Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 18 глава

V степень- полностью потеряна целость ствола нерва, отделены друг от друга медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозна­чается термином «Нейротмезис», и клинически при этом имеется тоталь­ный, необратимый паралич мимических мышц.

В 70% случаев причиной травматических параличей является опера­ционная травма. Это связано с тем, что за последние годы значительно увеличилось число клиник, занимающихся хирургией околоушной железы, среднего уха, эстетическими операциями.

Лицевой нерв может быть поврежден при следующих операциях: при вмешательстве на околоушной железе, удалении неврином преддвер-но-улиткового нерва, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмеша­тельстве на среднем ухе по поводу воспалительных и опухолевых заболе­ваниях, реконструктивных операциях по поводу деформации челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, удалении базальных опухолей, при эстетических операциях.

Такие травматические факторы, как огнестрельное ранение, автоката­строфа, механическая травма, могут сопровождаться более тяжелым по­вреждением лицевого нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц.

Наиболее распространенной формой инфекционного неврита является паралич Белла. Хотя до настоящего времени продолжается дискуссия о причине паралича Белла, наличие вирусного продрома (за 1-3 нед до начала двигательных нарушений лица отмечаются воспаление верхних дыхательных путей, горла, боль в мышцах, тошнота, рвота или диарея, онемение половины головы, лица, уха, шеи, языка, потеря чувствитель-

13*

ности роговицы) у 60% больных подтверждает мнение, что он является вирусно-воспалительным иммунным нарушением. М. Мау (1979), исполь­зуя интраоперационную электронейронографию, изучил механизм пара­лича Белла и сообщил, что у 94% больных процесс располагается в слухо­вом канале, а именно у его входа. Это самое узкое место канала, и при отеке нерва происходит сдавление нервных волокон, наподобие «бутылочной шейки». Первыми сдавлению подвергаются чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна.

Перечисленные выше клинические признаки доказывают, что паралич Белла является полиневропатией. Помимо лицевого нерва, в процесс вовлечены также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы.

Более тяжелой формой инфекционных лицевых параличей является синдром Рамзая Ханта. Причиной данной патологии является герпес зостер отикус. Характерные симптомы-острые и сильные боли внутри и вокруг уха; гиперакузия; сенсорно-невральная потеря слуха; шум в ушах; голово­кружение; герпетические высыпания вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине, возможно, и в областа мягкого неба. При данной патологии процесс расположен между коленча­тым узлом и отверстием слухового канала.

15.3. ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения.

Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мими­ческих мышц, для оценки которого используют субъективные и объектив­ные методы исследования.

Первым визуальным признаком лицевого паралича является асиммет­рия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов.

Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоро­вой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асиммет­рии лица.

При парезах мимических мышц или острых параличах показатели сте­пени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давно­сти, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асиммет­рии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области.

Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма.

При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых

Рис. 67. Схема определения степени асимметрии лица.

мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностиче­ские тесты.

1. Тест мигания: на стороне па­реза глаза мигают асинхронно, мед­леннее и реже.

2. Тест вибрации век: если при­коснуться кончиком пальцев к на­ружным углам глаз и слегка оття­нуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравне­нию со здоровой стороной.

3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голо­ву вперед, касаясь подбородком гру­ди. Если оказывать препятствие это­му движению, то при этом обнару­живается слабость подкожной мыш­цы шеи на стороне поражения.

4. Тест «надутых» щек»: больно­го просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.

5. Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы.

6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения.

7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой;

при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше.

8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, на пораженной стороне веко поднимается вверх.

9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху.,

10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше.

11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздраже­ние не вызывает закрытия век.

12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире.

13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются.

Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксо­нов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы.

Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный

симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения.

2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи.

3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта.

4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с от­крытыми глазами больного просят производить жевательные движе­ния, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз.

Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов.

Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания.

При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пира­миде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка.

Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характери­зуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией.

При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечис­ленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит.

При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечис­ленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Пора­жение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха.

Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног.

Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне мотор­ного центра коры большого мозга-характеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне.

Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка.

При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в про­центных соотношениях.

При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается |

198;

аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин диагностируют «сухой глаз».

Для оценки состояния стременной мышцы и слухового нерва изучают характер нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков;

гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха).

С хирургической точки зрения при необходимости проводится также и оценка состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность нижней половины ушной раковины) и икроножного (чувствительность латеральной поверхности стопы).

Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест максимальной стимуляции нерва и электронейронографию.

Электромиография с записью вызванных потенциалов позволяет опре­делить уровень денервации мышц только через 10-14 дней после начала паралича (время начала дегенеративных изменений периферического от­резка нерва). Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состоя-ниях: в покое, при тонических реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с обеих сторон. Об уровне патологи­ческих изменений судят по степени разницы формы, амплитуды и длитель­ности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и парали­зованной стороне. Снижение амплитуды интерферренционной ЭМГ озна­чает аксональное поражение нерва. При центральных поражениях лице­вого нерва наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об уменьшении числа функционирующих мышечных волокон. При полных параличах мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном блоке передачи нервных импульсов (до одного года после начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года).

Тест максимальной стимуляции проводят с помощью стимулирующего зонда, который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максималь­ную стимуляцию, постепенно увеличивают силу тока до 5 мА или до тех пор, пока больной не будет отмечать дискомфорт. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с таковой на нормальной стороне. Минимальное снижение реакции означает, что на стороне паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне.

Электронейронография позволяет получить количественную информа­цию о дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют электрический миограф с прямой за­писью. Измеряют амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон от пика до пика. Количество дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных потенциалов на нормальной и пораженной стороне.

При параличе Белла'и синдроме Рамзая Ханта очень важным объек­тивным методом является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса).

15.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечат травматические параличи, при которых отсутствуют явные признаки повреждения лицевого нерва, а электрические тесты под-

тверждают его сохранность, а также инфекционные, идиопатические, ише-мические и токсические параличи со сроком заболевания до 6 мес. Целью консервативной терапии является следующее.

1. Снятие отека нерва и околонервных тканей. При травматических параличах это достигается применением физиологических методов лечения (магнитотерапия, лазерная терапия). При больших отеках назначают ди-уретики (фуросемид 40 мг 1 раз в день). При инфекционных параличах применяют лазикс по 20-30 мг внутримышечно.

2. Предупреждение образования внутринервных и параневральных рубцов. В зависимости от тяжести процесса назначают стекловидное тело по 2 мл 1 раз подкожно в зоне нерва; электрофорез лидазы или кололизина, кеналог 40 мг (разводят в 0,5% новокаине в пропорции 1:3 и обкалывают рубцовую зону при травматических параличах или зону выхода лицевого нерва из черепа при параличе Белла), Буки-терапию.

3. Стимуляция нерва и мышечных тканей. Для этих целей вводят 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно, 1 мл витамина В,д 1 раз в день внутримышечно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты подкожно, вита­мин С в любой форме около 1 г в день.

Медикаментозное лечение паралича Белла и других инфекционных параличей имеет свою специфику. Речь идет о вирусе, который, пройдя через мозговой барьер, поражает нервную систему (нейроинфекция). Это сопровождается серьезными изменениями крови с образованием специфи­ческих антител. В связи с этим, помимо перечисленных препаратов, в лече­ние включают реополиглюкин, гемодез, преднизолон и проводят его инфузионным методом в течение 10 дней. Только после снятия отека нерва (когда появляются первые движения лица) начинают его стимуляцию.

15.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения применяют в тех случаях, когда необрати­мость лицевого паралича не вызывает сомнения: например, в таких ситуа­циях, когда возникают проникающие ранения лица в зоне нерва; непроника­ющие раны с повреждением околоушной железы и ее протока; проникаю­щие ранения среднего уха; ранения в области сосцевидного отростка;

ранения с наличием инородных тел в зоне нерва; поперечные или продоль­ные переломы височной кости; удаление околоушной железы вместе с фраг­ментом лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва;

удаление отогенных и базальных опухолей, мастоидэктомия по поводу воспалительных заболеваний среднего уха; паралич Белла со сроком забо­левания более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др.

Существующие хирургические методы лечения, направленные на кор­рекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых пара­личах, могут быть разделены на статические и динамические. Окончатель­ной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Эти методы сложнее, чем статические, и требуют больше времени для достижения окончательных результатов.

Существующие методы лечения очень разнообразны (см. схему). Такое разнообразие хирургических методов лечения объясняется множеством вариантов повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характе­ром, а также сроком обращения больных в хирургическую клинику.

С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ

Трансплантация тканей Имплантация Иссечение тканей Транспозиция тканей

Анастомоз конец в конец Пересадка нервов Декомпрессия Невролиз

Восстановление целости нерва

Перекрещивание нервов 1

Реиннервационные вмешательства Имплантация Транспозиция' мышц Трансплантация мышц

Транспозиция ветвей нерва Нееротизация

• Височная Жевательная

- Подъязычный - Добавочный - Диафрагмальный - Языкоглоточный - Жевательный - Язычный - Ушной

• Лобная

• Грудино-ключич-но-сосцевидная Двубрюшная Скуловая

• Ушная

• Подкожная мышца шеи Малая грудная

- Малая грудная

г Миотомия ГМиоэктомия

Н Невротомия ("Нервэктомия

- Тонкая

- Широчайшая мышца спины

- Передняя зубчатая

- Длинный разгибатель большого пальца

- Прямая мышца живота

- Прямая мышца бедра

вого нерва ряд методов (сшивание лицевого нерва с добавочным, диаф-рагмальным; транспозиция двубрюшной мышцы, и др.) потерял свое значение, так как стало возможным осуществление более эффективных методов реиннервации и динамической коррекции лица при параличах большой давности (перекрестно-лицевая трансплантация нервов-анасто­моз VII х VII, аутотрансплантация свободных фрагментов скелетных мышц с немедленной реиннервацией и реваскуляризацией).

В зависимости от выбора метода хирургического лечения все больные с необратимыми лицевыми параличами могут быть разделены на две основные группы-со сроком заболевания до 1 года (когда мимические мышцы еще сохранены и целью применения методов является их реиннер-вация) и сроком более чем 1 год (когда мышцы уже атрофированы и необходимо их замещение другими функционирующими мышечными единицами).

Все хирургические методы, которые применяют в первом случае, на­правлены на восстановление целости системы лицевого нерва.

15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва

Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение нерва в слуховом канале путем остеотомии. Невролиз-это освобождение нерва от околоневральных мягкотканных рубцов. Уча­сток сдавления нерва определяют после его ревизии под оптическим уве­личением.

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва..

а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной железе и грудино-ключично-сосцевидной мышце; в-определение точки выхода нерва из черепа; г-выделение лицевого нерва: 1-сосцевидный отросток, 2-место прикреп» ления двубрюшной мышцы, 3- шиловидный отросток, 4- двубрюшная мышца, 5- заниж-нечелюстная вена, 6- грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.

Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис, 68), который проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня угла нижней челюсти.

Освобождают задний полюс околоушной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем про­щупывают сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделения основного ствола нерва прослеживают его ко­нечные веточки в толще околоушной железы.

Основными моментами невролиза являются рассечение эпиневрия на уровне повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и консистенции нервной ткани. Интраоперационную стимуля­цию нерва проводят для окончательной оценки передачи нервных импуль­сов без нагрузки больного миорелаксантами. Операцию ограничивают лишь невролизом только в том случае, если не обнаруживаются признаки патологических изменений нервных тканей и инграоперациопная стимуля­ция показывает сохранность нервной проводимости.

15.5.2. Прямая нейрорафия

Если при ревизии нерва обнаруживают нарушение его целости без потери сегмента нерва, выполняют прямую нейрорафию. Т. ВгивЬоП (1980) и А. М1еЫ1се (1981) считают оптимальным сроком для восстановления целости нерва 20-21-й день после травмы. Рубцовая ткань, нарушенные анатомические соотношения и атрофия нервных элементов могут привести к значительным трудностям при более поздних сроках,

Основным требованием нейрорафии является соединение нервных кон­цов без каких-либо натяжений. Если после иссечения невромы и освежения нервных концов сближение их не представляется возможным (остается дефект до 2 см), проводят мобилизацию отрезков нервов и соединяют их более коротким путем.

Нейрорафию проводят способом конец в конец нитями 9/0, 10/0 и в за­висимости от участка травмы используют разные ее варианты (рис. 69). На уровне основного ствола нерва лучше использовать эпиневральные швы. На средних участках нерва используют эпиневральные швы. На более дисталь-ных участках нервные концы соединяют фасцикулярными швами. Фас-цикулы сшивают традиционным, или «полярным», способом.

Нейрорафию выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как вокруг даже самых тонких нейлоновых швов наблюдается ответная воспалительная реакция. Большое число нервных швов может привести к повторному образованию рубцовой ткани и блоку нервной передачи.

15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками

В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис. 70). В качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный. Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха. Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний исполь­зуют в случаях потери большого ушного нерва в результате травмы или

 

 

 

Рис. 69. Основные виды нейрорафии.

а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу циферблата часов.

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками.

1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь;

6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная ветвь; 4-краевая ветвь; 5-шейная ветвь.

при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более чем 7 см.

Функциональные результаты после сшивания нервных концов спосо­бом конец в конец и восстановление его целости нервными аутовставками зависят от точности соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва;

от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от возраста больных и от уровня хирургической техники.

15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная методика имеет крайне ограниченные показания и применяется в случаях изолированного повреждения ветвей лицевого нерва, скуловой или краевой. Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва, имеющих менее важную функцию для мимики лица, с по­врежденными, являющимися более важными (рис. 71).

Как сообщают А. М1еЫк:е (1979) и В. Ргеетап (1979), пожертвование частью веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функцио­нальных нарушений. Методика является альтернативной в отношении замещения дефектов нервными аутовставками, но когда имеет место по­вреждение именно перечисленных ветвей, ей отдается предпочтение. Это объясняется тем, что при транспозиции ветвей нерва нервным аксонам приходится прорасти через один нервный анастомоз, а при пересечении нервной вставки-через два, тем самым число их уменьшается на 15-20% (примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок).

15.5.5. Невротизация

Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных моторных пластинок, что достигается за счет аксонов рассечен­ного нерва (нервная невротизация) или прорастания аксонов от соседней иннервированной мышцы (мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные моторные пластины мотор­ных нервов.

Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация) весьма сомнительна, так как при параличе круговой мышцы и языка с одной стороны не происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны.

При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного мо­торного нерва в результате своего роста образуют новые моторные во­локна. Для этого используют нервные трансплантаты, расщепленные концы которых имплантируют внутрь денервированной мышцы. Операция по­казана в случаях потери периферических отрезков нерва в результате грубого рубцевания или при наличии множественных инородных тел в зоне нерва (подобное наблюдается при огнестрельных ранах из охотничьего оружия).

Используя данную методику, нам удалось получить хорошие функцио­нальные результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка.

15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечис­ленных выше методов реиннервации невозможно, хотя в мире имеются единичные клиники, проводящие сшивание нерва внутри черепа.

В данной ситуации используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рас­секают интактный моторный нерв и соединяют его центральный конец с периферическим концом пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции, так как в литературе имеются множественные сообщения, освещающие технику и результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный и доба­вочный нервы. Сшивание с подъязычным нервом не показано пациентам, которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за ухудшения функций языка.

Недостатками при использовании подъязычного и добавочного нервов являются несинхронность полученных движений лица, отсутствие селек­тивности движения, необходимость жертвования моторной функцией языка.

15.5.7. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом этого метода является то, что моторные импульсы посту­пают из интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения являются синхронными.

Методика осуществляется посредством соединения волокон поражен­ного лицевого нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью

варианты наложения

Рис. 72. Возможные анастомоза VII х VII.