Глава 14. Первичная пластика при травме мягких тканей лица и шеи.

П.В.Наумов................... 189

Глава 15. Лечение больных с параличами мимических мышц. А. И. Неробеев,

Ц.М.Шургая................... 194

15.1. Врожденные лицевые параличи........... 194

15.2. Приобретенные параличи............. 195

15.3. Диагностика................. 196

15.4. Консервативное лечение............. 199

15.5. Хирургическое лечение.............. 200

15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва.... 201

15.5.2. Прямая нейрорафия............ 203

15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками.. 203

15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва...... 206

15.5.5. Невротизация.............. 207

15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов...... 207

15.5.7. Перекрестно-лицсвая трансплантация нервов (ана­стомоз VII х VII)............. 207

15.5.8. Транспозиция мышц........... 208

15.5.9. Свободная трансплантация мышц....... 213

15.5.10. Методы коррекции век........... 215

15.5.11. Статические методы коррекции лица....,. 215

15.5.12. Операции на здоровой стороне лица...'.,. 217

Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,

Р.Д.Новоселов.................. 218

16.1. Первичная хейлопластика............. 221

16.2. Первичная ринохейлопластика........... 224

16.3. Первичная ринохейлогнатопластика......... 230

16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин

верхней губы, альвеолярного отростка и неба...... 234

16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика... 237

Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Вис­сарионов..................... 240

17.1. Возрастные показания к реконструктивной хейлоринопла-

стике.................... 242

17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций

по поводу односторонней расщелины......... 242

17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций

по поводу двусторонних расщелин.......... 252

17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложне­ния, их профилактика и лечение.......... 258

Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.

Р. Д. Новоселов...........,,,..., 260

Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг,.... 272 Список основной литературы..,.,...,..,,,.,., 285

Руководство

ПАВЕЛ ЗАХАРОВИЧ АРЖАНЦЕВ,

ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ВИССАРИОНОВ,

БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ДАВЫДОВ И ДР.

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области

Зав. редакцией А. К. Владимирова ЛР № 010215 от 29.04.97, Сдано в набор 12.02.97. Подписано к печати 10.07.97. Фор-

Научный редактор И. А. Павлова ^мат вУ⁴-""" Т? ^>< '""'Лб- бумага офс. № 1. ' Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,40. Усл. кр.-отт. 23,40. Уч.-иэд.л. 23,59. Редактор Н.И. Чуканова Тираж 5000 экз. Заказ № 1164.

,,, _ Ордена Трудового Красного Знамени изда-Художественныи редактор С.М. Льтина тельство «Медицина»

101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Технический редактор В. И. Табенская «можайский полиграфический комби­нат».

Корректор Л.П. Колокольцева 143200, г, Можайск, ул. Мира, 93.

Рис. 85. Односторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 6 мес. а-до операции; б-через 5 лет после операции.

фиксацию интракруральных углов в области кончика носа и при необхо­димости накладывают один-два шва. Для фиксации наружной ножки крыльного хряща в правильном положении и для формирования овала крыла носа накладывают один или два П-образных шва.

13. Операцию заканчивают формированием дна преддверия носа. Осо­бое внимание уделяют при наложении швов сопоставлению краев лоскута А и завитка основания крыла носа, выравниванию ширины носового отверстия. Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку, обернутую йодоформной марлей. Повязку не накладывают.

В послеоперационном периоде обычно швы снимают на 7-й день, П-образные (матрацные) швы на крыле носа-на 12-й день.

Отдаленные наблюдения от 10 до 15 лет и более выявили в 87,3% правильную и хорошую форму носа (рис. 85), в 12,7%-удовлетворитель­ную. В эти сроки не было отмечено случаев недоразвития хрящей носа. Развитие хрящевых и мышечных структур в средней зоне лица происходило в более благоприятных и правильных топографо-анатомических взаимоот­ношениях, чем у тех детей, которые перенесли первичную пластику без вмешательства на хрящах носа.

16.3. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Согласно современным представлениям о патогенезе врожденных дефор­маций хрящевого и костного остова носа при односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба дисфункция мышц ротовой

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и кост­ного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носо­вой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.].

Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутри­утробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вто­ричных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устра­нением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необхо­димо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного от­ростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на сто­роне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства).

Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейло­пластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958).

Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и.1. Ое1а1ге и соавт. (1982).

Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расще­линах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изго­тавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна акти­визировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плот­ников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Над­костница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с воз­растом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981].

С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Ново­селов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани.

По данным А..юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию откры­того прикуса.

Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86),

1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дуго­образный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща.

2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой обо­лочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опро­кидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треуголь­ный лоскут слизистой оболочки. Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный ¹/ длины разреза 1-4.

3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеоляр­ного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхне­заднюю стенку мягкотканного ложа для саженца.

4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и сме­щают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне дефор­мированного крыла носа.

5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гре­бень (16, 17, 18).

6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат.

7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накла­дывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплан­тат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от сме­щения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопостав­ляют и ушивают.

8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаи­вают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиб­розную «подушечку» между интракруральными углами, смещают дефор­мированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные.

Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане.

16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют губу на три части, сопровождаются укорочением перегородки, уплощением и смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты средней части губы, степени смещения меж­челюстной кости, деформации хрящевого остова носа. В тех случаях, когда

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно, пластику проводят одномоментно. При недостаточной вы­соте средней части губы и прикрепления ее иногда почти у самого кончика носа, значительном смещении межчелюстной кости кпереди, широких боковых щелевых дефектов операцию производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес).

При двусторонних расщелинах верхней губы с достаточной по высоте средней частью и небольшим смещением межчелюстной кости целесооб­разным способом пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в 1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна преддверия носа и двух боковых лоскутов в нижней трети губы, сходящихся по средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка.

При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одно­моментного удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты по Обуховой, четырехугольные лоскуты с боковых частей губы по типу Мезюрье. Однако эти методики нередко приводят к избыточной высоте губы и не сопровождаются исправлением укорочения перегородки носа и уплощения хряща крыла носа.

Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. Мы разработали этот метод [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1977] при двусторонних симметричных неполных и полных расщелинах верхней губы без значительного смещения межчелюстной кости и при небольших дефек­тах альвеолярного отростка. Способ основан на одномоментном выкраи­вании на боковых частях губы двух перекидных, с частью красной каймы лоскутов в форме трапеции, в расслаивании внутренних ножек и отслаива­нии от кожи наружных ножек большого хряща крыльев носа (рис. 88). Оптимальный возраст для операции 6-8 мес. Обезболивание-эндотра-хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют сле­дующие этапы.

1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым отступлением от границы красной каймы и кожи с одновре­менным выкраиванием небольших треугольных лоскутов под основаниями крыльев носа со сторонами в пределах 3-4 мм и лоскутов в нижней трети боковых частей губы трапециевидной формы размером 1,5 х 4 х 3 мм.

2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в пределах кожной границы и заканчивается небольшим разрезом по внутреннему краю основания перегородки носа с обеих сторон. Освежение в нижней части производят по типу грани шестигранника, равной по величине длинной стороне трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по граням и откидывают внутрь, ткани отсепаровывают с выделением мышечных волокон, отслаивают в области основания перегородки носа, но не отслаивают от прикрепления к межче­люстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща крыла носа от кожного покрова.

3. Тщательно отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основа­ние крыльев носа по краям грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости снятия натяжения делают освобождающие раз­резы типа «кочерга» но сводам верхнего преддверия рта.

4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости. Затем накладывают узловые швы на края мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых участков отсечением избытка под углом 45°, при этом уделяют внимание глубине преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы.

5. В носовые отверстия вводят резиновые трубочки, обернутые йодо-формной турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под давлением восстановленной верхней губы межчелюст­ная кость заметно смещается кзади к 12-14-му дню. Отдаленные резуль­таты благоприятные (рис. 89).

16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба представляет трудности из-за недоразвития мягких тканей, особенно в средней части губы, наличия расщепления и дефекта альвеолярного отростка, недоразвития бокового и подносового края грушевидного отверстия, смещения межчелюстной кости кпереди. Впервые методику костно-пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка с одномо­ментной пластикой верхней губы и удлинением кожной части перегородки носа разработал в нашей стране Г. И. Семенченко (1967). Удлинение перего­родки носа производят за счет кожных участков средней части губы и пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов пере­днего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами. Однако методика не получила распространения в связи с ее травматичностью и последующим сужением верхней губы из-за использования средней части для восстановления перегородки носа.

В целях уменьшения травматичности операции, одномоментного устра­нения деформации хрящей носа, костно-пластического восстановления де­фектов верхней челюсти, коррекции начала носовой мышцы мы разработа­ли методику ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней губы по Давыдову-Новоселову. Метод включает следующие мо­менты.

1. Оптимальный возраст для операции-6 мес. Обезболивание-эндо-трахеальный метод.

2. Ринохейлогнатопластику при врожденных двусторонних полных рас­щелинах верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференциро­вание с учетом степени расщелины. У больных с незначительным и умерен­ным выступанием межчелюстной кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику проводят одномоментно с двух сторон. При более выраженном выстоянии межчелюстной кости (III степень) при резко недоразвитом центральном фрагменте верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких расщелинах, небольшом центральном фрагменте верхней губы 'и неболь­шой межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную ринохейлогнатопластику. Костную пластику от­кладывают до 6-7-летнего возраста и проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по Хитрову.

Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расще­линах верхней губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Ново­селову. а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка или альвеолярного отростка и неба, в определенной степени сходна с пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и аль­веолярного отростка. Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных саженцев и в коррекции хрящей носа. Операцию проводят идентично при одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90).

3. Двустороннюю ринохейлогнатопластику начинают с проведения кож­ного разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки губного желобка, точка 4- центр основания кожной перего­родки. Проводят разрезы 1-2 вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания внутренней ножки крыльного хряща и разрез 1-5, переходящий на слизистую оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»). Отслаивают кож­ный лоскут, а слизистую оболочку бокового отдела фильтрума и межче­люстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвиж­ность этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень аккуратно, чтобы не отслоить его при­крепление к межчелюстной кости. Если это происходит, наступает резкая деформация носа, так как ткани соскальзывают с межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и, отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют отрезок, равный 1 — 5 = 6 — 11 и разре­зом по слизистой оболочке верхней губы формируют кожно-слизисто-мы-шечный лоскут для создания срединного бугорка верхней губы. Из точки 7 проводят разрез под основанием крыла, равный ¹/ длины стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутрен­ней поверхности крыла, отступя от нижнего края на 5 мм, до края латеральной ножки крыльного хряща 9, а затем до переднего края нижне­носовой раковины, выкроив лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в сторону расщелины и сшивают между собой. После формирования задневерхней стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сши­вают его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям костного дефекта делают разрезы надкостницы длиной 5- 7 мм, переходящие на боковую поверхность межчелюстной кости у места ее сужения на уровне передней носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину 5-7 мм. По краям грушевидного отверстия отслаивают надкостницу в области участка недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц.

5. Описанным ранее способом берут надкостницу большеберцовой кости, рассекают на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта, создавая надкостничную выстилку сформированного мягко­тканного ложа. Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого участка края грушевидного отверстия и замеще­ния ¹/ ширины дефекта альвеолярного отростка. Надкостница перекрывает дефект альвеолярного отростка на всем протяжении. Такой вид комбини­рованного костно-надкостничного трансплантата не препятствует восста­новленной верхней губе смещать межчелюстную кость в правильное поло­жение. Костный регенерат образуется через 1,5-2 мес и закрепляет пра­вильное положение межчелюстной кости. Избыточное послеоперационное смещение предупреждает «плавающий» обтуратор.

6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических мышц. Разъединяют сплетение верхнего пучка круговой мыш­цы рта с крыльной частью носовой мышцы. При одномоментной операции верхние пучки у основания перегородки сшивают матрацным швом, что позволяет сместить вперед носовую перегородку и сместить к средней линии крылья носа. Срезанные пучки круговой мышцы рта сшивают с тканями губного желобка. Слизисто-мышечные лоскуты, сформирован­ные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид среднего фрагмента верхней губы. Губной желобок после операции не выглядит безмышечным, амимичным участком верхней губы.

7. Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике носа тупо отслаивают кожу от крыльных хрящей. Отсепаровывают клетчатку, располагающуюся между медиальными ножками крыльных хрящей. На интракруральные углы накладывают сближающий матрацный шов. Для устранения типичных складок носовой слизистой оболочки мобилизованные крылья носа прошивают одним-двумя матрацными шва­ми. Форму крыльев носа формируют йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы.

ГЛАВА 17

УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГУБЫИ НОСА

Чрезвычайную важность в хирургическом лечении врожденных расщелин лица представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики.

Особую трудность для коррекции представляют деформации концевого отдела носа. Многообразие их клинических проявлений связано с особенно­стями взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних факторов, в том числе лечебного характера, неполным устранением отдельных элементов деформаций во время первичной опера­ции, а также с локализацией поражения.

Деформации верхней губы и носа в каждом конкретном случае имеют определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных видов- односторонних и двусторонних. В свою очередь двусто­ронние деформации могут быть. разделены на симметричные и асимме­тричные по выраженности составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин губы и неба.

Нами предложена систематизация клинических проявлений деформаций после пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным признакам, имеющим принципиальное значение для пла­нирования реконструктивной хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987].

Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Меж­дународной анатомической номенклатурой 1980 г., обозначают буквами, а степень деформации и дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом:

Деформация верхней губы (Ь)

По стороне поражения:

- двусторонняя (Ь);

- правосторонняя (а);

- левосторонняя (а).

По степени выраженности деформации:

О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все эле­менты губы, рубцы малозаметны;

I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточ­ный;

II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи цен­трального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо;

III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом тканей.

Деформации носа

По локализации:

- деформация кончика носа (А);

- деформация носовой перегородки (8);

- деформация спинки носа (О).

По степени выраженности клинических проявлений:

деформация кончика носа, крыльев:

О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с упло­щением кончика без деформации крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев

в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов

с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

О степень - правильное расположение носовой перегородки без нару­шения функции,

I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового

дыхания;

деформация спинки носа:

О степень - спинка носа прямая,

I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопровождающееся нарушением дыхания.

При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой перегородки и спинки носа выражается теми же знаками, как и при одно- и двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев и кончика носа указывают степень деформации каждого крыла в отдельности. Например: Ъ, А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины, уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с нару­шением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,,, Ац, 5), Оо-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней симметричной расщелины с полнослойным дефектом тканей губы, упло­щением крыльев носа с деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов, искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,, Ч-Ад + 8ц0[-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней' асимметричной рас­щелины в виде выраженной рубцовой деформации губы с нарушением конфигурации «лука Купидона», с сохранением ее элементов и достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева, уплощения крыла с деформацией в виде «гребня» справа, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе.

Независимо от степени имеющейся деформации само ее наличие может рассматриваться прямым показанием к выполнению реконструктивной хейлоринопластики.

План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан-

16-1164

ных с врожденными расщелинами верхней губы, предусматривает переме­щение уплощенного крыла носа до уровня здоровой стороны при одно­сторонних и всего срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях.

Обязательным условием проведения ринопластики и профилактики рецидива деформации концевого отдела носа является восполнение скрыто­го дефекта тканей основания носа, который наиболее полно выявляется после перемещения дистопированных структур в правильное положение.

Для профилактики послеоперационного расширения основания крыльев носа особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой мышцы рта в верхней трети. При односторонних дефор­мациях пучки латерального фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания крыльев, чтобы последние установить свободно в необходимом положении. Более того, частично перемещенные под основания крыльев носа мобилизованные пучки круговой мышцы рта разобщают подлежащую костную платформу и основания крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости аллопластики краев грушевидного отверстия.

Целесообразно во всех случаях в качестве основного этапа восстанови­тельного лечения (при планировании двух-трех этапов) проведение одно-моментной хейлоринопластики с заимствованием жизнеспособных рубцо-во-кожных лоскутов верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа.

17.1. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных 16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976; Ое1аие 3., 1983, и др.]. К этому времени завершается в основном процесс роста и развития лица. Нельзя забывать и о травматичности операции, особенно в области концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки. Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных вмешательств без выделения крыльных хрящей, в частности п<