Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 22 глава

Среди способов операций второй группы наибольший интерес для хирургов представляют оперативные вмешательства, основной целью ко­торых является статическое подвешивание уплощенного большого хряща носа на нитях к хрящам здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины [Кислых Ф. И., 1971; 8<.еп81тбт 8., 1977, и др.]. Эта процедура дает возможность препятствовать рубцовой тяге, противоборствовать натяжению выстилки носового хода на стороне поражения, что может привести к прорезыванию нитей вследствие возник­новения трофических нарушений в тканях.

Практически все авторы указывают на ограниченность способов опера­ций при выраженном уплощении крыла носа на стороне расщелины. Нельзя не согласиться с мнением I). К. МШага (1976), что разработка и дальнейшее совершенствование оригинальных методик операций базируется на рацио­нальном сочетании уже известных оперативных приемов. Следует добавить, что основная задача хирургов-создание минимального количества высоко­эффективных способов реконструктивной хейлоринопластики, чтобы их можно было легко освоить и широко использовать в своей разносторонней клинической практике. С учетом анализа этих приемов разработана мето­дика перемещения деформированного крыла носа в виде «скользящего» лоскута [Виссарионов В. А., Козин И. А., 1981]. При этом предусматрива­ется оптимальное использование элементов операций Конверса и Мил-ларда (рис. 91).

На верхней губе в соответствии с осью симметрии спиртовым раствором бриллиантового зеленого намечают опознавательные ориентиры по ходу «линии Купидона», а также по середине основания кожной перегородки носа (точка 2). Внутреннюю линию намечаемого разреза проводят по ребру кожной перегородки, ободку уплощенного крыла носа. Дополнительно в области нависающего крыла намечают серповидную полоску (0), верхняя граница которой (точка 1) соответствует вершине здоровой ноздри (точка 2). Наружную линию рисунка с губы продлевают в полость носа, позади медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощен­ного большого хряща крыла. Расстояние между внутренней и наружной линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно быть не менее 5 мм. Затем намечают также линию рассечения кожи под основа­нием уплощенного крыла до его наружной границы.

Следует особо остановиться на одном очень важном моменте опера-

 

Рис. 91. Схема реконструктивной хейлоринопластики с перемещением «скользящего лоскута». Объяснение в тексте.

ции-выборе тактики при формировании свода уплощенной половины кончика носа. У ряда больных при осмотре носа снизу можно отметить, что арка уплощенного большого хряща крыла располагается почти у края ноздри, т. е. расстояние от вершины ноздри до определяемой пальпаторно арки хряща значительно меньше, чем на здоровой стороне. Со стороны выстилки это расстояние также будет меньше, что свидетельствует об укорочении выстилки на стороне расщелины, т.е. о скрытом ее дефекте в области свода кончика носа в направлении от ободка крыла до арки хряща.

В таких случаях для полного устранения деформации, т. е. для свободно­го сопоставления сводов кончика носа, необходимо восполнить дефект выстилки на стороне расщелины путем включения в состав выкраиваемого «скользящего» лоскута кожи нависающего крыла.

Разрезы проводят по намеченным линиям. При отсутствии показаний для восполнения дефекта выстилки свода кончика носа серповидный учас­ток кожи уплощенного крыла иссекают сходящимися разрезами по ободку крыла и в области намеченной линии, соответствующей форме и положе-

 

Рис. 92. Схема перемещения «скользящего лоскута» с включением в его состав кожи уплощенного крыла носа. Объяснение в тексте.

нию ноздри здоровой стороны. При необходимости удлинения выстилки свода кончика носа производят разрез по верхней линии серповидного участка (рис. 92). После этого кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуют в направлении к краю ноздри, а затем-до латеральной ножки и арки большого хряща крыла. Для получения стоящего конуса на этой коже иссекают сектор в виде треугольника с вершиной до 90° у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхно­сти целесообразно сделать крестообразные насечки.

Выделяют рубцово-кожную полоску верхней губы на всю ее толщу до слизистой оболочки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок больших хрящей крыльев носа выделяют лоскут,

состоящий из слизисто-хрящевого фрагмента в виде медиальной ножки, арки и внутренней трети уплощенного крыла носа, покрытых слизистой оболочкой, а также рубцово-кожной полоски верхней губы. Затем переме­щают его кпереди и кверху, сопоставляют своды кончика носа путем сшивания арок хрящей. При этом лоскут скользит по внутренней поверхно­сти уплощенного крыла носа, увлекая за слизисто-хрящевым фрагментом его продолжение - рубцово-измененную полоску кожи губы, что и послужи­ло основанием для его названия- «скользящий». Рассекают кожу под основанием крыла носа, отсекают завиток сходящимися разрезами, отслаи­вают его от подлежащей кости-края грушевидного отверстия. Через этот же разрез отслаивают кожу наружного отдела уплощенного крыла носа.

Мобилизуют дистальный отдел четырехугольного хряща от носовой ости, отпрепаровывают участки круговой мышцы рта, имеющие точку прикрепления у основания медиальной ножки большого хряща крыла здоровой стороны. Рассекают слизистую оболочку губы в соответствии с линиями рассечения кожи и мышцы. Культи круговой мышцы рта мобилизуют от кожи и слизистой оболочки до 0,5 см и сшивают друг с другом с образованием дупликатуры, фиксируя латеральный фрагмент над медиальным, а пучки верхней трети латерального фрагмента губы-до­полнительно к надхрящнице четырехугольного хряща. Стабилизация мы­шечной тяги способствует сохранению срединного положения дистального отдела носовой перегородки. Основание крыла носа перемещают к центру. Хондропластику недоразвитого края грушевидного отверстия, как правило, производить нет необходимости. Хорошо мобилизованные пучки верхней трети круговой мышцы рта, перемещаемые медиально, разобщают основа­ние крыла носа и кость, создают между ними мышечную прокладку, устраняя западение мягких тканей.

В тех случаях, когда основания крыльев носа до операции находятся на одинаковом уровне, вершину «скользящего» лоскута после иссечения из­бытка рубцово-кожной полоски подшивают к завитку уплощенного крыла. Однако чаще приходится отсекать завиток уплощенного крыла сходящими­ся разрезами, низводить его до уровня здоровой стороны, а вершину «скользящего» лоскута вшивать в образовавшийся пальцевидный дефект тканей за завитком крыла, образуя тем самым «замок».

На края раны губы и носа накладывают послойные швы из кетгута и конского волоса. При включении в состав «скользящего» лоскута кожи уплощенного крыла носа свод желательно фиксировать на одни сутки сквозным матрацным швом из полиамидной нити для прилегания к моби­лизованной на всем протяжении коже. Носовые ходы тампонируют йодо-формными турундами.

Выбор любого способа оперативного вмешательства необходимо про­водить с учетом прогнозирования возможных послеоперационных дефор­маций. Так, перемещение «скользящего» лоскута кпереди и кверху способ­ствует повышению свода кончика носа, что, естественно, увеличивает натяжение выстилки по ходу крыла в направлении от арки хряща к краю грушевидного отверстия. Частичное расслабление тяги будет обеспечивать перераспределение выстилки преимущественно от края грушевидного от­верстия до концевой части латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа. Но при выраженном дооперационном уплощении крыла в послеоперационном периоде после перемещения «скользящего» лоскута возможно образование гребневидной складки со стороны выстилки крыла, что требует дополнительного вмешательства для ее удлинения путем взаимного перемещения встречных треугольных лоскутов.

3 ХЗ

Рис. 93. Схема перемещения «скользящего» лоскута с одновременным ушиванием носоротового соустья. Объяснение в тексте,

Эту операцию желательно производить через б - 8 мес после первого этапа лечения. После местной анестезии разрез выстилки проводят по ходу «гребня» до края грушевидного отверстия. Далее от нижней границы проводят второй разрез кпереди до основания крыла носа. Образовавшийся треугольный лоскут выстилки мобилизуют от подлежащей сверху кожи и рубцов, последние иссекают с остатками носовой мышцы. Затем этот лоскут разворачивают примерно на 45° вверх и по его верхней границе проводят разрез выстилки и хряща до кожи, формируя второй треугольный лоскут выстилки с хрящом. Производят их взаимное перемещение и на­кладывают редкие кетгутовые швы на края ран. Носовой ход тампонируют йодоформной турундой на 4- 5 дней. При хорошо сформированном кончике носа и отсутствии внешней деформации крыла выбухающие в полость носа ткани «гребня» лучше иссечь окаймляющими разрезами.

Устранение имеющегося у больного до операции носоротового сообще­ния является обязательным при выполнении реконструктивной хейлорино-пластики. Тщательную ревизию сообщений позволяет провести хороший оперативный доступ. После выкраивания «скользящего» лоскута и рассе­чения слизистой оболочки губы этот дефект хорошо виден.

Производят выкраивание в верхней трети латерального фрагмента губы языкообразного лоскута слизистой оболочки (1) с основанием у наружного края сообщения (рис. 93) и приподнимают его кверху. Распатором моби-

лизуют слизистую оболочку внутреннего края сообщения и надкостницу сошника, мобилизуя края вверх (2) и вниз (3), после чего к верхнему краю слизистой оболочки подшивают вершину языкообразного лоскута лате­рального края сообщения (1-2). Нижние края ран мобилизованных тканей медиального (3) и латерального краев (4) низводят в полость рта и сшивают друг с другом. При последующей пластике дна преддверия полости носа рубцово-кожную полоску верхней губы, входящую в состав «скользящего» лоскута (5), подшивают к слизистой оболочке верхнего этажа ушитого дефекта (1-2) и к коже позади перемещенного к центру завитка крыла носа (6). Слизистую оболочку переднего края нижнего этажа ушитого носорото-вого сообщения сшивают со слизистой оболочкой латерального фрагмента верхней губы, перемещенного медиально. Носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 5-7 дней.

В тех случаях, когда верхняя губа имеет хорошую форму, рубец мало заметен, целесообразно перемещение только слизисто-хрящевого фрагмен­та «скользящего» лоскута, состоящего из медиальной ножки, арки и вну­тренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, покрытого слизистой оболочкой. Иссекают серповидную полоску кожи в области нависающего ободка крыла или включают ее в состав «скользящего» лоскута, после чего последний перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект выстилки носового хода восполняют свободным кожным лоскутом из внутренней поверхности ушной раковины.

При Рубцовых дефектах верхней губы рекомендуется перемещение «скользящего» лоскута в полном составе, поскольку в таких случаях неизбежен второй этап лечения-пластика дефекта верхней губы.

После завершения первого этапа лечения- устранения деформации верх­ней губы и крыла носа-при наличии показаний производят второй его этап-коррекцию носовой перегородки или устранение искривления всего костно-хрящевого отдела носа. Одновременно с перемещением «скользя­щего» лоскута эти операции проводить не рекомендуется в связи с воз­можностью ухудшения регионарного кровотока в рубцово-кожной по­лоске верхней губы после широкой мобилизации тканей перегородки и спинки носа.

Обязательным условием выполнения септопластики является сохране­ние опорной структуры. У больных после операции по поводу односторон­ней расщелины верхней губы отмечается не только деформация четырех­угольного хряща, но и сошника. Поэтому вмешательство обычно преду­сматривает манипуляции на обеих частях перегородки.

Операцию проводят под местной анестезией путем введения подна-хрящнично и поднакостнично с обеих сторон 1% раствора новокаина или тримекаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 10 мл анестетика. Одновременно с обезболиванием осуществляют гидро-препаровку тканей от хряща и кости.

Проводят разрез через перепончатую часть перегородки, позади ме­диальных ножек больших крыльных хрящей. Поднадхрящнично выделяют четырехугольный хрящ и поднадкостнично сошник. Обычно хрящ'распола­гается под углом к сошнику с образованием гребня, который выбухает в полость нижнего носового хода пораженной стороны. Отсекают четырех­угольный хрящ по дну от сошника и от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в результате чего он остается прикрепленным к хрящам спинки в виде тетрадного листка. Отсекают по нижнему краю хрящевую пластинку шириной до 5 мм, истончают четырехугольный хрящ в месте наибольшего искривления, на вогнутой стороне его делают насечки в раз-

личных направлениях для ослабления упругости хрящевой пластинки. После этого производят остеотомию сошника у его основания. Обычно достаточно долотом надломить костную пластинку, а затем браншами носового зеркала, введенного на стороне деформации, ротировать ее в вертикальное положение. При этом верхняя часть сошника восполняет пространство на месте удаленной полоски хряща, в результате чего между ними не остается свободного промежутка.

При одновременном искривлении костной перегородки можно длинны­ми браншами носового зеркала надломить тонкую костную пластинку решетчатой кости и придать ей правильное положение.

Аккуратно проводимая операция без перфорации слизистой оболочки четырехугольного хряща и сошника обычно не сопровождается большой кровопотерей. Накладывают редкие кетгутовые швы на края ран слизи­стой оболочки, носовые ходы туго заполняют йодоформными турундами для фиксации мобилизованных тканей в срединном положении на 4-6 дней.

При искривлениях носа реконструкции подлежат все его структуры, т. е. перегородка и спинка. Объем оперативного вмешательства одинаковый во всех случаях, поскольку сохранение взаимосвязи костного остова с носовой перегородкой будет способствовать смещению их в первоначальное по­ложение.

Разрез производят эндоназально, позади медиальных ножек, арок и че­рез латеральные ножки больших хрящей крыльев. Кожу носа отслаивают до переносья. Мобилизуют носовую перегородку, производят ее коррекцию с остеотомией сошника. При мобилизации четырехугольного хряща необ­ходимо максимально истончить место соединения его с латеральными хрящами, а в случаях выраженного искривления пирамидки рассечь это соединение на стороне расщелины, резецировать до 2 мм участка латераль­ного хряща, поскольку он шире, чем на здоровой стороне. Таким образом, мобилизованный перегородочный хрящ будет сохранять соединение только с латеральным хрящом здоровой стороны. Для устранения искривления костной пирамидки носа необходимо произвести ее остеотомию в пяти местах: посередине,. парамедиально и по основанию, используя прием косметической ринопластики.

Для одновременного улучшения эстетического результата операции при наличии костного горба последний можно удалить долотом, а затем произвести боковую остеотомию костей носа, как это указано выше, соблюдая принципы косметической ринопластики.

После завершения манипуляций в области костного отдела носа ретро­градно мобилизуют участки латеральных ножек больших хрящей крыльев носа от кожи. При широких крыльях и кончике носа верхнебоковые участки больших хрящей крыльев можно иссечь со слизистой оболочкой. Наклады­вают кетгутовые швы на края эндоназальных разрезов, отслоенные и пере­мещенные в правильное положение ткани носа фиксируют гипсовой или коллодийной повязкой на 10-12 дней, носовые ходы тампонируют йодо­формными турундами на 4-5 дней.

В некоторых случаях после проведения реконструктивной хейлорино-пластики верхняя губа остается тонкой, а кожно-слизистая линия имеет форму дуги. Для устранения подобной деформации необходимо не только переместить красную кайму кверху, но и сформировать мышечную дупли-катуру с целью профилактики возможного уплощения нижней трети губы (рис. 94).

На верхней губе проводят линии будущих разрезов: по ходу естествен-

 

 

Рис. 94. Схематическое изображение способа коррекции «лука Купидона». Объясне­ние в тексте.

ной кожно-слизистой линии (2) и по ходу намеченного контура «лука Купидона» (1), учитывая состояние губного желобка (3). После инфильтра-ционнои анестезии проводят разрезы по намеченным линиям под углом к поверхности кожи с тем, чтобы после наложения внутрикожных швов на края раны образовывался валик. Далее по тем же линиям рассекают круговую мышцу рта по ходу мышечных волокон на ³/ толщины с образо­ванием трех мышечных фрагментов: нижний (4) содержит участок круговой мышцы рта и красную кайму, средний (6) содержит кожу и мышцу между линиями рассечении и верхний (5), содержащий также кожу и мышцу выше линии намеченного контура «лука Купидона». Кожу срединного фрагмента деэпидермизируют. Затем нижний фрагмент подшивают к верхнему с об­разованием дупликатуры, а средний фрагмент оказывается погруженным под мышечную «подушку». Края кожной (7) и слизистой ран (8) мобили­зуют и сшивают двумя встречными внутрикожными швами (9), концы которых (10) выводят в области красной каймы. Операцию проводят с тщательным гемостазом, а в послеоперационном периоде линии швов обрабатывают во избежание образования корок. Швы удаляют на 6-7-й день.

Таким образом, благодаря перемещению фрагментов круговой мышцы рта верхняя губа не уплощается, а в тех случаях, когда уплощение имеет место до операции, оно в определенной степени ликвидируется и губа приобретает естественный вид.

17.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫИ НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН

Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с дву­сторонними расщелинами верхней губы, является более объемным вмеша­тельством, поскольку охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели.

1. Перемещение кончика носа в правильное положение с удлинением кожной перегородки и коррекцию крыльев.

2. Реконструкцию верхней губы с восстановлением всех ее элементов и формированием преддверия полости рта. Особую популяцию среди хирургов завоевала операция, предложенная О. К. МШап! (1959), при кото­рой рационально используют рубцово-измененные ткани верхней губы для восполнения дефекта кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием двух рубцово-кожных полосок по обеим сторонам пролябиума. Внутренние линии рассечении соединяют у основа­ния колумеллы, а наружные линии переводят на боковые поверхности перегородки носа. Выделенный таким образом вилообразный лоскут пе­ремещают кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом. Для поддержания кончика носа в область перегородки вводят аллохря-щевую «стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполне­ния в ряде случаев используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины.

3.М.Сопуега (1977) и.Г, РПапзиу и соавт. (1985) широко используют рубцово-кожные ткани верхней губы при реконструктивной хейлорино-пластике, высоко оценивая идею Милларда, сшивая крыльные хрящи и дополнительно укрепляя колумеллу аллохрящевыми имплантатами.

Последующую реконструкцию верхней губы осуществляют с учетом глубины поражения ее слоев. Так, И. А. Козин (1982) только при наличии кожного дефекта рекомендует для пластики губы свободную кожу из заушной или подбородочной областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая губной желобок. Для формиро­вания его гребня автор рекомендует рассечение мышцы пролябиума до слизистой оболочки и подшивание к ней кожного трансплантата. Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физио­логической функции губы. Хрящ сохраняет некоторую подвижность, четко контурируется при разговоре пациента как инородное тело в проекции губного желобка, придавая губе неестественный вид. Поэтому часть боль­ных обращается к хирургу с просьбой удалить этот плотный конгломерат. А кожный трансплантат подвергается значительным рубцовым изменениям и оказывается спаянным с подлежащей мышцей.

В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней губы по Аббе. При этом устраняется дис­пропорция в развитии верхней и нижней губ.

Одним из условий успешной реконструкции верхней губы при врожден­ных расщелинах является формирование свободного преддверия полости рта. Недоразвитие его, наиболее характерное для двусторонних поражений, сопровождается ограничением подвижности круговой мышцы рта вследствие ее спаяния с межчелюстной костью. Для формирования пред­дверия полости рта возможны отсечение пролябиума от межчелюстной кости и пересадка в область образовавшегося дефекта свободного кожного лоскута или лоскута слизистой оболочки щек. Однако сохраняющаяся

разобщенность пучков круговой мышцы рта, сопровождающаяся ретрак­цией и фиксацией мышечных культей в области боковых фрагментов губы, способствует ограничению ее мышечной активности. Во избежание этого И. А. Козин (1982) предусматривает отсечение пролябиума от межчелюст­ной кости, оставляя участки слизистой оболочки по боковым ее поверхно­стям и в нижней части. После мобилизации их перемещают на альвеоляр­ный отросток и сшивают в виде «конверта»: боковые участки-к центру, нижний-кверху. Заднюю стенку губы формируют путем перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно круговую мышцу рта и слизистую оболочку.

В основе планирования реконструктивной хейлоринопластики при де­формациях после устранения двусторонних расщелин верхней губы остается перемещение «раздвоенного», или вилообразного, лоскута. Однако для создания более прочной опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой операции варьирует в зависимости от выраженности сопутствующей деформации крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис. 95) две рубцово-кожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на кожную перегородку носа до начала ее расширения, где, как правило, на уровне средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости носовых ходов (3) в области дна преддверия полости носа, по слизистой оболочке носовой перегородки позади медиаль­ных ножек, арок, через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа.

Оперативное вмешательство может быть выполнено под инфильтра-ционной анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором ново­каина.

После анестезии рассекают ткани по намеченным линиям. Выделяют рубцово-кожные полоски верхней губы, кожную перегородку носа с ме­диальными ножками больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных ножек хрящей, покрытые выстилкой носа. Отслаивают кожу кончика носа от подлежащих хрящей, мобилизуют ткани между кожей и выстилкой в области оснований крыльев (4). Удаляют клетчатку между медиальными ножками больших хрящей крыльев и сши­вают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5) мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы, локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от линий эндоназальных разрезов. После этого выкроенный, так называемый раздвоенный лоскут (6), включающий в себя две рубцово-кожные полоски верхней губы, укороченную кожную перего­родку носа, медиальные ножки, арки и передние отделы латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, покрытые слизистой оболочкой, переме­щают кпереди на необходимое расстояние, визуально определяя наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа накладывают кетгутовые швы. Проводят разрезы под основа­ниями крыльев носа, отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела перегородки

 

Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение

в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы рта.

Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех случаях, когда наряду с уплощением кончика носа нет деформации его крыльев и основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа можно сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей латеральных ножек больших хрящей крыльев. Благодаря этому уменьшается травматичность операции, что, естественно, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений при возможности перемещения кончика носа на достаточную величину.

При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев

(«гребни» со стороны выстилки) без расширения оснований эндоназальные разрезы следует проводить до наружных границ латеральных ножек боль­ших хрящей крыльев, мобилизовать верхненаружные участки хрящевых пластинок от кожи и подлежащей слизистой оболочки и удалить. А в тех случаях, когда сочетаются все три элемента деформации, т. е. уплощение кончика, деформация его крыльев и расширение основания носа, хейлори-нопластику целесообразно проводить строго в соответствии с описанием методики операции в полном объеме.

После сшивания рубцово-кожных полосок губы сформированная пере­городка носа может провисать больше, чем это наблюдается в норме. Для устранения ее провисания следует отслоить слизистую оболочку четырех­угольного хряща на 1-2 мм и иссечь. В таком случае провисание перего­родки будет ликвидировано. Делать уже рубцово-кожные полоски не следует во избежание в них трофических нарушений.

При планировании 'этапное ги лечения следует тщательно анализировать дооперационное состояние верхней губы, возможности ее изменения после перемещения кончика носа и варианты последующей коррекции. Так, при сохранении всех элементов верхней губы возможны выкраивание и переме­щение полноценного «раздвоенного» лоскута. А при выраженных рубцовых изменениях пролябиума или его дефектах рубцово-измененную кожу верх­ней губы целесообразно использовать для формирования кожной перего­родки и восполнения дефекта выстилки ее дистального отдела, используя принцип перемещения «раздвоенного» лоскута.

Дальнейшую коррекцию верхней губы производят в соответствии с тяжестью деформации, ориентируясь на степень дефекта ее центрального отдела и недоразвития преддверия полости рта.

При сохраненном пролябиуме и его спаянии с межчелюстной костью после перемещения «раздвоенного» лоскута пролябиум отсекаю! от меж­челюстной кости, низводят до уровня боковых фрагментов губы. Дефект выстилки межчелюстной кости восполняют за счет оставшейся слизистой оболочки пролябиума, а при ее дефиците дополнительно используют слизистую оболочку боковых фрагментов.

Со стороны полости рта па слизистой оболочке верхней губы намечают линии будущих разрезов (1, 2,-3, 4) по рубцам (рис. 96), предусматривая выделение трапециевидного лоскута (5) слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости и вершиной в области красной каймы, далее боковые разрезы слизистой оболочки можно продлить, не доходя до соединения с линией рассечения кожи и кожно-слизистой линии на 3 4 мм, а при выраженной степени укорочения пролябиума и интерпозиции тканей по ходу «дуги Купидона»- соединить линии рассечения кожи, красной каймы и слизистой оболочки, оставляя срединный фрагмент губы в виде кожно-мышечного лоскута на двух питающих ножках, в которых проходит верхняя губная артерия.