Гинекология
Гормональные препараты, используемые в гинекологической практике.
Гонадолиберины и гонадотропины
Гонадолиберин - гипоталамический гормон, стимулирующий выделение базофильными клетками гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Этот гормон регулирует менструальный цикл у женщин, потому что выделяется циклически. В соответствии с этим происходя циклы изменения концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые и вызывают циклические изменения в яичниках и слизистой матки, проявляющиеся менструальным циклом.
Гипофиз выделяет два гонадотропных гормона: фолликулостимули-рующий и лютеинизирующий.
- фолликулостимулирующий гормон пробуждает развитие и рост примордиальных фолликулов, что сопровождается ростом концентрации в крови эстрогенов (выделяются тека-клетками оболочки фолликула).
- лютеинизирующий гормон стимулирует овуляцию и развитие на месте лопнувшего фолликула из клеток /---/ желтого тела. Желтое тело вырабатывает гестагены (прогестерон) - гормон беременности.
Для этих гормонов характерна цикличность выделения в женском организме, причем она более всего выражена для лютеинизирующего гормона, уровень фолликулостимулирующего гормона меняется меньше:
 |
Уровень ФСГ и ЛГ в течение менструального цикла
Женские половые гормоны
К женским половым гормонам относят две группы стероидных гормонов: эстрогены и гестагены.
Эстрогены вырабатываются в созревающих фолликулах таким образом:
тека - клетками соединительнотканной оболочки фолликула выделяются андрогены, затем в клетках фолликулярного эпителия они превращаются в эстрогены путем ароматизации и гидроксилирования.
Кроме того, есть и другой путь образования эстрогенов: клетками пучковой зоны надпочечника вырабатываются андрогены, а затем они в адипоцитах жировой ткани превращаются в эстрогены под действием адипоцитарной ароматазы.
Если певый путь имеется только у женщин, то второй присутствует в организме как мужчин, так и женщин. К естественным эстрогенным гормонам относят (1)эстрадиол, (2)эстрон, (3)эстриол.
Гестагены вырабатываются в клетках желтого тела яичника и децидуальных клетках плаценты. Кроме того, они вырабатываются в сетчатой зоне надпочечника у обеих полов. К естественным гестагенным гормонам относят прогестерон и прегнандиол.
Эстрогены и гестагены являются гормонами, регулирующими рост и развитие. Бесспорна их роль в направлении развития эмбриона по женскому типу, в формировании вторичных половых признаков, регуляции деятельности половых органов. Эстрогены обеспечивают созревание фолликулов, пролиферацию слизистой эндометрия. Гестагены обеспечивают секреторные реакции слизистой эндометрия и вынашивание беременности, преимущественно они регулируют выделение гонадотропинов гипофизом.
У мужчин небольшие концентрации женских половых гормонов необходимы для нормального развития мужского фенотипа и регуляции метаболизма. Эстрогены защищают организм от избытка холестерина, формируют и регулируют метаболизм липидов, стимулирует кроветворение.
В организме женщины концентрации эстрогенов и гестагенов подвергаются клебаниям в тесной связи с менструальным циклом. Источником этих колебаний является периодичность выделения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза.
У мужчин уровень половых гормонов постоянный.
Препараты женских половых гормонов и гонадотропинов
· Гонадолиберины:
- Гонадорелин
· Антигонадотропины:
- Гозерелин
- Бусерелин
- Даназол
· Гонадотропины:
- Урофоллитропин
- Фоллитропин β
- Хорионический гонадотропин
· Эстрогены и гестагены
Естественные половые гормоны:
- Этинилэстрадиол
- Прогестерон
Синтетические аналоги половых гормонов:
- Местранол
- Синэстрол
- Гидроксипрогестерона капроат
· Антагонисты эстрогенов:
- Кломифен
- Тамоксифен
· Антагонисты гестагенов:
- Мефипрестон
Препараты - гонадолиберины
Гонадорелин - синтетический гонадолиберин. Инъекционный препарат. Применяется для диагностики гипоталамической половой дисфункции.
Препараты – антигонадотропины
Эффектом этих препаратов является угнетение выработки гонадотро-пинов гипофизом и опосредованное угнетение синтеза половых гормонов половыми железами. Препараты широко применяются в лечении гормонозависимой патологии: эндометриоза, миомы матки, гиперплазии эндометрия, рака простаты у мужчин. Этими препаратами можно достичь состояния «химической кастрации», что необходимо при раке молочной железы, раке эндометрия, раке простаты. Эти препараты по своей структуре являются:
§ Структурными аналогами гонадолиберина с гормональной активностью (бусерелин, гозерелин). Такие препараты называются «Агонисты гонадотропин – рилизинг гормона», или АГр – средства.
§ Структурными аналогами гонадолиберина без гормональной активности. Это новая группа препаратов, которая называется «Антагонисты гонадотропин – рилизинг гормона», или
АнтГр - средства
§ Неактивными аналогами половых гормонов.
Агонисты гонадотропин – рилизинг гормона
В высоких дозах препараты имитируют избыток естественного гонадолиберина, что вызывает угнетение! выделения гонадотропинов. А снижение концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов вызывает угнетение секреции половых гормонов половыми железами.
Гипофиз так устроен, что гонадотропины выделяются только при оптимальной невысокой концентрации либерина, а при увеличении его концентрации секреция угнетается (принцип «Чем больше заставляешь, тем меньше делаю»).
Препараты применяются при гормонозависимых опухолях половой сферы (гиперплазия эндометрия, эндометриоз, миома).
Бусерелин – структурный аналог гонадолиберина с гормональной активностью. Обычно применяется доза, которая подавляет секрецию гонадотропинов (высокая, или кастрационная доза). В малых дозах (стимулирующих) бусерелин обладает противоположным эффектом – он стимулирует выделение гонадотропинов гипофизом, что применяется при лечении гипофизарно-опосредованного бесплодия, для стимуляции овуляции в процессе ЭКО. Препарат выпускается в виде раствора для инъекций. В нем бусерелин обычно конъюгирован с полимером для пролонгирования эффекта. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в четыре недели. Простой бусерелин приходится колоть ежедневно.
Гозерелин – агонист гонадолиберина, во многом аналогичный бусерелину. Выпускается в виде депо-формы, вводимой под кожу. Препарат создан для лечения онкологических больных, которые должны принимать препарат постоянно. Показания к применению: рак молочной железы, рак эндометрия. Иногда используется при эндометриозе и гиперплазии эндометрия. Препарат выпускается в виде раствора для инъекций, вводится 1 раз в четыре недели.
Антагонисты гонадотропин – рилизинг гормона
У агонистов гонадотропин – рилизинг гормона имеется недостаток: в начале применения, до того, как кастрационная доза подавит выделение гонадотропинов, происходит кратковременное усиление их секреции, которое длится 1-2 дня. Затем выделение гонадотропинов прогрессивно падает. Это явление получило название «Эффект вспышки». Несмотря на кратковременность, эффект вспышки может ухудшить состояние больных с гормонозависимыми патологическими процессами. Например, больные с метастазами в костях при начале лечения будут испытывать боли в местах их локализации. Для того, чтобы этого избежать, созданы антагонисты гонадолиберина, которые выключают секрецию простой блокировкой рецепторов гонадолиберина в гипофизе. При них эффект вспышки невозможен. Группа препаратов появилась в 2002 году. Примерами могут быть Ганиреликс и Цетрореликс – растворы для п/к инъекций. Для подавления выделения гонадотропинов препараты вводятся через 1-2 дня. Они широко прменяются в методах вспомогательной репродукции. Допускается и даже рекомендуется их применение в комплексном лечении эндометри-оза и лейомиомы матки.
Неактивные аналоги половых гормонов
Препараты являются структурными аналогами андрогенов, но не обладают гормональной активностью. Они способны воздействовать на рецепторы гипоталамуса и по механизму обратной связи выключать выработку гонадолиберина, что снижает уровень половых гормонов в крови. Наиболее широко применяется Даназол – капсулы для перорального применения. Кроме эффектовв центральной нервной системе, Даназол блокирует рецепторы половых гормонов на периферических тканях. Препарат очень широко применяется в лечении эндометриоза. При лечении онкозаболеваний не применяется.
Препараты гонадотропинов
Урофоллитропин - препарат, получаемый из мочи женщин в климактерическом периоде. В крови во время климакса содержится большое количество фолликулостимулирующего гормона из - за недостатка эстрогенов. Часть фоллитропина выделяется с мочой (молекулярный вес низкий), может быть выделен методами химической очистки. Но этот препарат все равно содержит примесь лютеинизирующего гормона, поэтому является не монопрепаратом, а смесью. Выпускается в виде лиофилизата для иньекций.
Фоллитропин синтетический. Аналогичен урофоллитропину, но лишен его недостатков - более точная дозировка, высокая чистота препарата, а соответственно и большая предсказуемость эффекта при отсутствии явлений аллергии. Выпускается в виде лиофилизата для иньекций (в/м, п/к).
Оба вышеописанных прпарата применяются для лечения бесплодия у женщин, вызванного гипофизарным гипогонадизмом.
Хорионический гонадотропин - препарат, получаемый из мочи беременных женщин. Во время беременности в крови содержится большое количество лютеинизирующего гормона плацентарного происхождения. Молекулярный вес его небольшой, поэтому он проникает в мочу, откуда может быть выделен. По действию препарат соответствует лютеинизирующему гормону. Применяют при нарушении овуляции, привычном выкидыше в первом триместре.
Препараты - эстрогены
Этинилэстрадиол. Показан при гормональной недостаточности у женщин самого различного генеза (стерилизация, облучение, климакс), бесплодии, перенашивании беременности, нарушении менструального цикла. Применяют для паллиативной терапии рака простаты, при лучевой болезни для стимуляции гемопоэза.
Препарат находит широкое применение, выпускается в различных формах: крем для накожного нанесения, гормональные пластыри, масляные иньекции. Основное назначение - заместительная терапия при гипоэстрогении.
Местранол. Полусинтетический препарат эстрогенов, может приниматься в таблетках внутрь. Применяется для системной гормонозаместительной терапии.
Синэстрол. Синтетическией препарат нестероидной структуры, обладающий эстрогенной активностью. Показания к применнию - те же, что и у эстрадиола. Препарат выпускается в виде таблеток по 1 мг. и масляных иньекций 1 мл. - 2%. Препарат применяют по 2 мг. раз в день курсом месяц.
Препараты – гестагены
Это, наряду с комбинированными оральными контрацептивами, самая применяемая группа препаратов в гинекологии – они используются в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, бесплодия, привычного невынашивания беременности, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия. Гестаены являются основным или единственным компонентом противозачаточных прпаратов.
Примечание: широко используемые термины «прогестагены» и «прогестины» являются синонимом гестагенов. «Про» в их названии означает не пролекарство, а то, что это аналог прогестерона.
Прогестерон. Естественный гормон, получаемый синтетически. Препарат выпускается в виде масляных иньекций 1 мл - 1% раствор.
Препарат прменяется в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия, при невынашивании беременности.
Гидроксипрогестерона капроат. Форма выпуска - масляный раствор для иньекций 12,5% - 1 мл. Область прменения аналогично прогестерону.
Медроксипрогестерон (Провера). Таблетированный препарат двойного назначения. В малых дозах (10-20 мг.) препарат применяют для терапии гестагенной недостаточности и связанных с этим проблем (кровотечения, гиперплазия эндометрия). В больших дозах препарат оказывает выраженное воздействие на гипоталамус и угнетает выделение гонадолиберинов. Как следствие – антигонадотропный эффект. Антигонадотропный эффект Прверы применяют при эндометри-озе, при при гиперплазии эндометрия, при раке эндометрия, молочной железы.
Норэтистерон(Норколут) Препарат, обладающий не только гестагенной, но и эстрогенной активностью. Имеет очень широкую область применения: как противозачаточное средство, для заместительной терапии при гестагенной недостаточности, эндометриозе. Препарат выбора для лечения мастопатии.
Дидрогестерон (Дюфастон). Является очень высокоселективным гестагеном, обладает минимальными побочными эффектами для синтетических гестагенов (ожирение, гиперкоагуляция). Используется для заместительной терапии гестагенной недостаточности у молодых женщин, потому что его активность близка к активности натурального прогестерона. В лечении гиперпластических процессов и рака эндометрия не применяется.
Утерожестан. Прогестерон для перорального применения – масляный раствор с микросомами. Препарат выбора для лечения гестагенной недостаточности у молодых женщин и мастоаптии. Так же, как и Дюфастон не может быть применен для лечения гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Препараты - антагонисты эстрогенов.
Кломифен. Препарат, не являющийся стероидом и проникающий через гематоэнцефалический барьер. Блокирует эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, но не стимулирует их. Он симулирует отсутствие эстрогенов, что вызывает выброс гонадотропинов гипофизом, в том числе и лютеинизирующего гормона, вызывающего овуляцию. Кломифен используется для стимуляции овуляции при ановуляторных циклах, при лечении бесплодия, в программе ЭКО. Препарат выпускается в виде таблеток.
Тамоксифен. Синтетический препарат нестероидной структуры, блокирующий эстрогеновые рецепторы. Не проникает через гематоэнцефалический барьер и реализует свое действие на уровне периферических тканей. Показан при гормонально - зависимых опухолях как средство комплексной терапии. Выпускается в виде таблеток.
Препараты - антагонисты гестагенов.
Мефипрестон - синтетический антагонист гестагенов. Применяется для медикаментозного аборта на сроке до 9 недель. Препарат принимают в большой дозе, иногда вместе с ним принимают простагландин Е2. Выпускают в виде таблеток по 200 мг., доза для аборта - 600 мг. разово. Препарат списка А, применяют только в стационаре.
Препараты пролактина и его антагонисты
Лактин
Каберголин
Гормональные противозачаточные средства. (повторен в разделе «Акушерство»)
Особенностью секреции половых гормонов является её зависимость от гипоталамо - гипофизарной системы. Так, общеизвестно, что высокие концентрации гестагенов в крови во время беременности обладают запрещающим действием для секреции фолликулостимулирующего гормона. Созревание примордиальных фолликулов прекращается, новая беременность наступить не может. Это положено в основу принципа действия гормональных противозачаточных препаратов.
Различают два типа гормональных противозачаточных препаратов:
1. Комбинированные препараты эстрогенов и гестагенов (КОК)
2. Препараты только гестагенов (Мини-пили)
Комбинрованные оральные контрацептивы
Комбинированные препараты эстрогенов и гестагенов содержат специально подобранные концентрации гормонов, которые подавляют овуляцию и вместе с тем имитируют естественные изменения концентрации эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Это достигается тем, что, несмотря на цикличнсть, концентрация гормонов не падает то того уровня, когда будет разрешена секреция фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Поэтому в организме происходят циклические изменения эндометрия, происходят месячные, но овуляции не происходит.
Комбинированный оральный контрацептив представляет собой блистер с 21 или 28 таблетками. Если в блистере 21 таблетка, то они принимаются с первого дня менструации 21 день, затем делается перерыв на 7 дней, во время которого обычно наступает менстру-ация. Спустя 7 дней перерыва следует начать прием препаратов из нового блистера.
Если в блистере 28 таблеток, то 7 из них без гормонов для приема в менструальную фазу. Эти таблетки помечены цветом или еще как-то.
Различают монофазные, двухфазные и трехфазные комбинированные оральные контрацептивы.
Монофазные препараты предусматривают прием одной комбинации препаратов на протяжении 21 дня. Наиболее известный препарат таких КОК – Диане35.
Двухфазные препараты: в них входит 11 таблеток с равными содержаниями эстрогенов и гестагенов и 10 таблеток, в которых содержание гестагенов повышено в 3 раза. Первые предназначены для фолликулярной и периовуляторной фазы, вторые - для лютеиновой фазы цикла.
Трехфазные препараты содержат уже три типа таблеток, 5 для фолликулиновой фазы, 6 для периовуляторного периода, 10 для лютеиновой фазы, где концентрация гормонов подобрана максимально приближенной к естественной динамике.
 |
Трехфазный КОК Три - регол
Как применяют комбинированные
противозачаточные препараты?
Обычно менструальный цикл продолжается 28 дней. Препараты можно начать применять в любой день цикла, но принято это делать в первый день менструации, т.е. первый день цикла. Препараты из блистера принимаются 1 раз в день, таблетки пронумерованы, на протяжении 21 дня. Затем делается перерыв на 7 дней или принимаются пустые таблетки для менструальной фазы.
Если у женщины менструальный цикл не 28 дней, то ничего страшного. Препараты начинают принимать в первый день цикла и далее по инструкции. Менструация наступит через 21-23 дня. После отмены приема КОК менструальный цикл может вернуться тот, который был, а может установиться 28 дневный цикл.
Если начать прием КОК в день начала менструации, то после отмены препарата точка отсчета менструальных циклов не сместится. Если сделать это в какой – то другой день цикла, то точка отсчета дней менструации может сместится.
При пропуске приема таблеток придерживаются следующих рекомен-даций:
Если пропущено время приёма одной таблетки, то её принимают, как только вспоминают об этом. Следующую принимают в обычное время, даже в том случае, если получается, что надо принять две таблетки сразу. Это допустимо. Затем придерживаются обычного графика. Для подстраховки используют барьерные методы предохранения в течение следующих 7 дней.
Если пропущено время приёма 2 таблеток, то принимают 2 пропущенные таблетки, как только вспомнили об этом, и 2 — на следующий день. Затем придерживаются обычного графика. Следует использовать барьерные методы предохранения до начала нового цикла.
Неплохим вариантом при нарушении режима приема препарата будет полностью прекратить прием и пользоваться барьерными методами до наступления менструации. С наступлением менструации возобновить прием КОК.
Противозачаточные препараты гестагенов.
Это более ранняя группа препаратов, которые разделяются на три группы:
1. Препараты с минимальными дозами гестагенов, "мини-пили".
2. Противозачаточные препараты для имплантации продолжительного действия
3. Посткоитальные противозачаточные препараты, предназначенные для экстренной контрацепции после маленького насилия.
Препараты группы "мини-пили" принимают непрерывно в течении всего срока желательной контрацепции. Прием препарата начинают в первый день менструации и продолжают столько, сколько потребуется, это могут быть годы. Время суток для приема этих препаратов нужно выбирать одно и то же.
Препараты для посткоитальной контрацепции содержат большие дозы гестагенов (левоноргестрел, 0.75 мг). Применение такой большой дозы вызывает определенные изменения в слизистой матки, делая имплантацию яйцеклетки невозможной. Применяются в первые сутки после залета, затем их эффективность резко снижается.
Имплантируемые противозачаточные системы представляет собой капсулы, в которых находится по 0,036 г. левоноргестрела. Имплантируют шесть капсул в виде веера под кожу на внутренней поверхности плеча сроком на 5 лет, после истечения которых капсулы извлекают.
Побочные явления гормональной контрацепции
Гормональные контрацептивы достаточно безопасны. Они применяются с 1964 года и доказали, что благо от их применения значительно превосходит побочные эффекты.
У большинства женщин овуляторный цикл восстанавливается сразу после отмены препаратов. Достоверно установлено, что комбинированные противозачаточные препарты повышают вероятность наступления беременности. На фоне их приема в два раза реже развиваются онкологические заболевания эндометрия.
Но есть и отрицательные стороны, из которых наиболее известной является повышение тромбогенного потенциала сосудистой стенки и крови. При регулярном приеме этих препаратов риск тромбоэмболи-ческих осложнений возрастает в 3 раза. А если прием гормональных контрацептивов сочетается с курением, то риск тромбоза возрастает многократно.
Из менее значимых побочных эффектов отмечают стимулирование набора веса (повышают аппетит).
Препараты
Препараты комбинированных оральных контрацептивов применяются не только для противозачаточных целей, но и для лечения бесплодия, при нарушениях периодичности менструального цикла, болезненных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях.
В зависимости от количества содержащихся в них эстрогенного компонента препараты разделяются на микродозированные, низкодозированные и высокодозированные. Дозированность препарата определяется по содержанию в нем эстрогена. Контрацептивный эффект обеспечивается гестагеном, а эстроген добавляется для предотвращения его побочных эффектов, хорошего контроля менструального цикла или лечебного эффекта.
· Микродозированные - менее 30 мкг. эстрогена. Это препараты для контрацепции. Предназначены для контрацепции молодых нерожавших женщин и женщин старше 35 лет вплоть до наступления менопаузы. Препарат применяется в лечении гиперплазии эндометрия у молодых женщин.
Препараты: Джес, Новинет. Содержат 20 мкг. этинилэстрадиола.
· Низкодозированные – 30-35 мкг. эстрогена. Препарат для контрацепции и лечения. Контрацепция для зрелых женщин детородного возраста, как рожавших, так и нерожавших.
Препараты: Диане35 – широко распространенный монофазный препарат, содержащий этинилэстрадиол 35 мкг. Аналогичные препараты Жанин, Ярина.
· Высокодозированные – более 35 мкг. эстрогена. Используются преимущественно как лечебные средства.
Препараты: Три – регол. Трехфазный контрацептив, состоящий из
- 6 таблеток фолликулярной фазы, эстроген 50 мкг.
- 5 таблеток периовуляторной фазы фазы, эстроген 40 мкг.
- 10 таблеток лютеиновой фазы, эстроген 30 мкг.
Аналогичные препараты: Триквилар, Тризистон.
Препараты группы Мини-пили предназаначены для контрацепции в период лактации или рожавших женщин, женщин в позднем репродуктивном возрасте, в случае противопоказаний к применению эстрогенов (гиперпластические процессы, миома, эндометриоз). Хороший выбор для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.
Препараты: Чарозетта, Экслютон, Микролют. Принимаются ежедневно в течение всего срока контрацепции.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение фоновых и предраковых заболеваний наружных половых органов (вульвы).
В практической гинекологии принято несколько иное разделение предраковых заболеваний, чем в онкологии:
§ Фоновое заболевание - факультативный предрак
§ Предраковое заболевание - облигатный предрак
Фоновые заболевания наружных половых органов связаны с поражением кожи наружных половых органов в переходной зоне гиперпласти-ческими процессами, атрофическими процессами, хроническими воспалительными процессами и вирусом папилломы человека. Переходная зона кожи в области наружных половых органов находится между краем больших половых губ и гименом. К фоноавым процессам относятся остроконечные кондилломы, крауроз, лейкоплакия. Также фоновым процессом считаются невусы.
Предраковые заболевания связаны с диспластическими процессами в переходной зоне. К ним относится дисплазия эпителия на фоне лейкоплакии, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжетта.
Фоновые заболевания
Остроконечные кондилломы - наиболее распространенные фоновые поражения вульвы, вызываемые вирусом папилломы человека. Проявляются как одиночные или множественные мягкие листовидные разрастания на коже половых губ, поверхности клитора. Течение их практически бессимптомное, только если они не достигают гигантских размеров и не кровоточат при травматизации. Могут спровоцировать развитие плоскоклеточного рака. Остроконечные кондилломы однозначно связанны с папилломавирусной инфекцией.
 |
Кондилломы вульвы
Крауроз(склератрофический лишай)- дистрофическое поражение эпителия наружных половых органов неясной этиологии. Оно заключается в истончении эпидермиса со склерозом подлежащей соединительной ткани. Процесс вначале поражает кожу больших половых губ и распространяется внутрь, захватывая слизистую малых половых губ и клитора.
 |
Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно, затем могут появиться чувство зуда, покалывания, стягивания. Заболевание привордит к видимой деформации наружных половых органов. Может стать причиной развития плоскоклеточного рака.
Крауроз вульвы
Лейкоплакия обычно поражает внутреннюю поверхность больших половых губ, малые половые губы, клитор. Суть её заключается в усиленно пролиферации клеток эпителия с нарушением их дифференцировки. В результате лейкоплакическое пятно приподнято над уровнем кожи и имеет белый цвет, выглядит влажным и рыхлым. Оно сильно зудит, легко ранимо при прикосновениях, которые могут приводить к слущиванию эпителия, оставляя эрозированную поверхность.
 |
Лейкоплакия вульвы
Невусы достаточно часто встречаются на коже и слизистых наружных половых органов и представляют известную опасность. Особо следует отметить экзофитные, легко травмирующиеся невусы.
Предраковые заболевания
Предраковые заболевания связаны с развитием диспластических процессов в эпителии. Дисплазия – патоморфологический термин, означающий предраковые изменения в клетках. Она проявляется
постепенной утратой дифференцировки клеток и увеличением митотической активности. Дисплазия в эпителиальных пластах обычно развивается от базального слоя в направлении кнаружи, а при полном поражении толщи эпителия переходит в рак на месте. Диспластические явления обычно развиваются в очагах хронического воспаления, кондилломах, а также при ряде специфических заболеваний, которые мы опишем. Но это необязательно – диспластический процесс может поразить совершенно нормальный внешне эпителий.
Наружная поверхность (кожная) больших половых губ диспластическими и опухолевыми процессами поражается редко и патология эта вообще относится к раку кожи. Обычно поражается их внутренняя поверхность и малые половые губы с клитором – зона, которая, собственно, и пониманется как наружные половые органы. Эта зона переходная, она разделяет эпителий кожи и эпителий влагалища.
Дисплазия - понятие гистологическое. Установит факт наличия диспластического процесса можно только при цитологическом или гистологическом исследовании. Цитологический метод дает информацию о том, что дисплазия есть, а гистологический подтверждает и устанавливает степень тяжести дисплазии.
Не вдаваясь подробно в работу патоморфолога, определим, что дисплазия может быть трех степеней тяжести, котоые определяются степенью поражения эпителиального пласта.
· Дисплазия II степени: поражено не более 1/3 толщины эпителия.
· Дисплазия II степени: поражено 2/3 толщины эпителия.
· Дисплазия III степени: поражен практически весь эпителий, но на его поверхности еще есть не измененные клетки.
· Сarcinoma in situ: поражен весь эпителиальный пласт.
Дисплазию третьей степени приравнивают к carcinoma in situ.
Болезнь Боуэна - опухолевой дерматоз неясной этиологии (с вирусом ВПЧ не связан), который поражает кожу, в том чиле и наружной поверхности больших половых губ. Большинством специалистов рассматривается как внутриэпителиальная карцинома, неизбежно трансформирующаяся в плоскоклеточный рак. Представляет собой пятно, покрытое роговыми наслоениями. На открытой коже они коричневые, а в кожных складках - белые. После удаления наслоений обнажается неровная зернистая поверхность, которая блестит под падающим светом. Кровотечения обычно не бывает или минимально.
 |
Болезнь Боуэна в перианальной области
Эритроплазия Кейра - фактически, это та же болезнь Боуэна, но она поражает слизистые оболочки, выстланные неороговевающим плоским эпителием: внутреннюю поверхность больших половых губ, малые половые губы и клитор. Но почему-то излюбленной локализацией болезни Кейра оказалась поверхность головки полового члена у мужчин. Очаги не покрыты наслоениями, имеют ярко- красный цвет (отсюда название - эритро/красно/плазия). Несмотря на то, что эритроплазия Кейра так любит поражать мужчин, никто не доказал, что она не может поражать женщин в области наружных половых органов. Изредка болезнь Кейра может поражать слизистую оболочку рта у обеих полов.
 |
Болезнь Кейра не у женщины:)
Болезнь Педжета - карцинома, которая развивается из эпителия выводных протоков потовых желез. Наиболее известна болезнь Педжета, которая поражает молочные железы. Но молочные железы - это измененные потовые железы! Поэтому болезнь Педжетта может поражать не только молочные железы, она может поражать кожу в областях, богатых потовыми железами: перианальные складки, наружную поверхность больших половых губ. Представляет собой очаг с мокнущей, покрасневшей поверхностью. Проявлением болезни обычно считается зуд и эритема, но может быть и бессимптомное течение болезни.
 |
Болезнь Педжетта в
области вульвы
Клиника, диагностика, дифференциальная
диагностика, лечение фоновых и предраковых заболеваний влагалища.
Влагалище поражается опухолевыми процессами очень редко, наиболее часто от них страдают пожилые женщины.
К фоновым заболеваниям относятся лейкоплакия, папилломатоз, невусы, их течение и прогноз полностью аналогичны описанной патологии вульвы.
К облигатному предраку влагалища следует относить только тяжелую дисплазию на фоне лейкоплакии и лучевые язвы, котоые иногда образуются после брахитерапии рака шейки матки. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и болезнь Педжета не поражают влагалище. Желез оно так же не содержит.
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний вульвы и влагалища.
Предварительная диагностика проводится в рамках стандартного гинекологического осмотра. Как правило, вся эта патология хорошо видна.
Дополнительная диагностика заключается во взятии мазков из пораженных участков для цитологического исследования на предмет атипичных клеток. Иногда забирается материал для исследования на вирус папилломы человека методом ПЦР.
Подтверждающая диагностика проводится не всегда, обычно только при предраковых процессах. Выполняется биопсия кожи наружных половых органов. Следует помнить о запрете биопсии пигменти-рованных образований в учреждениях общей лечебной сети.
Лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы и влагалища.
Фоновые процессы
Кондилломатоз при ограниченном количестве бородавок может быть излечен путем криодеструкции, лазерной коагуляции и пр. При обильных высыпаниях приходится применять лечение вифероном, интерфероном. Отдельная тема - кондилломатоз при беременности. Это случается из - за физиологического иммунодефицита беременной женщины. Папилломы могут разрастись очень обильно. Они самопроизвольно проходят после родов.
Лейкоплакия и крауроз. Отличаются упорным течением. Основной метод лечения - электрокоагуляция, криодеструкция. При краурозе и лейкоплакии возможно попытаться применить гормональное лечение местными эстрогенами, например, кремом Овестин. Иногда это может быть эффективно. Если гормональное лечение неэффектино в течение месяца, то приходится применять хирургические методы. Удаление патологически измененных очагов независимо от методов следует проводить, захватывая не менее 0,5 см. здоровой ткани.
Предраковые процессы
Предраковые процессы представляют серьезную опасность и должны быть устранены хирургическими методами. При небольших площадях поражений возможно применение электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной коагуляции. Поэтому так важна ранняя диагностика этих процессов.
Если поражена практически вся вульва, то остается один выход – операция вульвэктомии. Суть операции понятна из рисунка.
 |
Операция вульвэктомии с
сохранением клитора, этапы
Эта же операция применяется и при раке вульвы, при необходимости она дополняется лимфодиссекцией.
Классификация фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Клинические признаки фоновых заболеваний шейки матки.
Клинические признаки предраковых заболеваний шейки матки.
Шейка матки представляет собой нижнюю её часть, которая выступает в полость влагалища. Влага