Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 19 глава

1-икроножный нерв.

длинных аутотрансплантатов икронож­ных нервов (рис. 72). Автором методики является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основа­на на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не воз­никает серьезных изменений мимики.

Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около 3-4 см проводят по заднему краю латеральной лодыжки, идентифицируют икроножный нерв, берут его на держалку, отсекают периферический конец. Поме­щают нерв внутрь специального инстру­мента («стрипер», или «обдиратель») и вращательными движениями продвига­ются максимально далеко в центральном направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют стрипер и продолжают выделение нерва. Подобная техника позволяет получить нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы.

После забора нерва эстетические и функциональные нарушения донор­ского участка минимальные и ограничиваются незаметными рубцами и нарушением чувствительности небольшого участка латеральной поверх­ности стопы.

Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками лицевых нервов (см. рис. 72).

Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от длины нервного трансплантата (как известно, нервные аксоны регенерируют со скоростью 1-3 мм в сутки, и еще 1 мес необходим для прохождения через каждый нервный анастомоз).

Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она позволяет получить синхронные движения лица с минималь­ными утратами функции донорских зон.

15.5.8. Транспозиция мышц

При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и замещаются фиброзными и жировыми тканями. Даже если электрические тесты выявляют некоторую сохранность мышечной ткани, за данный период денервации страдает «генетическая память» мышцы и реин-нервационные методы лечения оказываются неэффективными.

Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва.

а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3-малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза (уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»; г- завершающий этап забора нерва.

 

 

и ч с-

Рис. 74. Схема транспозиции височной мышцы. а-на нижней ножке; б-на верхней ножке: 1-височная мышца.

Для динамической коррекции при лицевых параличах большой давности становится необходимым замещение атрофированной мимической муску­латуры другими функционирующими мышечными единицами. Это дости­гается транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией.

Транспозиция височной мышцы. Используется для оживления брови, нижнего века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень велика [,]. Р. Мюо1а1, 1985]. Лоскуты из височной мышцы могут быть взяты на каудальной (рис. 74, а) или на краниальной ножке (рис. 74, б). В основном используется вся мышца на каудальной ножке. Для увеличения экскурсии мышцы разные авторы использовали способы отпиливания венечного отростка, удлинения мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика пока­зала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается.

Хотя методика транспозиции височной мышцы применяется до настоя­щего времени [Мау М., Огис1сег С., 1993], она критиковалась еще в сере­дине нашего столетия [СЬатрюп, 1958; 8гт1:Ь, 1977] и многие авторы отказались от ее применения.

Транспозиция жевательной мышцы. Жевательную мышцу легко пере­местить к губам и углу рта. 1ппе8 (1981) считает, что эта мышца обеспе­чивает более эффективную динамическую коррекцию, чем височная.

Для транспозиции используют всю мышцу или часть ее (рис. 75, а, б). Расщепление мышцы сопровождается риском повреждения иннервирующей системы, так как при расщеплении мышцы на несколько фрагментов не­возможно определить, имеет ли каждый фрагмент достаточную иннерва­цию. Для предотвращения нарушения иннервации нужно закончить рассе­чение мышцы на расстоянии 1,8-2 см от скуловой дуги.

 

Рис. 75. Схема транспозиции жевательной мышцы и мышц лица.

а-транспозиция целой жевательной мышцы; б-транспозиция передней порции жевательной мышцы; в-транспозиция медиальной порции лобной мышцы; г-транспозиция височной мышцы по Фрейлингеру: 1-жевательная мышца, 2-лобная мышца, 3-височная мышца, 4-икроножный нерв.

14*

При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полос­ками.

Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относи­тельна, так как восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными (мышца остается иннервированной тройничным нервом) и возникают лишь при приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным трансплантатом с помощью определенного комплекса ЛФК. Движения все же остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном ложе и направление линии ее сокращения не совпадает с направлением движения здоровой стороны лица при улыбке.

Транспозиция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Используется в основном у больных с синдромом Мебиуса в тех случаях, когда имеется атрофия регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта.

Транспозиция лобной мышцы. Используется для оживления парализо­ванной брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспо­зиции части лобной мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в).

Другие методы. Помимо перечисленных мышц, в мировой практике были использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного лица. Двубрюшная мышца была использована для за­мещения мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта. Использовали и подкожную мышцу шеи при лечении больных с синдромом Мебиуса и др.

Главными недостатками методики транспозиции регионарных мышц являются несинхронность и несимметричность полученных движений, воз­можность повреждения нерва при формировании лоскута и, следовательно, неудачный исход операции.

В 1976 гг. О. РгеПт§ег попытался частично решить эту проблему -достичь синхронности движений мышечного трансплантата. С этой целью он проводил предварительную денервацию донорской мышцы путем пере­сечения моторных нервов. На этом же этапе операции он выполнял перекрестно-лицевую' трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию мышцы и ее нейроневро-тизацию с помощью ранее пересаженного нервного трансплантата (рис. 75, г). Как показала практика самого автора и других авторов, использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после пересечения даже двух-трех моторных нервов мышца все равно остается иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее движениями.

С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью регионарных мышц нами была предложена методика двойной транспозиции жевательной мышцы.

Операцию проводят в два этапа. На первом этапе операции осуществ­ляют транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным на парализованной стороне лица. Второй этап операции проводят после полной регенерации нервного трансплантата, что проверяется продвижением реверсного симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по ощущениям

 

Рис. 76. Схема двойной транспозиции жевательной мышцы, 1 - жевательная мышца; 2-икроножный нерв; 3-жевательный нерв.

пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через 6-8 мес. Этап заключается в транспозиции верхнего конца мышцы (при этом достигается полная денервация мышцы) и сшивании жеватель­ного нерва с нервным трансплантатом (рис. 76).

Синхронность движения при данной методике обеспечивается тем, что мышца получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а сим­метричность- тем, что концы мышечного трансплантата оказываются фик­сированными в желаемых точках. Полученные нами клинические резуль­таты доказали преимущество данного метода по сравнению с преды­дущими.

15.5.9. Свободная трансплантация мышц

После того как в 1976 г. К-. Нагп предложил методику свободной транс­плантации фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была начата новая эра в хирургии лицевого нерва.

В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности. Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один операционный этап, без жертвования регионарных мышц с минимальными функциональными и косметическими нарушениями донорских участков.

Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют в два этапа. Первый этап операции заключается в ауто-трансплантации свободного икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно и остав­ляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап опера­ции проводят после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца

 

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы.

а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва:

б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.

нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует расстоянию между углом рта и скуловой ду1 ой здоровой стороны лица (7 9 см). Мышцу забирают на верхней нервно-сосудистой ножке, так как на 'лом участке она имеет наиболее адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нерв­ных аксонов на 1 см² мышцы). Мышцу укладывают в подкожный туннель между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперацион­ном периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта. Реваскуляризацию мышцы проводят за счет височных сосудов, а нерв сшивают с нервным трансплантатом (рис. 77, б).

Помимо чистого варианта данного метода, в практике применяют и различные модификации. Одна из них проведение операции в один ')тап. Этот вариант был применен ]. М1со1а1 (1985). А. Nе1•оЬеуеV и Тк. СИешауа (1995). Реиннервацию мышцы при данной методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Пере­крестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения синхронности движения. Целость донорского подъя­зычного нерва восстанавливают соединением его дисталыюго конца с нис­ходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис. 79 показаны функциональные результаты данного метода.

Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и другие-малая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышца спины. Последняя имеет определенные преимущества: она техни­чески доступна, имеет достаточную длину сосудистой ножки, длина мы-

Рис. 78. Схема одноэтапной трансплан­тации тонкой мышцы.

1-щечная ветвь лицевого нерва; 2-икронож­ный нерв; 3-подъязычный нерв; 4-шейная петля; 5-лицевые артерия и вена; 6-нерв, отходящий к тонкой мышце; 7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая мышца.

шечного нерва (до 12-14 см) позво­ляет соединить его с веточками щеч­ной ветви здорового лицевого нерва на противоположной стороне лица в один этап.

15.5.10. Методы коррекции век

В мировой практике были использо­ваны различные варианты методов коррекции век, установление слож­ной танталовой сетчатой структуры внутрь верхнего века, имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки которой соединены по типу

латинской буквы, имплантация силиконовой резинки и проволок из различных металлов.

При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь не во всех случаях: металлические проволочки и пружинки со временем теряют эластичность, иногда смещаются с места прикрепле­ния; вокруг металлических грузиков и проволок образовываются фиброз­ные капсулы, которые могут привести к грубым деформациям век; прово­локи могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др.

С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как доказано, что закрывание глаза на 85% обеспечи­вается верхним веком и на 15%-нижним. Поэтому статическое подвеши­вание нижнего века на фасциальной полоске оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели.

15.5.11. Статические методы коррекции лица

Статические методы коррекции применяют в тех случаях, когда по опре­деленным причинам (тяжелая сопутствующая патология, старческий воз­раст пациентов, влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими методами.

Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при парезах мышц и после неудачных исходов других опера­ций.

Выполнение обычной операции устранения морщин даже с использо­ванием подвешивания на поверхностной фасции лица у больных с лицевыми параличами малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией.

Рис. 79. Паралич Белла.

а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.

Проведение подобной операции имеет смысл лишь у больных с парезами или частичными параличами лица.

Наиболее распространенным методом статической коррекции парали­зованного лица является подвешивание его отдельных частей с помощью сухожильных или фасциальных полосок. Считается, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, чем фас-циальные. Однако в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови и нижнего века одновременно.

При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза:

в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной складки. Один конец фасции фиксируют к надкостнице ску­ловой дуги, а другой расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височно-скуловой и предушных областях иссекают.

При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне наружного края глазницы и боковой поверхности основания носа. Образуют подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением.

Подвешивание брови проводят через разрез по ее верхней границе. Затем фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови и бугра лба.

15.5.12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на парализованной, но и на здоровой стороне лица. Асимметрия лица может быть нивелирована путем уменьшения мышечной активности на здоровой стороне лица. После выявления наиболее активных мышц на здоровой стороне они могут быть рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия) или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом.

Перечисленные операции обычно выполняют под местной анестезией внутриротовым доступом.

ГЛАВА 16

УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Врожденные расщелины лица составляли в СССР от 7,8 до 12,3% [Була-товскаяБ.Я., 1964; БлохинаС.И., 1981] от всех уродств человека. За последние 50 лет в большинстве регионов страны рождение детей с расще­линами верхней губы и неба остается стабильным и достигает соотношения 1:800- 1:1000 родившихся. В ряде стран (Дания, Чехия, Польша, Венгрия и др.) за эти годы появилась тенденция к увеличению рождаемости детей с врожденными расщелинами лица, в пределах 1:500- 1:600.

Врожденные расщелины верхней губы и неба, сопутствующие им де­формации носа встречаются в виде различных форм и вариантов. При классификации клинических форм расщелин верхней губы и альвеолярного отростка следует учитывать их эмбриопатогенез. Расщелины твердого и мягкого неба относятся к патологии развития вторичного неба, которое формируется в иные сроки, чем первичное небо. Как в эмбриологическом, так и в клиническом отношении возможны сочетания этих двух патологий, разграниченных временем возникновения и различием анатомо-топогра-фических областей.

Основываясь на новых данных о патологической анатомии расщелин верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, на пред­ставлениях об эмбриогенезе и патоэмбриогенезе врожденных расщелин лица, мы предлагаем классифицировать расщелины верхней губы и неба по эмбриопатогенетическому принципу, выделив три группы.

К первой эмбриопатогенетической группе отнесены одно- и двусторон­ние расщелины верхней губы, альвеолярного отростка с деформациями носа. По степени расщепления расщелины губы делят на скрытые, неполные и полные.

Скрытая расщелина верхней губы сопровождается выемкой на красной кайме и втянутой линейной бороздкой на коже губы, расщеплением на стороне расщелины верхних пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, образованием клиновидного дефекта подносового края грушевидного от­верстия или бороздки на вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка и аномалиями формы, положения и числа бокового резца, дефор­мацией крыльных хрящей.

К неполным расщелинам относят все расщелины, не переходящие порог ноздри. Расщепление верхней губы на стороне расщелины достигает верх­ней трети. Расщелина альвеолярного отростка может быть неполной, дефект имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к гребню альвеолярного отростка, а основанием-к подносовому краю. Может быть расщепление круговой мышцы рта на всем протяжении, деформация носа в пределах всего хрящевого остова.

При скрытых и неполных односторонних расщелинах верхней губы деформация носа выражена меньше, чем при полных. Изменения верхней челюсти при этом усугубляют деформацию носа, но не являются первопри­чиной ее развития. Например, при скрытых расщелинах верхней губы деформация возникает во всем хрящевом скелете носа, а костные изменения

со стороны верхней челюсти могут быть незначительными. Изменения в хрящевом скелете носа находятся в прямой зависимости от выраженности дисфункции мышц носа и приротовой области.

При полных расщелинах расщепляется верхняя губа по всей высоте. Расщепление альвеолярного отростка достигает резцового отверстия. При­лежащие к расщелине участки кости недоразвиты. Полное расщепление круговой мышцы рта сочетается с асимметричным расположением на кости начала носовой мышцы. Деформация носа- в пределах всего хрящевого и костного остова.

При двусторонних расщелинах верхней губы расщепление круговой мышцы рта, альвеолярного отростка и деформация хрящей носа анало­гичны с двух сторон, а в зависимости от степени изменений симметричны или асимметричны.

Деформации носа по их выраженности разделены на три степени. К деформациям носа I степени при односторонних или асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка отно­сятся деформации, выражающиеся односторонним уплощением купола кончика носа, смещением оси спинки носа в пределах 1-4° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от срединной плоскости до 4 мм. К деформациям носа II степени относятся деформации с уплощением крыла, укорочением кожной перегородки и западением основания крыла на стороне расщелины. Отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8°, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8 мм. При деформациях носа III степени крыло на стороне расще­лины растягивается, полностью теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены. Ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8°, а передняя носовая ость более 8 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка деформации носа I степени характеризуются двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла; II степени-уплоще­нием крыльев носа с двух сторон, укорочением и расширением кожно-хря-щевой перегородки; III степени-двусторонним уплощением крыльев носа, резким расширением и укорочением кожно-хрящевой перегородки.

Ко второй эмбриопатогенетйческой группе отнесены два вида средин­ных расщелин: мягкого неба и мягкого и твердого неба.

Расщелины мягкого неба делят на скрытые-с подслизистым расщеп­лением мышц мягкого неба и язычка, неполные- не достигающие твердого неба и полные-достигающие твердого неба.

Второй вид-расщелины мягкого и твердого неба. Они также делятся на скрытые-по дслизистое расщепление мышц, небных отростков и язычка, неполные-не доходящие до резцового отверстия и полные-достигающие резцового отверстия.

К третьей, смешанной эмбриопатогенетйческой, группе отнесены одно-и двусторонние расщелины губы, альвеолярного отростка с деформацией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого неба или расщелинами мягкого и твердого неба.

Одно- и двусторонние расщелины альвеолярного отростка и неба разделены также на три степени по размеру недоразвития альвеолярного базиса, определяемого разницей ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка.

При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба I степени недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм. Как правило, это больные с неполной расщелиной губы. При расщелинах II

степени недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм, при III степени-пре­вышает 7 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба степень расщелины определяется по двум параметрам: по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, сое­диняющей края малых фрагментов, до резцового сосочка межчелю­стной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщели­ны. При I степени выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм, при II степени-в пределах 7-14 мм, при III степени - превышают 14 мм.

Классификация позволяет четко диагностировать и дифференцировать все клинические формы расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Пластические операции при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба показаны всем детям, родившимся в срок, имеющим общее состояние организма, позволяющее произвести опера­тивное вмешательство.

Противопоказаниями к операции являются сочетанные пороки развития жизненно важных органов (головной мозг, сердце, внутренние органы), родовые травмы (череп, кости лица), приобретенные заболевания, препят­ствующие операции (часто пневмония и др.), физиологическая желтуха и другие нарушения физиологических функций ребенка раннего возраста. Противопоказания носят в основном относительный характер. После соот­ветствующей подготовки, правильного выбора возрастного срока операция может быть проведена.

Оптимальными считаются два возраста: первые 2-12 дней [Давы­дов Б.Н., 1984; Вернадский Ю. И., 1985, и др.] и 6-8 мес.

Вмешательство в возрасте 2-12 дней способствует более благоприят­ному развитию верхней губы и носа, уменьшению психической травмы родителей (сохранение семьи и т.д.). Однако оперативное вмешательство в этот срок связано с рядом трудностей, обусловленных высокой чувстви­тельностью ребенка к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции.

В 6-8 мес жизни ребенка стабилизируется темп развития анатомических образований в средней зоне лица, уменьшается риск повреждения ростко­вых зон, хрящей носа, прорезываются центральные резцы верхней и нижней челюстей (создается естественный «замок», препятствующий микрогнатии верхней челюсти), состояние развития ребенка позволяет выполнить в пол­ном объеме корригирующие вмешательства для устранения врожденных деформаций средней зоны лица.

Согласно современным представлениям о механизме возникновения деформаций в средней зоне лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, хирургическое лечение должно быть на­правлено на восстановление анатомической целостности верхней губы и одномоментное устранение врожденных деформаций носа и дефектов лица, на создание благоприятных условий правильной роста и форми­рования средней зоны лица в течение всего периода детства.

Для этого необходимо решить следующие задачи.

1. Устранение дефекта верхней губы с одномоментным удлинением ее медиального фрагмента и созданием правильной формы красной каймы («лука Купидона»).

2. Восстановление непрерывности всех слоев расщепленной круговой мышцы рта с одномоментным устранением порочного прикрепления ее

верхних пучков к ножке крыльного хряща со стороны расщелины, восста­новление симметричного начала носовой мышцы на стороне расщелины.

3. Коррекция формы и положения хрящей носа.

4. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка для создания условий воздействия хряща перегородки носа на верхнюю челюсть (малый фрагмент) со стороны расщелины с целью стимуляции шовного роста лицевых костей.

В зависимости от вида врожденной расщелины верхней губы, альвео­лярного отростка и неба, формы сопутствующих деформаций хрящевого и костного остова носа и объема вмешательства первичную пластику подразделяют на хейлопластику, ринохейлопластику и ринохейлогнато-пластику.

16.1. ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически правильной формы верхней губы (устранение дефекта, удлинение внутрен­него фрагмента, соединение культей круговой мышцы рта, перемещение основания крыла носа, формирование красной каймы). Этот упрощенный вид операции, показанный при скрытых и неполных расщелинах в ранние сроки, когда деформация носа незначительна, решает только одну задачу и может быть при определенных показаниях проведен на 2 12-й день жизни ребенка (в условиях родильного дома или специализированного отделения).