Наименование лечебного учреждения
_________________ Ейская центральная районная больница _______________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_____ 0001 ___(учебная)
Дата и время поступления _______ 16 июня_2014 года _____ _____________________
Дата и время выписки________ 28 июня 2014 года ____________________________
Отделение_______ _ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ _____________палата ____№12 _________
Переведено в отделение___________ 13 дней
Проведено койко-дней______ 12_дней ____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови____ 2 ____Резус-принадлежность______ отр. _________________________
Побочное действие лекарств_______ не имеет ____________________________________
__________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество___ ДИМЕНЬТЬЕВ В.А. ________________________________
2. Пол____ М ___________________
3. Возраст __ 19 ____________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
______ г. Ейск ул. Калинина д.171 _________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,
населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность________ СТУДЕНТ ___________________
(для учащихся – место учебы, для детей – название учебного учреждения, школы,
___________ ЕМРПТ _______________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, И. О. В., да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной________ Приемное отделение ______________________
7. Направлен в стационар по – экстренным показаниям: да, нет через____ 1 ______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
|
8. Врачебный диагноз______ Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Этап: Обследование (сбор данных)
- Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат
___ считает себя больным, чувствует себя удовлетворительно. Верит в успеx лечения
__________________________________________________________________
- Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
- Жалобы пациента:
в настоящий момент
Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также на умеренные боли при одьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивност __
- История болезни:
Когда началась 15.06.2014 года
Как началась в результате драки
Как протекала остро
Проводимые исследования___ ОАМ, клинический анализ крови, обзорная R-грамма ________
Лечение, его эффективность___ местное, эффективно
- История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда рос в благоустроенном доме, в окружении любящей семьи, единственный ребенок в семье, хорошо учится.
перенесенные заболевания, операции_____________________________
___________________________________________________________________
сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) живет половой жизнью в течение 2 лет, предохраняется проблем не имеет
|
гинекологический анамнез)________________________________________
____________________________________________________________________
(начало менструаций, периодичность, беременность, обильность, длительность,
_____________________________________________________________________________
последний день)
______________________________________________________________________________
кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)
аллергический анамнез:
непереносимость пищи________ нет _________________________
непереносимость лекарств________ нет _______________________
непереносимость бытовой химии_______ нет ______________________
особенности питания (что предпочитает)______ любит острую пищу _________
Вредные привычки: курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)
Курит в течение 1 года, около 1 пачки в день
отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус
_____________ увлекается ездой на мотоцикле _________
(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
Социальный статус
__ любимый сын, душа компании, на иждевении родителей
(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
Наследственность
______________________________________________________________________________
(наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть)
II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).
- Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
- Рост 181
- Вес 78 кг
- Температура 36,8
- Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни) ДА, НЕТ
отеки – ДА, НЕТ
- Лимфоузлы (увеличены) ДА, НЕТ
- Костно-мышечная система:
Деформация скелета ДА, НЕТ
|
Деформация суставов ДА, НЕТ
Атрофия мышцДА, НЕТ
- Дыхательная система:
Изменение голоса ДА, НЕТ
Число дыхательных движений_____18______________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное ДА, НЕТ
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсии грудной клетки: симметричность ДА, НЕТ
Кашель ДА, НЕТ
Мокрота ДА, НЕТ
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
Запах (специфический) ДА, НЕТ
Дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)
- Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений 75 уд/мин
Дефицит пульса нет
АД на двух руках: левая 130/90 правая___ 120/90 ___________
- Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит – не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
Глотание: нормальное, затруднено;
Съемные зубы, протезы – ДА, НЕТ
Язык: обложен: ДА, НЕТ
Рвота: ДА, НЕТ
Характер рвотных масс
Стул – оформлен, запор, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
Живот обычной формы ДА, НЕТ; асимметричен ДА, НЕТ; напряжен ДА, НЕТ
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
- Мочевыделительная система
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)
Прозрачность: ДА, НЕТ
- Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский
распределение под. Жир. Клетчатки: мужской, женский
- Нервная система: сон – нормальный, бессонница, беспокойный, длительность 6 – 8 часов в день
Тремор ДА, НЕТ
Нарушение походки ДА, НЕТ
Парезы, параличи ДА, нет