(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 188691, Российская Федерация,
Ленинградская область, Всеволожский район, деревня Кудрово, переулок Итальянский дом4, квартира 792, мобильный телефон +7(965)0347210, +7(931)0051379
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально-заверенный перевод паспорта, копия уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания, медицинские заключения, сертификат об отсутствии ВИЧ, справка из ПАО «Сбербанк», квитанция об уплате госпошлины 3 500 рублей, фотографии 3,5*4,5 – 4 шт
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Приложение № 1
К пункту 10 заявления о выдаче вида на жительство
Пузыревский Константин ПетровичPuzyreuski Kanstantsin
(фамилия, имя, отчество заявителя)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Пузыревская Людмила Юрьевна | 11.09.1988 года рождения, город Жлобин, Гомельская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Жлобин, микрорайон 19, дом 34, квартира 53 По миграционному учету: Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, деревня Кудрово, переулок Итальянский, дом 4, квартира 792 | Ведущий специалист, Гомельский филиал, РУП по оказанию услуг «БелЮрОбеспечение», Республика Беларусь, город Гомель, улица Троллейбусная, дом 6 |
| мать | Сидорова Тамара Ивановна | 21.06.1959 года рождения, РСФСР, Хабаровский край, посёлок Октябрьский | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, город Жлобин, микрорайон 3,дом 16, квартира 110 | Индивидуальный Предприниматель Сидорова Т.И Республика Беларусь, Гомельская область, город Жлобин |
| отец | Пузыревский Петр Леонтьевич | 09.07.1951 Сведений не имею | Республика Беларусь | Умер в 2005 году | |
| брат | Сидоров Максим Федосович | 03.10.1980 года город Жлобин, Гомельская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Жлобин, микрорайон 3, дом 16, квартира 110 По миграционному учету: Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, деревня Кудрово, Европейский проспект, дом 14,корпус 4,квартира 193 | Инженер по планированию производства, ООО «Камнеград» город Санкт-Петербург, улица Якорная, дом 9а |
| Детей нет |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).