(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Данные дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования с интерпретацией полученных результатов
Общий анализ крови
Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л
Гемоглобин – 156,0
Цветной показатель – 1,01
Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 2
- сегментноядерные - 67
Лимфоциты - 21
Моноциты – 8
Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Относительная плотность - 1004
Реакция - нейтральная
Белок-0
Глюкоза-0
Лейкоциты-0
Эритроциты-0
Обзорная R-грамма
Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости - слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.
ЭКГ
· ЧСС 68 ударов в минуту
· Р 0,12
· PQ 0,15
· QRS 0,10
· RR 1,24
Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.
Карта сестринского процесса
ПРОБЛЕМЫПАЦИЕНТА
Настоящие
| Дефицит знаний о заболевании |
| Боль в области грудной клетки слева |
| Беспокойный сон |
| Иногда появляющаяся головная боль малой интенсивности |
| Боли при ходьбе |
Потенциальные
| Повреждение оболочки легких - плевры |
| Гемоторакс |
| Пневмоторакс |
| Подкожная эмфизема |
Приоритетная
| Боль в области грудной клетки слева |
ПЛАНИРОВАНИЕ
Цели
Краткосрочные
| Снять боль в области грудной клетки |
| Снять периодические головные боли |
| Возместить дефицит знаний о заболевании |
Долгосрочные
| Полное выздоровление |
____________0001__________ ____________12_______________
№ карты № палаты
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. больного Дименьтьев Виктор Алексеевич
| Числа месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | |||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||
| Выпито жидкости | |||||||||||||||
| Суточное кол-во мочи | |||||||||||||||
| Стул | |||||||||||||||
| Ванна |
Лист динамической оценки пациента
Фамилия, имя, отчество пациента_____Дименьтьев В.А.______________________
| Дата | ||||||||||
| Дни в стационаре | ||||||||||
| Сознание: ясное, спутанное, отсутствует | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Настроение | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Сон: нормальный, нарушенный | _ | _ | _ | _ | + | + | + | + | + | + |
| Температура | 36,6 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 | 36,8 |
| Кожные покровы: без изменений,дефекты; желтые,бледные,гиперемированные, цианотичные. | ||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||
| Кашель | ||||||||||
| Мокрота | ||||||||||
| Одышка | ||||||||||
| Пульс (ЧСС) | ||||||||||
| АД | ||||||||||
| Для диабетиков – уровень сахара в крови | ||||||||||
| Боль | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Вес | ||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||
| Принято жидкости | ||||||||||
| Водный баланс | ||||||||||
| Прием пищи: самостоятельный, требуется помощь | ||||||||||
| Двигательная активность: самостоятельная, требуется помощь (костыль, трость, каталка) | ||||||||||
| Личная гигиена: самостоятельная, требуется помощь | ||||||||||
| Физиологические отправления: стул мочеиспускание | ||||||||||
| Купание:Душ,Ванна Частично(впостели) | ||||||||||
| Полная независимость | ||||||||||
| Осмотр на педикулез | ||||||||||
| Посетители | + | + | + |
Условные обозначения:
Температура, пульс, ЧДД, АД… - цифровая запись
Кашель, сон… - (+) или (-) в соответствующей графе
Настроение – N, ↓ N или ↑ N
Реализация
Независимые
Зависимые
Взаимозависимые
Оценка