Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 23 глава

Разрезы проводят по намеченным линиям. Пролябиум с участком расширенной кожной перегородки носа (6) с клетчаткой, а также атрофич-ными волокнами круговой мышцы рта выделяют в виде треугольного лоскута с основанием у красной каймы, не пересекая верхнюю губную артерию. Со стороны полости рта па задней поверхности верхней губы выкраивают лоскут слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости (5). После дополнительной мобилизации укладывают и фиксируют его к межчелюстной кости, формируя высокую переходную складку. Сквоз­ными разрезами под основаниями крыльев носа рассекают кожу, мышцы и слизистую оболочку, формируя два углообразных лоскута типа «кочерга»

 

Рис. 96. Схема реконструкции верхней губы с низведением ее центрального отдела

на двух артериализированных питающих ножках.

а-вид снаружи; б-вид со стороны полости рта. Объяснение в тексте.

(7), включающие латеральные фрагменты верхней губы, которые переме­щают к центру. Мобилизуют культи круговой мышцы рта на протяжении до 1 см и сшивают между собой в центре губы, дополнительно фиксируя к надкостнице носовой ости. Мобилизованный на двух питающих ножках кожно-мышечный лоскут центрального отдела верхней губы с фрагментом кожной перегородки носа без задней стенки-слизистой оболочки, исполь­зованной для пластики дефекта выстилки межчелюстной кости, свободно опускают до уровня боковых фрагментов губы и укладывают на сшитую круговую мышцу рта, образуя мышечную дупликатуру (8). Участок красной каймы и часть слизистой оболочки нижнего отдела губы также мобилизуют и низводят, сшивают культи круговой мышцы рта боковых фрагментов, устраняя западение в центре красной каймы. Заднюю стенку губы форми­руют за счет перемещения кнутри мобилизованных по мере необходимости лоскутов слизистой оболочки боковых фрагментов. Накладывают послой­ные швы на края ран из кетгута и конского волоса.

При отсутствии показаний для формирования преддверия полости рта разрезы в полости рта не производят. Во всех случаях дефекта центрально­го отдела верхней губы наиболее приемлемым способом его устранения является операция Аббе или его модификация [Виссарионов В. А., 1986]. Использование лоскутов с нижней губы на артериализированной питающей ножке обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы, а также диспропорцию в развитии верхней и нижней губ. Кроме того, возможно воссоздание практически всех анатомических элементов верхней губы, включая «лук Купидона» и подобие губного желобка. Следует шире прибегать к этому виду оперативного вмешательства, не забывая, что его эффективность значительно превосходит операционные «издержки» в виде линейного рубца на нижней губе.

 

Рис. 97. Схематическое изображение операции Аббе.

При выраженном дефиците слизистой оболочки преддверия полости рта выкраивают «раздвоенный» лоскут, используя для удлинения перегородки носа кожу с боковых фрагментов губы, а рубцово-измененную кожу в проекции пролябиума в виде полоски шириной до 1 см оставляют на межчелюстной кости. Боковые фрагменты губы широко мобилизуют в виде лоскутов типа «кочерга» и перемещают к центру, способствуя углублению преддверия полости рта. Пучки круговой мышцы рта сшивают друг с другом и фиксируют к носовой ости. После этого полнослойный дефект губы восполняют аналогичных размеров лоскутом (АВС) на артериализи-рованной питающей ножке с нижней губы по способу Абби (рис. 97). При выраженных диспропорциях в развитии верхней и нижней губ в области пролябиума целесообразно создание мышечной дупликатуры. Для этого после перемещения кончика носа и формирования преддверия полости рта широко мобилизуют боковые фрагменты верхней губы с выделением всех ее слоев-кожи, мышцы, слизистой оболочки-на протяжении до 1,5см. Слизистую оболочку губы сшивают сверху вниз, оставляя разобщенными лишь участки красной каймы. Производят миопластику. Лоскуты слизи­стой оболочки легко растягиваются, и, как правило, затруднений при их сшивании не наблюдается. Затем остающийся кожный дефект восполняют лоскутом с нижней губы, состоящим из кожи, мышцы и красной каймы. Слизистую оболочку его иссекают. Таким образом, на верхней губе формируется мышечная дупликатура. Артериализированную питающую ножку отсекают на 7-8-й день после операции. Перемещение кожно-мы-шечного лоскута с нижней губы имеет преимущество перед кожным трансплантатом, поскольку последний, лишенный мышечной основы, под­вергается рубцовому сморщиванию в различных направлениях. Что же касается нижней губы, то она обладает большими резервными возможно­стями к растяжению.

Для устранения деформаций верхней губы и носа после асимметричных двусторонних расщелин целесообразно также использовать оперативные приемы, как и после симметричных поражений. Но при перемещении кончика носа наряду с удлинением кожной перегородки за счет «раздвоен­ного» лоскута на стороне наибольшего уплощения крыла носа выделяют внутреннюю треть большого хряща крыла, подобно «скользящему» лоску­ту при односторонних расщелинах. Особенно эффективным является способ реконструкции верхней губы с перемещением пролябиума на двух питаю­щих артериализированных ножках, позволяющих его ротацию на стороне наибольшего укорочения. Более того, если подвижность выделенного кож-

17-1164

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно рассечь полностью. Кровообращение в нем при этом не нарушается, подобно полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби.

17.4. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Успех восстановительного лечения деформаций верхней губы и носа в зна­чительной мере определяется соблюдением определенных требований к ве­дению послеоперационного периода. Они направлены преимущественно на профилактику трофических нарушений со стороны оперированных тканей, осложнений воспалительного характера в ранние сроки после операции, а также на корректировку последующего процесса рубцевания, который продолжается до года.

При проведении реконструктивной хейлоринопластики с использова­нием рубцово-измененных тканей верхней губы для восполнения дефекта выстилки преддверия полости носа особенное внимание необходимо уде­лять обеспечению условий для их приживления в новом положении. В ряде случаев после перемещения «скользящего» лоскута рубцово-кожная полоска губы находится в условиях, сходных с положением кожного аутотрансплан-тата. Поэтому перемещенным тканям необходимо создать функциональ­ный покой, умеренное прижатие к подлежащей поверхности для прораста­ния кровеносных сосудов.

После завершения оперативного вмешательства следует затампониро-вать оба носовых хода турундами с йодоформом на 6-8 дней. Этого, как правило, вполне достаточно для прорастания капилляров в рубцово-кож-ный фрагмент «скользящего» лоскута. На верхнюю губу накладывают повязку, смоченную 70% раствором спирта, и меняют ее на 2-й день, а затем через 1-2 дня. Аналогичные лечебные мероприятия проводят при перемещении «раздвоенного» лоскута и при коррекции верхней губы с низ­ведением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках.

Для профилактики воспалительных осложнений рационально использо­вание антибактериальных препаратов целенаправленного действия.

При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7-й день. Если рубцово-кожный лоскут или оба лоскута в случае двусторонних поражений прижились полностью, в носовой ход или оба носовых хода вводят сформированные соответственно размерам ноздрей полихлорвиниловые трубочки для профилактики концентрического сужения носовых ходов и формирования крыльев носа. Сроки их ношения индиви­дуальны. Определенным «индикатором» этого времени является качество послеоперационного рубца верхней губы. Если рубец становится мягким, цвета окружающей кожи, т. е. клинически завершается образование благо­приятного рубца, вкладыши в носовые ходы можно не вставлять.

Хороший непосредственный результат реконструктивной хейлоринопла­стики может быть значительно снижен из-за формирования в области верхней губы и основания носа гипертрофического или келоидного рубца. Как известно, такие рубцы наиболее часто развиваются в области верхней губы и центральных отделах лица. Для их профилактики широкое приме­нение находит Букки-терапия. Обычно проводят облучение рубцов губы на 8-9-й день после операции. Разовая доза облучения составляет от 1000 до 1500 рад. Букки-терапия особенно необходима больным в возрасте 14-17

лет, когда рубцевание происходит наименее благоприятно, что связано, вероятно, с бурной перестройкой гормонального фона организма. Как правило, проводят 2-3-кратную процедуру с интервалом в 1,5-2 мес. При сформировавшемся гипертрофическом или келоидном рубце положитель­ный эффект оказывает криодеструкция его с последующей Букки-терапией.

Дополнительным лечебным воздействием для размягчения рубцовой ткани является подкожное введение стекловидного тела по 2 мл в течение 15-20 дней.

Наиболее частым осложнением после перемещения «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов является отторжение поверхностного слоя дермы в области вершин включенных в их состав рубцово-кожных полосок верхней губы. Чаще всего оно связано с нарушением техники выкраивания лоскутов, особенно когда рубцово-кожные полоски длинные и узкие.

Реже наблюдается некроз всех слоев кожных фрагментов «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов на протяжении до 0,3-0,5 см. Такие глубокие изменения в тканях возможны также при несоблюдении правил выкраива­ния лоскутов, сдавлении их тампонами или после наложения фиксирующих сближающих П-образных швов через рубцово-кожные губы для формиро­вания кожной перегородки носа после двусторонних поражений.

Лечение возникших осложнений осуществляют по принципу лечения мягкотканных ран. Наряду с процессом отторжения некротизированных тканей, который может длиться до 2 нед, происходит эпителизация раневой поверхности с окружающих участков дна преддверий полости носа и ниж­небоковых отделов перепончатой части перегородки носа. Для ее стимуля­ции могут быть использованы тампоны с солкосериловой или 10 % метил-урациловой мазью. К счастью, описанные выше осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный результат лечения, если больной аккуратно соблюдает рекомендации после выписки из стационара, т. е. носит внутриносовые вкладыши.

Возможны также частичные некрозы вершин кожного лоскута с носовой перегородки, составляющего часть пролябиума, перемещенного в виде фрагмента губы на двух питающих артериализированных ножках. Причи­нами возникновения их являются нарушения техники операций, особенно истончение этих участков кожи, Пролябиум должен быть выкроен во всю толщу, а после операции на губу необходимо накладывать повязки с 70% раствором спирта. Следует избегать мазевых повязок, которые способ­ствуют «раскисанию» тканей, швы становятся рыхлыми, а в ряде случаев прорезываются. При возникновении подобного осложнения, напротив, целесообразно накладывать на губу повязки с мазью Вишневского до отторжения некротизированных тканей, а затем сшить края ран вторичны­ми швами. Если же расхождение швов с обнажением краев раны не превышает 2-3 мм, лучше всего обрабатывать раневую поверхность 5% раствором перманганата калия до образования корки, под которой проис­ходит эпителизация.

Анализ результатов лечения больных с деформациями верхней губы и носа после устранения врожденных расщелин лица свидетельствует о том, что если рекомендуемые условия ведения послеоперационного периода, возможные практически во всех лечебных учреждениях, соблюдаются пол­ностью, восстановление оперированных тканей происходит без осложнений. Если же осложнения возникли, то при правильном их лечении и соблюдении рекомендаций в течение 68 мес после операции (корректировка процесса рубцевания, ношение внутриносовых вкладышей) происходит восстановле­ние функции и формы оперированных органов.

17*

ГЛАВА 18

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи, слуха. В патогенезе этих нарушений наряду с расщелиной, образующей сообщение носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба, расширение зева, среднего отдела глотки, изменение мышц мягкого неба. Эти изменения, встречающиеся при всех видах расщелины, возникают внутриутробно. Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность твердого и мягкого неба среднего отдела глотки.

Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение этих задач-закрытие расщелины на всем протяжении, удлинение неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофаринго-констрикция),- является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во всех учебниках и руководствах по хирургической стоматологии. Она является до настоящего времени базовой операцией, определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба,

Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие,

1. Освежение краев расщелины твердого неба,

2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного от­ростка.

3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков.

4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Льво­ву.

5. Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (по Галле-Эрсту) и мезофарингоконстрикция.

6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу.

7. Выведение сосудисто-нервных пучков и сдвиг тканей мягкого неба к задней стенке глотки.

8. Освежение краев расщелины мягкого неба.

9. Сшивание расщепленного мягкого неба трехрядным швом, слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом.

10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш.

11. Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной небной пластики из целлулоида.

Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд несовершенных моментов операции, которые вели к ухудшению достигнутых анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти.

Усилиями многих клиник нашей страны радикальная уранопластика усовершенствована, предложены новые оперативные приемы. Слабым ме­стом операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины.

В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквоз­ных расщелин являются предложения В. И. Заусаева (1953), Б. Д. Кабакова (1964) закрывать расщелину слизисто-надкостничным лоскутом с большого фрагмента челюсти, опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зисто-надкостничными лоскутами, выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При сквозных двусторонних расщелинах для пластики переднего отдела используют слизисто-надкост-ничные лоскуты с межчелюстной кости, сшиваемые с лоскутами, отслоен­ными с краев расщелины боковых фрагментов.

При полных расщелинах твердого и мягкого неба передний отдел расщелины полноценно закрывается слизисто-надкостничным лоскутом с межчелюстной кости, опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого края, расщелина перекрывается двумя лоскутами с краев небных отростков по Вернадскому.

Успех пластики переднего отдела расщелины неба во многом зависит от тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворот­ных» швов, узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя: лоскутами, опрокинутыми в нос с краев дефекта, и лоскутом, мобилизованным из разреза «кочерги» в области переходной складки.

Существенным недостатком уранопластики по Лимбергу является по­слеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного заживления и рубцового сморщивания носовой поверхности небных лоекутов. Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения верхнего зубного ряда. Неустойчивы и ре­зультаты сужения среднего отдела глотки. Рубцевание в области крыло-челюстных складок, переднего окологлоточного пространства возвращает смещенную боковую стенку глотки и пластинку крыловидного отростка в дооперационное положение.

Включение в уранопластику дополнительного этапа-отслойки и уши-вания слизисто-надкостничных лоекутов носовой поверхности небных от­ростков-предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов.

Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или хрящевого аллотрансплантата между расщепленными пла­стинками крыловидного отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба [Семенченко Г, И., 1967; Вакуленко В. И., 1982] предотвращает послеоперационное сужение верхней челюсти.

При планировании уранопластики необходимо учитывать индивидуаль­ные особенности расщепленного неба и достаточность пластического ма­териала. Величина укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров расстояния от центральных резцов до задней стенки и до кончиков расщепленного язычка. Планируемая ширина небных лоекутов определяется с учетом индекса расщелины..Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д. Джумани-язовым (1976). Он определяется отношением суммы ширины небных от­ростков к ширине расщелины в наиболее ее широком участке. Современные усовершенствованные способы радикальной уранопластики при индиви­дуальном планировании и квалифицированном выполнении операции обес­печивают у 92-98% больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже. Подвижность неба, полное небно-гло-

точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, мас­саж, а иногда и электростимуляция.

Полноценность небно-глоточного смыкания и речи во многом зависит от правильности восстановления на операции анатомических взаимоотно­шений мышц мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации.

Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней стенке глотки. Первостепенное значение в акте небно-глоточного смыкания играет мышечная петля, образованная мыш­цами, поднимающими небную занавеску, которые начинаются на основа­нии черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей. Сокращение мышечной дуги циркулярных волокон небно-глоточной мыш­цы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке глотки и внутренней пластинке крыловидного отростка и ее крючке, приводит к смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя валик Пассавана,

При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого неба и глотки при всех видах однотипны, а выраженность измене­ний зависит от тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы, поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии, крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизисто-надкостничного покрытия небных отростков. Пучки задних отделов идут почти параллельно расщелине, переплетаясь с волокнами продольных пучков небно-глоточных мышц, образуя мышечную культю укороченного мягкого неба. Растянутые между двумя точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску, минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике расщелины неба не исправляется направ­ление хода мышечных пучков, не выделяются культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную занавеску, будет неполноценной.

Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на основании черепа и перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы. Сохраняется относительно правильное анатомическое положение сухожилия мышцы, перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы и крыло­глоточной части верхнего констриктора глотки. У неоперированных боль­ных на нее падает избыточная нагрузка, что вызывает наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение сообщения носо- и ротоглотки, улучшает функцию глотания и речи боль­ных до операции. Поэтому отслойка мест их прикрепления к внутренней пластинке крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба. При проведении мезофа-рингоконстрикции, при глубоком расслоении переднего окологлоточного пространства и тугой тампонаде, введении мотков кетгута по Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что может повлечь снижение функциональных результатов, удлинение сроков реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы,

поднимающие небную занавеску, также могут вызвать уменьшение ампли­туды и подвижности этих мышц. Усиливают дисфункцию мягкого неба его укорочение, недоразвитие небных отростков в длину. У детей 6-7 лет укорочение твердого неба наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984].

Для исправления имеющихся патологических томографических измене­ний небных отростков мышц мягкого неба и глотки, получения высоких функциональных результатов необходимо при уранопластике решать до­полнительно следующие задачи.

1. Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры твердого и мягкого неба.

2. Сохранить при сужении среднего отдела глотки места прикрепления мышцы, напрягающей небную занавеску циркулярной части небно-гло-точной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки к внутренней пластинке крыловидного отростка, функция которых не нарушена.

3. Устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мыш­цы, напрягающей небную занавеску, соединить их пучки в правильном анатомическом положении.

4. Исключить в момент операции возможность повреждения двигатель­ной иннервации мышц мягкого неба.

5. Обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомических правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти.

Полноценно решать вышеназванные задачи позволяют методики кост­но-пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н., 1984]. Последнее достигается введением следующих опера­тивных приемов.

1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одно­моментным его удлинением.

2. Объединение интерламинарной остеотомии и резекции заднего края небного отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет, сохранив места прикреплений к внутренней пластинке и крючку крыловидного отростка мышц, напрягающих небную занавеску и верхнего констриктора глотки, сужать средний отдел глотки, смещать ткани мягкого неба к задней стенке глотки. Костная пластика образовав­шихся костных дефектов обеспечивает надежное закрепление достигнутых анатомических результатов.

3. Ограничение применения мезофарингоконстрикции из разрезов по крылочелюстным складкам лишь случаями широких расщелин неба с ин­дексом, приближающимся к единице.

4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам; выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении.

5. Сближение мест вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных мышц для восстановления анатомически правильных соотноше­ний передней и небных дужек и улучшения небно-глоточного смыкания.

Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин неба, поэтому принцип костно-пластического удлинения твердого неба, восстановления анатомически правильных взаимоотношений мышц мягкого неба можно использовать при всех видах расщелин. Однако характер и объем костно-пластического вмешательства определяется тя-

жестью расщелины и выраженностью функциональных расстройств. Пока­зателями последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба, двигательная активность мышц глотки.

При индексе расщелины (измерения проводят на уровне границы твер­дого и мягкого неба) менее 1,5 независимо от укорочения неба проводят крылонебное рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98).

Операцию начинают с рассечения слизистой оболочки краев расщелины (1) мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, затем продолжают по ротовой поверхности небных отростков, отступя от краев расщелины на 2-3 мм. Проводят разрезы Лангенбека, при этом, учитывая ширину расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной поверхности альвеоляр­ного отростка. Выкраивают лоскуты для закрытия переднего отдела рас­щелины неба по одному из известных способов. Разрезы Лангенбека продолжают вокруг бугров верхней челюсти. Из слизистой оболочки ретромолярной области и переходной складки в области верхнечелюстного бугра выкраивают треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной 2,5-3 см. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до боль­ших небных отверстий, лоскуты слизистой оболочки ретромолярных об­ластей, слизисто-надкостничные лоскуты носовой поверхности небных от­ростков до боковых стенок носовой полости и максимально вперед, учитывая положение носовой перегородки.

Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы, крепящиеся к небным отросткам, к слизисто-надкостничным лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм.

Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, от­крывая обзор большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения (2). Острым тонким долотом рассекают горизонтальную пла­стинку небной кости поперек небного отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе медиальной пла­стинки надламывают заднюю стенку крылонебного канала и отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся к ним небным апоневрозом (3), волокнами верхнего констриктора глотки и циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы (4), Костные фраг­менты наклоняют кнутри и кзади с учетом необходимого смещения. Сосудисто-нервные пучки получают свободу для перемещения. При силь­ном натяжении носовой слизистой оболочки последнюю пересекают в пе­реднем отделе расщелины, что позволяет сместить фрагменты мягкого неба до соприкосновения с задней стенкой глотки.

На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого неба для улучшения сопоставления слизистой оболочки и мышечных пучков. У основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небно-глоточных мышц и по направлению к небным дужкам делают разрезы длиной 5-10 мм. Отслаивают по краям слизистую оболочку, раздвигают поверхностные слои мышц, стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5).

Ушивание начинают с наложения швов на кончике язычка. Затем ушивают одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

 

Рис. 98. Схема уранопластики.

а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение

в тексте.

у начала задних небных дужек. При сшивании слизистой оболочки носовой поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов.