Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 24 глава

Мышцы сшивают так же, начиная с мышц язычка, затем оттягивают кзади и сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на место выхода из мягкого неба небно-глоточных мышц, добиваясь сближения небно-глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи оттягивают ранее наложенными швами кзади, последним накладывают погружной матрацный шов на культи мышечных волокон, отслоенных от краев расщелины, мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы (5-7) на мышцы мягкого неба обеспечивают оптимальное восстановление его длины и правильного соединения отдельных мышечных пучков.

Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую сли­зистую оболочку мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади, окончательно моделируют по краям костных дефектов аллотрансплантаты. Между бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный трансплантат с шириной основания, равной около ^\ ширины расщелины. В расщелину вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки гори­зонтальных пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплан­тат вводят с некоторым усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы трансплантата помещают в область остео­томии горизонтальной пластинки небной кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I или II молочного моляра (7).

Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и над крыловидными отростками закрывают перемещенным треугольным лоскутом слизистой оболочки с переходной складки (8).

При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба, при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А + А) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики рас­щелины неба (рис. 99).

Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на ¹/- Уз ^их Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Сли­зистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1).

Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутрен­ними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонталь­ных пластинок небных костей (3).

Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают

 

 

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.

а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеопера­ционных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 1-1,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля.

Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4).

Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологло­точные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5).

При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосу­дисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исклю­чаются (рис. 100),

Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделирован­ным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков.

Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твер­дого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты.

Возрастные показания для уранопластики. Современные способы ради­кальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти.

В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расще­лину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопласти­ку проводят одномоментно.

Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с су­жением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверх­ности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и рото­вой области содержали слизисто-мышечные слои. После ушивания проти­воположных лоскутов образуется слизисто-мышечный жом на всем протя­жении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по фор­ме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой.

Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересече­нием сосудисто-нервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику рас­щепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-мышечными лоскутами.

Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко рас­пространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. "

По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. По­спадет (1977), А. вголуп и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь вос­станавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификации-операции Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстанов­ление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба.

До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» об­туратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализа­ции дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают.

Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально.

Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливита­мины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика.

Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздуш­ных шариков, глотание жидкости малыми порциями.

При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого

неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверх­ности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на форми­рующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба.

С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения.

Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное на­блюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений.

После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица.

Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональ­ным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца.

Полное восстановление анатомической целости неба при способе урано­пластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию актив­ного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба вос­станавливается сразу же на операции.

Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После ради­кальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восста­новленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную зана­веску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка.

Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками.

ГЛАВА 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так назы­ваемые малые дефекты.

Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психоло­гическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмеша­тельства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабили­зируется.

По общему мнению, нельзя производить косметические операции па­циентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы.

Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб па­циента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснован­ным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания опериро­ваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету.

Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим резуль­татом.

Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежела­тельные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте.

Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение состав­ляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом.

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа явля­ются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмеша­тельств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопла­стики является 17-25 лет.

При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный пере­городочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа.

Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обра­щают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, поло­жение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др.

Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (вну­тренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране),

Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа.

Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа.

Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы.

Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым бло­ком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия."

Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отде­лить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают.

Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа

18 1164

Рис. 101. Горбатый нос.

а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует проводить немного тем меньшую часть следует Неровности спинки носа вающейся костной мозоли с помощью метода Руденко точный разрез, отслаивают отступя на 0,5 см от свода оболочки иссекают из него

выше линии его основания, и чем шире горб, удалять. , асимметрии вследствие неправильно разви-после удаления горбов носа предупреждают (вдавление спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 см.

 

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Трав­матические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом.

Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно.

Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е<1 Р., ОиИлегег С., 1981]. При этом можно скусывать боковые поверхности ее или создавать вогнутость ниже ости с помощью фрезы, после чего происходят уменьшение выступания колумеллы и удли­нение верхней губы.

Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы

18*

 

^а б в г

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных

хрящей.

а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в виде столбиков-стропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический материал может подвергаться резорбции, в ре­зультате чего происходят повторные деформации или создаются опреде­ленные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре.

Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение кон­цевого отдела носа осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является трехмерным образованием, позволяющим уменьшить концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка для развития «клапанного носа». Чрезмерное удаление участ­ков крыльного хряща приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца. Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах, когда послеоперационные подкожные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как резуль­тат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колу-меллы.

Коррекция свисающего кончика носа. При.средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединить медиальные ножки больших крыльных хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным кетгутовым швом. Укорочение же самого хряща перегородки следует производить крайне осторожно.

При выраженном свисании кончика носа следует проводить укорочение всей боковой стенки носа-верхних и нижних боковых хрящей и хряща

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перего­родки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены.

Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы.

Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или час­тичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984].

Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа.

Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплош­ного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкива­ние имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более).

Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии ис­кривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегород­ку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения.

Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному рас­стройству носового дыхания.

Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протя­жении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки.

При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»:

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру.

При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить не­сколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боко­вые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа.

Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокиды­вают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в ка­честве пластического материала.