть использован при небольшой потере тканей, где желательно рассредоточить края дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта.

В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной пластики замещение дефекта произвести перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует одну из сторон второго, менее подвижного, треугольника. В плане операции необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший заместительный эффект.

Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами явля­ется основным видом первичных местно-пластических операций, дающим возможность более рационально использовать окружающие неповрежден­ные ткани. Возможность точного предварительного планирования опера­ций с учетом растяжимости и сократимости тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики.

При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после операции.

кожной поверхности, показана первичная пластика свободными кожными трансплантатами. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66),

Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать завершающим моментом первичной хирургической обра­ботки раны. В качестве первичной пластики при сквозных дефектах крыльев носа возможно применение свободной пересадки кожно-хрящевых (слож­ных) трансплантатов из ушной раковины. Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для пересадки сложных трансплантатов являются свежие раны с давностью не более суток.

Немаловажное значение для исхода первичной пластики имеют размер дефекта крыла носа и состояние окружающих тканей. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений кожно-хрящевой трансплантат, особенно при первичной пластике, не должен превышать размер 2 х 1,5 см. Важным моментом операции является подготовка ране­вого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки крови, рану очищают от загрязнений, после чего тщательно осматривают ее края. Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину 2 мм, чем создается углубление для свободного края хряща

трансплантата. Затем обычным способом производят забор кожно-хряще-вого трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности транс­плантата удаляют кожный покров с целью обнажения свободного края хряща, примерно на 2 мм. Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней приме­няют гипотермию.

Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес.

Первичная пластика сложными трансплантатами из ушной раковины противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и зна­чительном повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно слож­ные трансплантаты в качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц.

Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей лица, значительно укорачивают сроки лечения больных и предупреждают в дальнейшем от развития грубых рубцов.

Первичная обработка при повреждениях области шеи должна прово­диться так же экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических операций на шее довольно ограничены. Учитывая хорошую растяжимость и эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверх­ности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. При ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и глубо­ких органов шеи, основное внимание должно быть уделено рациональной первичной хирургической обработке, остановке кровотечения и восстанов­лению функции поврежденного органа.

13 ИМ

ГЛАВА 15

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧАМИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Для обозначения процессов, вызванных поражениями лицевого нерва, в классификации ВОЗ принят термин «паралич Белла»-по имени автора СЬ. Ве11, описавшего клиническую картину паралича мимических мышц периферического и центрального генеза в 1836 г. В практической медицине этим термином обозначается типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком лицевом канале (фаллопиев канал) после его воспалительного отека.

«Паралич лицевого нерва»-неверный термин, так как паралич-это процесс, происходящий в мышце, а не в нерве. Более правильными и современными терминами являются «прозоплегия» и «прозопарез» (греч, рговброп-лицо + греч. р1ё§ё-удар, поражение).

Лицевой паралич является полиэтиологичным заболеванием и встре­чается в результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалитель­ных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др. Встречаются также и идиопатические лицевые параличи, этиологию которых установить не удается.

15.1. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим клиническим данным, врожденные параличи встречаются в 8% случаев от общего числа больных с данной патологией. Изолированное врожденное нарушение мимики лица отмечается редко, В большинстве случаев данный симптом является частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития частей тела. Самой тяжелой формой врожденной полиневропатий является синдром Мебиуса. Он был описан в 1892 г. немецким невропатологом Р. Л. МоеЬшв. Типичный вариант этого синдрома характеризуется следующими симптомами: то­тальным двусторонним параличом лица, отсутствием боковых движений глазных яблок и симптомом Белла, затруднением конвергенции, двусто­ронним тригеминальным параличом, выражающимся атрофией жеватель­ных мышц, тотальным парезом или параличом языка, центральной диз­артрией, сходящимся косоглазием, аплазией пальцев, брахидактилией или синдактилией, умственной отсталостью.

Этиология синдрома Мебиуса неизвестна, но доказано, что он является комбинацией центральных надъядерных и периферических расстройств иннервации.

Не менее тяжелой формой врожденных полиневропатий является синд­ром Миллера-Гублера, который характеризуется альтернирующей геми-плегией, контралатеральным спастическим параличом конечностей, то­тальным односторонним параличом лица, тотальным парезом мимических мышц на другой стороне лица с полным рефлекторным гемиспазмом.

В большинстве случаев врожденные лицевые параличи сочетаются с различными дефектами ушных раковин и с нарушением слуха.

15.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим данным, 92% лицевых параличей являются приобретенными и в большинстве случаев являются результатом различных травм.

Различают несколько форм повреждения нерва: сотрясение, ушиб, раз-мозжение, растяжение, сдавление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола. Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва [8. 8ипс1ег1апс1, 1978].

I степень-блок нервной проводимости при полной сохранности ана­томии и свойств нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость возобновляется и восстанавливается функция пораженного сегмента. Такие повреждения нерва клинически проявляются кратковре­менным парезом или проходят без клинических симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия».

II степень-повреждается часть аксонов, но эндоневрий остается интакт-ным, после чего аксоны восстанавливаются, но уменьшается их диаметр за счет сужения эндоневральной трубки.

III степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, од­нако остается интактным периневрий. При восстановлении аксоны уже не связаны со своими первоначальными эндоневральными оболочками. По­добного рода восстановление называют ложной или перекрестной регене­рацией. Клинически это проявляется остаточным парезом мышц с отдель­ными синкинезиями.

IV степень-целость пучка нарушена, но сохранена целость нервного ствола за счет эпиневрия. В случаях регенерации аксоны покидают эндо-невральные трубки и восстанавливаются перекрестно. Клинически при этом имеется полный рефлекторный гемиспазм.

Повреждения II, III, IV степени обозначают термином «Аксонотмезис».