Чаще всего острый аппендицит протекает с типичной клиникой. Вместе с тем, может протекать под маской пищевой токсикоинфекции (тошнота, рвота частый жидкий стул и т.д.).
Привести пример (Харьков, перевод больного в инфекционное отд).
Среди больных поступивших в инфекционное отделение 3,4% составляют пациенты с острым аппендицитом.
Анализируя примеры ошибок диагностики, можно сделать следующие выводы: острый аппендицит в начальной фазе может проявляться не столько болезнями в правой подвздошной области или нелокализованного характера, сколько тошнотой, неоднократной рвотой, к которой вскоре присоединяется понос.
Дифференциальный диагноз острой пищевой токсикоинфекции и начального периода токсической формы о. аппендицита иногда крайне труден.
В некоторых случаях диагноз затруднен при почечной колике справа. Следует акцентировать внимание на то, что боли интенсивные отдают в поясницу, отмечается учащенное мочеиспускание. В некоторых случаях только хромоцистоскопия позволяет исключить почечную колику (Выделение контраста из устья мочеточника отсутствует или длительно задерживается).
Частые ошибки допускаются в диагностике о. аппендицита у женщин.
Если у мужчин при болях в правой подвздошной области речь идет о возможности патологического процесса в червеобразном отростке, то у женщин рядом расположены еще 3 органа, при поражении которых могут возникнуть боли. Кроме того, женский организм, в отличие от мужского, имеет незамкнутую брюшную полость, которая через полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и при некоторых условиях инфекция может проникнуть в брюшную полость женщин. Однако следует отметить большую сопротивляемость брюшины женщины к инфекции. более того, перитониты гинекологического происхождения протекают мягче. Этому способствует анатомия малого таза, который сверху прикрыт петлями кишок и быстро отграничивается спайками от остальных отделов брюшной полости. Среди ошибок при диагностике острого аппендицита у женщин чаще всего встречается апоплексия и разрыв кист.
Апоплексия - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и из него в брюшную полость. В основном апоплексия протекает без тяжелых клинических проявлений. Не большие по объему кровоизлияния из яичников и поступление серозно-кровянистой жидкости в брюшную полость в момент разрыва яичникового фолликула (графов пузырь) нередко сопровождается болями в нижних отделах живота. Это так называемые овуляторные боли, характерные своей периодичностью и связью с менструальным циклом. По мнению Е.Г. Дехтярь примерно у каждой 13-й женщины наблюдается не требующий вмешательства овуляторный или предменструальный синдром. Дифференцировать симптоматику болевого синдрома вызванного апоплексией и болями при аппендиците крайне сложно.
Пример -Хугистова.
Малгобекский пример.
Считается что у 2-4,9% женщин оперированных по поводу острого аппендицита, причиной болей является гинекологическая патология.
Четкая клиническая картина отмечается при внематочной беременности, однако, в некоторых случаях (при трубном аборте), когда нет перфорации трубы, диагностика значительно сложней.
Мезаденит - у детей школьного возраста наряду с общими признаками о. аппендицита чаще отмечаются реакции лимфатических узлов брыжейки и кишечника на различные процессы в кишечнике и червеобразном отростке. иногда набухание и увеличение лимфоузлов может быть не связано с о. аппендицитом, но болевая реакция такова что хирург нередко ошибается. Даже во время операции трудно определить причину болей в правой подвздошной области, хотя лимфоузлы брыжейки диаметром 2,0-2,5см.
Дивертикул Меккеля - ошибкив диагностике, и связанные с этим неправильные действия, могут быть обусловлены наличием дивертикула Меккеля (1,8%). Клинически дивертикулиты ничем не отличаются от острого аппендицита. Поэтому каждый хирург должен руководствоваться правилом: прежде чем принять решение об аппендэктомии, просмотреть 80-100см. ближайших к слепой кишке петель подвздошной кишки.
Тактические и технические ошибки при остром аппендиците.
Аппендэктомия - технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без уважения к этой операции. Иногда эта несложная операция превращается в сложнейшую, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом.
Основные ошибки.
1. Только общий наркоз, исключить м/а.
2. Доступ - предпочтительнее косой разрез Волковича-Дьяконова. Его можно продлить.
Поперечный - косметичен, хороший доступ к червеобразному отростку, менее травматичен. Его минус - нельзя продлить.
3. Недостаточный разрез кожи (2-3см.)
4. Червеобразный отросток не найден. Как быть?
В зависимости от конкретной ситуации. Если нет выпота, то возможно болевой синдром обусловлен другим, возможно внебрюшинным процессом. если брюшина гиперемирована, есть выпот, хирург обязан сделать широкую ревизию брюшной полости, лучше из срединного доступа.
5. Кисетный шов. Избежать сквозного прокола кишки.
6. Дренирование брюшной полости.
Последний очень важный вопрос. В период высокой эффективности антибиотиков подавляющее большинство хирургов прибегали к глухому шву. При этом, даже когда имелся небольшой гнойный выпот наблюдались хорошие результаты.
К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизилась. Поэтому необходима тщательная санация и дренирование брюшной полости.
Тактические ошибки.
О. аппендицит в стадии инфильтрации.