ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением желание проживать на территории
Российской Федерации, осуществлять трудовую деятельность и в дальнейшем
Приобрести гражданство Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются ) Пузыревский Константин Петрович
Puzyreuski Kanstantsin фамилию, имя и отчество не менял
Фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае изменения (изменений)
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 28.12.1984 года, город Жлобин, Гомельская область, Белорусская ССР
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Республика Беларусь, с 1984 года до 1991 года состоял в гражданстве
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
СССР, приобретено по рождению, прекращено в связи с распадом СССР, с 1991 года
являюсь гражданином Республики Беларусь, приобретено по факту проживания в 1991 году. Иного иностранного гражданства не имел и не имею
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, национальный паспорт серия HB2104936
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
19февраля 2009 года Жлобинским РОВД Гомельской области
Республики Беларусь, срок действия до 28 декабря 2029 года
6. Национальность белорус
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака серии I-ЛЮ № 0305944
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
От 4 августа 2017 года, выдано Отделом ЗАГСа Жлобинского райисполкома Гомельской области
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке имею,
являюсь гражданином Республики Беларусь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Указаны в приложении № 1 |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| сентябрь2015 | ноябрь 2017 | ООО «БелЭкоЮнион» Специалист по техническому обслуживанию и информационному обеспечению | Республика Беларусь, Гомельская область, город Жлобин ул. Коммунальная д 2 |
| декабрь 2017 | по настоящее время | Не работаю, не учусь | Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, деревня Кудрово, Итальянский переулок дом 4, квартира 792 |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные виды дохода Вклад в ПАО «Сбербанк» | 51 100 рублей 00 копеек |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 470328017882,
свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе выдано МИ ФНС РФ №24по г. Санкт-Петербургу 24.07.2018 года
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или не снятую