По локализации они делятся на:
- интрамуральные
- субмукозные
- субсерозные все они
- истмические рассмотерны выше
- шеечные
- паразитные
Субсерозеыми миомы называют только тогда, когда под брюшину выступает более 50% массы опухолевого узла. Это же справедливо и для субмукозной локализации: 50% массы узла должно быть расположено в слизистой.
По количеству узлов миоматоз матки может быть изолированным (один узел) и множественным (больше одного узла)
По скорости роста миоматозные узлы могут быть медленнорастущие (не более 5 мм. в поперечнике за год) и быстрорастущие (более 5 мм. в поперечнике за 1 год).
Раньше, в до-УЗИ эпоху, размер миомы матки указывали по размеру матки в определенном сроке беременности. Естественно, вне зоны внимания оказывались миомы, которые не вызывали увеличения матки – считайте, что все миомы небольшого размера (менее 5 см.), потому что они не вызывают его.
Осложнения миомы матки
Осложнения миомы матки лучше рассматривать не просто в виде перечисления, а брать отдельную локализацию и приводить перечень бед в организме, которые она может сотворить.
Интрамуральные миомы долго и длительно растут бессимптомно. На самом деле, перекрутиваться им некуда, запутаться не в чем. Но есть одна ситуация, когда такая форма миомы может стать весьма опасной - это беременность. Во время беременности ложе опухоли, представленное миометрием, претерпевает значительные изменения: растяжение, гипертрофию, рост сосудов. Приблизительно на месяцах, когда плод интенсивно растет и растягивает матку, может случиться так, что капсула узла окажется перерастянута вместе с сосудами, которые перекроются. Миоматозный узел при этом подвергнется ишемии, а затем и некрозу. Так развивается типичное осложнение большой интрамуральной миомы при беременности - некроз миоматозного узла. Более подробно это осложнение описано в разделе «Беременность и миома матки».
Субмукозные миомы обладают способностью давать обильные маточные кровотечения, особенно в перименопаузальном периоде и начале менопаузы. Обычно эти миомы сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия. Второе достаточно тяжелое осложнение субмукозной миомы - «рождение» миоматозного узла. Субмукозный узел мжет потерять связь с миометрием, тогда во время очередной менструации он отторгнется в полость матки. Матка начинает пытаться изгнать инородное тело, в результате чего начинаются схватки, которые похожи на родовые. Схватки сопровождаются обильным кровотечением. Далеко не всегда миома может самостоятельно выйти через узкий цервикальный канал. Тогда матка начинает сокращаться еще сильнее. Женщины испытывают при этом очень сильную боль. В большинстве случаев проводят гистероскопию, извлекают миому и делают выскабливание. При отсутствии других узлов эта нехитрая манипуляция приводит к выздоровлению.
Субсерозные миомы становятся опасными при формировании подвижного узла на тонкой ножке. Ножка может легко перекрутиться с пережатием сосудов, питающих опухоль. Развивается ишемия и некроз миоматозного узла. Клиника такого некроза миоматозного узла отличается от некроза интрамурального узла при беременности - она представлена «типичными» симптомами острого живота ввиду близости брюшины к некротизированным тканям.
Истмические миомы могут осложниться почечной коликой ввиду близости к кардинальным связкам и мочеточникам, которые на них лежат. Кроме того, это самые «болящие» миомы, что следует помнить.
Шеечные миомы обычно осложнятся некрозом во время беременности или даже без неё при достаточно большом своем размере. Мелкие миомы шейки матки обычно протекают бессимптомно.
Паразитные миомы осложняются некрозами по типу миомы на ножке и кишечной непроходимостю. Обычно осложнеие является первым заявлением такой миомы о себе, до этого она протекала бессимптом-но.
Диагностика миомы матки.
Диагностика миомы матки несколько проще, чем эндометриоза. Жалобы больных типичны и укладываются в описанные выше симптомы:
§ Мено- и метрорагии
§ Боль, дизурия, диспареуния и пр.
§ Бесплодие
Следует помнить, что большинство малых миом (до 5 см.) протекают бессимптомно и могут быть обнаружены инструментально.
При осмотре больной с малой миомой мы, скорее всего, ничего не обнаружим. Крупные миомы, особенно при субсерозной локализации, могут быть пропальпированы. Отлично видны при кольпоскопии шеечные миомы, которые изменяют конфигурацию шейки матки, делают её «криворотой». Болезненные тракции шейки матки будут при истмической и интралигаментарной локализации миомы.
Ультразвуковое исследование несет важнейшую роль в диагностике миомы. Плотный инкапсулированный узел метод начинает распознавать начиная с 5 мм. Используя вагинальный датчик можно без проблем просканировать всю массу миометрия и найти миомы всех возможных размеров и локализаций. Этим же датчиком можно получить срезы параметральной клетчатки, где изредка могут прятаться истмические и интралиаментарные миомы.
Редкие частные случаи локализации миомы - интралигаментарные миомы, субсерозные миомы на ножке - могут быть обнаружены только при лапароскопии. А поводом к лапароскопии обычно становится болевой синдром в животе неясной этиологии или осложнение миомы.
В до-УЗИ эпоху для диагностики миомы использовались зондирование матки, гистеросальпингография. Эти методы никем не запрещены и сейчас, просто они утратили свой смысл. К тому же они не обладают 100% специфичностью.
Ясной клинической картины достаточно для постановки диагноза. Гистологического подтверждения диагноза миомы матки не требуется.
Лечение миомы матки.
Во многом лечение миомы матки напоминает лечение эндометриоза:
§ Есть те же два пути лечения: хирургический и терапевтический
§ Терапевтический путь предполагает назначение тех же групп препаратов
§ Терапевтическое лечение низкоэффективно и дает временный эффект
§ Хирургический метод подразумевает радикальные и органосохраняющие вмешательства.
§ Так же, как и эндометриоз, миому матки стремятся «дотянуть» терапевтическим лечением до менопаузы у женщин в позднем репродуктивном периоде.
Но есть и отличия:
§ Даназол не имеет противопоказаний к применению, но традиционно не прменяется ввиду того, что он создавался для лечения эндометриоза. В настоящее время есть убедительные данные о том, что даназол уменьшает размер миомы и может применяться для её лечения.
§ Гестагены при миоме матки применяют, но не для того, чтобы воздействовать на миому (наоборот, они усиливают её рост!), а для того, чтобы добиться выключения месячных и атрофии эндометрия. Это значительно ослабляет кровотечения, вызываемые миомами. При миоме широко применяют гестаген - выделяющие внутриматочные системы.
§ При миоме матки применяются антигестагенные препараты и совершенно новый класс гормональных препаратов: «блокаторы рецепторов прогестерона с внутренней активностью».
Хирургическое лечение миомы матки, в отличие от эндометриоза, высокоэффективно и при радикальных операциях дает полное излечение + потерю матки. Органосохраняющие операции не полностью гарантируют от рецидива.
Молодым женщинам с клинически проявлющейся миомой матки можно рекомендовать органосохраняющее хирургическое лечение. Используется традиционная консервативная миомэктомия и современные методики деструкции миоматозных узлов: эмболизация артерий, питающих миому или ультразвуковая её деструкция. Определенных данных о эффекивности современных методик деструкции и их преимуществах перед традиционной операцией консервативной миомэктомии сейчас не имеется. Но отсутствие большой травмы матки, эндоскопическая (или вообще дистанционная для УЗ-деструкции) техника выполнения делают их перспективным направлением.
Женщинам среднего детородного возраста с миомой матки можно рекомендовать как органосохраняющее лечение при желании продолжать рожать, так и радикальное лечение (ампутацию матки или её экстирпацию) при реализованной детородной функции.
У женщин в молодом и среднем детородном возрасте можно применять терапевтическое лечение (см.ниже), но только в порядке подготовки к операции, особенно органосохраняющей. Терапия миомы матки дает временный эффект и его продолжительности не хватит до менопаузы. Частые курсы гормональной терапии имеют свои побочные эффекты: остеопороз, ожирение, тромбозы. Кроме того, следует помнить, что узлы больше 5 см. очень слабо контролируются гормонами.
У женщин в предменопаузе оценивают ситуацию. Если миома небольшая, клинические проявления её терпимые, то достаточно нескольких повторяющихся курсов терапии чтобы приемлемо довести женщину до менопаузы, когда миома сама начнет регрессировать. Большие миомы (более 5 см.), субсерозные миомы, субмукозные миомы подлежат удалению. При субмукозной миоме часто удается удалить её гистероскопически. Рационально провести перед операцией курс терапии с целью уменьшения размеров миомы. Шеечная миома с клиническими проявлениями обычно требует гистерэктомии. Иногда, при небольших размерах и удачной локализации, её можно удалить путем конизации шейки матки.
Терапия миомы матки
Препараты агонистов гонадотропин - рилизинг гормонов: бусерелин, гозерелин, золадекс. Курс лечения равен полугоду, результаты обычно хорошие. После отмены препаратов миома быстро рецидиви-рует. Препараты обычно применяют для предоперационной подготовки.
Гестагены: прогестерона капроат (инъекции), таблетированыне формы (дюфастон, норколут и пр. - их много) назначают при прявлении миомы мено- и метрорагиями. Препараты назначают в непрерывном режиме на полгода чтобы добиться выключения месячных и атрофии эндометрия. Кровотечения значительно уменьшаются. Обычно их назаначают женщинам в предменопаузе для того, чтобы уменьшить менорагии. Хорошим выбором для этого являются внутриматочные гестаген - выделяющие системы. Помните, что женщине, у которой нет маточных кровотечений, совершенно бесполезно и даже вредно назначать гестагены.
Антагонисты гестагенов, например, мефипрестон, блокируют рецепторы прогестерона - основного стимулятора роста миомы. Препарат достаточно эффективен, но обладает большим количеством побочных реакций: головная боль, рвота, диарея, гипертермия. При этом терапия требуется длительная. По этой причине терапия мефипрестоном не находит широкого применения (это вообще препарат для медикаментозного аборта).
Блокаторы рецепторов прогестерона с внутренней активностью, или модуляторы прогестерона. Это новый класс препаратов, который обладает свойством блокировать рецепторы исключительно прогестерона и поддерживать их активность на некотором невысоком уровне. Препарат выбора - Улипристал («Эсмия»). Это таблетированный препарат, который назначают преимущественно женщинам в перименопаузе, когда основная тактика лечения миомы терапевтически - выжидательная. Молодым женщинам Улипристал можно назначать, но как часть подготовки к операции. Препарат назначается шестимесячным курсом. Во время приема препарата месячные отсутствуют, после отмены быстро возобновляются. Побочных эффектов практически не наблюдается. Улипристал эффективно воздействует не только на миому, но и на эндометриоз, что делает его применение перспективным при сочетанной патологии.
Беременность и миома матки (раздел повторен в части «Акушерство»)
Это достаточно частое сочетание, которое можно обнаружить примерно у 2% беременных. В пследнее время частота диагноза миомы матки во время беременности повысилась в связи с улучшением диагностики и частыми беременностями в позднем репродуктивном периоде.
Известно, что беременность неблагоприятно влияет на миому матки, стимулируя её раст высокими концентрациями гестагенов. Несмотря на это, маленькие миомы не успевают создать проблемы и часто могут быть даже не замеченными во время беременности.
Интрамуральная миома матки небольших размеров (менее 5 см.) у женщин до 35 лет обычно никак не влияет на беременность. Проблемы вероятны с женщинами старше 35 лет, у которых миомы обычно уже большого размера.
Особенно опасны у женщин любого возраста подслизистые, интраму-ральные и шеечные миомы. Подбрюшинные миомы обычно не дают осложнений, связанных с беременностью.
Миома матки во время беременности обычно осложняется следующими ситуациями:
1. Ишемией и некрозом миоматозного узла (самое частое)
2. Истмико-цервикальной недостаточностью при шеечной локализации узлов
3. Преждевременной отслойкой плаценты в проекции миоматозного узла
Все они ведут к преждевременному прерыванию беременности и/или внутриутробной гибели плода.
Ишемия и некроз миоматозного узла при беременности.
Это самое «типовое», распространенное осложнение, которое обычно развивается в больших интрамуральных миомах. Обычно оно случается во втором и третьем триместрах, когда матка интенсивно растяги-вается растущим плодом. Специфика кровоснабжения опухоли такова, что её сосуды легко передавливаются окружающими тканями. Ишемия и некроз являются этапами нарушения кровоснабжения миомы.
Осложнение развивается остро. Женщина начинает чувствовать боли в низу живота тянущего характера. Они очень напоминают боли при угрожающем выкидыше, но сильнее - больные часто лежат на боку с подтянутыми ногами. Это наводит на мысли об аппендиците или другой катастрофе в брюшной полости. Следует обратить внимание на то, что живот при ишемии миомы остается мягким, а кровь не имеет воспалительных признаков. Выделений из половых органов нет.
Ишемия миомы может самостоятельно разрешиться или перейти в некроз миомы. При некрозе миомы в ней происходит асептический распад тканей. Боли при некротизации миомы могут уменьшится, зато появится реакция организма на некротизированные ткани: температура и лейкоцитоз. Они не будут большими, потому что некроз асептический. Обычные сроки некроза узла - это вторые сутки после первых признаков ишемии, т.е. начала заболевания.
Но очаг некроза, несмотря на свою стерильность, достаточно опасен: находящийся вблизи плаценты, он может вызвать её отслоение или спровоцировать преждевременные роды. Если очаг расположен достаточно глубоко в миометрии, некроз обычно организовывается и рубцуется без последствий.
Следует сказать, что некрозы интрамуральных узлов очень редко приводят к перитонитам. Такую угрозу создают загноившиеся (инфицированные) очаги некроза. Нагноение узла, помимо перитонита, может привести к сепсису - все зависит от того, куда прорвется гной.
В прогнозе некроза узла решающее значение имеет его размер: некрозы небольших узлов и встречаются редко, и проходят благоприятно (рубцуются, рассасываются). Некроз большого узла всегда опасен нагноением, разрывом матки, отслоением плаценты, преждевременынми родами.
Диагностика ишемии и некроза миоматозного узла.
Диагноз строится на основании:
§ Типичной клинике: беременности + наличии миомы матки. Очень хорошо, когда имеется анамнез наблюдения скорости роста узла в течение данной беременности.
§ Данные УЗ-диагностики неоценимы. Виден узел, изменения его структуры, его отношение к плаценте и плоду и матке, состояние плацентарного кровотока, жизненные функции плода.
§ Лабораторные данные, особенно клинический анализ крови позволяют вовремя выявить признаки нагноения некроза узла.
Некоторыми специалистами рекомендуется МРТ-исследование для более точной оценки состояния некротического очага. Но это и недоступно в нашем Отечестве, и безопасность МРТ для плода доказана не убедительно.
При неясной клинической картине ввиду большой угрозы пропустить аппендицит приходится прибегать к диагностической лапароскопии.
Тактика при сочетании миомы матки и беременности.
Если женщина молодая, а миома маленькая и не относится к неблагоприятным локализациям (шеечная и подслизистая), то ничего, кроме наблюдения, не требуется. Для контроля роста узлов УЗИ желательно делать ежемесячно. Беременность ведут как здоровую, противопоказаний к естественным родам нет. После родов рекомендуется оперативное органосохраняющее лечение миомы матки.
У женщин любого возраста с шеечной миомой беременность протекает нормально, но опасны роды - велик риск тяжелого кровотечения из глубокого разрыва шейки матки. При этом размер миомы значения не имеет. Для этих женщин оптимально пролонгирование беременности до 38 недель при помощи токолитиков (например, гинепрала), затем проводится плановое кесарево сечение. У женщин, которые приняли решение завершить детородную функцию, выбором становится одновременная экстирпация матки. Если женщина планирует еще рожать, то перед следующими родами проводятся курсы медикаментозной терапии миомы в порядке прегравидарной подготовки. И опять так же - плановое кесарево. Естественные роды абсолютно противопоказаны.
Если имеется субмукозная миома, то риск отслоения плаценты, ФПН очень велик. Эту беременность разумно прервать планово сразу после постановки диагноза. Затем проводится лечение миомы матки.
Интрамуральная миома больших размеров представляет риск ишемии и некроза узла. Есть варианты:
Оптимальный- прервать беременность на раннем сроке, провести органосохраняющее лечение и снова беременеть
Опасный - проводить профилактику осложнений (ишемии, некроза) путем назначения токолитиков. Профилактика ФПН - курсы актовегина, витаминов. Беременность доводят до 38 недель и выполняют плановое кесарево сечение, которое можно сочетать с консервативной миомэктомией или ампутацией матки (экстирпацию без показаний делать не нужно).
Иногда миома может быть удачно локализована: ближе к наружному слою матки, не в проекции плаценты, на передней поверхности или дне. Такая локализация позволяет выполнить консервативную миомэктомию во время беременности без её прерывания. Покзания к такой операции - беременность типа «последний шанс», оптимальная локализация узла и его быстрый рост. Операцию обычно делают лапаротомически, но возможно и эндоскопически.
У женщин со случившейся ишемией и некрозом узла миомы можно применить такое лечение:
- срочную консервативную миомэктомию при удачной локализации и раннем сроке заболевания, когда нет некроза.
- тактику выжидания при отсутствии признаков некроза (реакция крови на фоне уменьшения боли, ранний срок после начала заболевания). Есть вероятность, что некроза и не случится: для этого назначают токолитики, прием которых продолжают до самого конца беременности. Родоразрешение проводят путем планового кесарева сечения.
- если произошел некроз...
Оперировать в неотложном порядке следует при:
§ При «опасных локализациях»: подслизистая миома, шеечная
миома
§ При локализации узла в проекции плацентарной площадки
§ При нагноении очага некроза
Операцией выбора остается оперативное прерывание беременности с гистерэктомией или консервативной миомэктомией при её выполнимости.
Внематочная беременность
Внематочная беременность - явление развития плодного яйца вне полости матки и связанные с этим последствия. Уже в 18 веке было известно, что плодное яйцо может развиваться не только в полости матки, но и в маточной трубе, полости живота, шейке матки. Такая информация черпалась из посмертных находок. Обилие крови в животе и рассказ о том, как эти женщины умерли, позволили составить правильное представление о том, что предшествовало катастрофе.
В норме овулировавший фолликул выбрасывает яйцеклетку в полоть живота, где она почти сразу же захватывается формсимами воронки маточной трубы. Попав в трубу, яйцеклетка медленно движется по ней около трех суток в ожидании встречи с джентельменом. Если встреча не состоялась, то она вываливается в полость матки и вскоре погибает.
При успешной встрече в полости трубы яйцеклетка заканчивает второе деление созревания и превращается в зиготу. Зигота формирует зародыш, окруженный трофобластом. Трофобласт - зачаток будущих плодных оболочек - обладает свойством адгезироваться к слизистой оболочке эндометрия и закрепляться на ней (имплантироваться). Он закрепляется, расплавляет окружающие ткани и формирует в них ворсины хориона. Ворсины хориона, как и трофобласт, обладают способностью разрушать окружающие ткани с формированием кровяных лакун вокруг себя - это своеобразный прообраз плаценты.
В норме способность прилипать и разрушать трофобласт приобретает как раз в тот момент, когда зародыш выпадает в полость матки из трубы. Поэтому имплантация в большинстве случаев происходит в полости матки. Но не всегда.... Давайте предположим.
Маточная труба далеко не идеальна: в ней могу быть складки, сужения, сращения (как врожденные, так и приобретенные). Яйцеклетка - она толстушка, она можети не пройти через сужения. А вот сперматозоиды - легко. В результате яйцеклетка оплодотворяется и начинает развитие без продвижения по маточной трубе. В ней же она и имплантируеся после формирования трофобласта. Эмбрион начинает развитие вне полости матки - в трубе.
Яйцеклетка может быть и не захвачена фимбриями воронки, просто выпадет в задний дугласов карман. Известно, что сперматозоиды способны проходить всю длину маточной трубы и выходить в полость живота. Ну, там они и встретят яйцеклетку. Эмбрион начнет развитие вне полости матки - в полости живота.
Яйцеклетка может не овулироваться, не открепившись от яйценосного бугорка. Она повиснет на краю разрыва фолликула в полости живота. Там и встретится со спермиями. Эмбрион имплантируется и начнет развитие вне полости матки - в паренхиме яичника.
Ну и напоследок - все вроде бы прошло хорошо, зародыш выпал в полость матки, но не зарепился. Дальше он спускается в канал шейки матки. Погибнуть бы ему - так нет! Он имплантируется в канале шейки матки. И опять эмбрион развивается вне полости матки - в цервикальном канале.
Описанные четыре события формируют четыре логичные типа внематочной беременности:
1. Трубную
2. Брюшную
3. Яичниковую
4. Шеечную
Мы перечислили их в порядке частоты встречаемости - самая частая, это трубная, самая редкая - это шеечная внематочные беременности.
Что же происходит дальше? А происходит нормальное развитие плодного яйца - трофобласт растет, формирует ворсины хориона, разрушает окружающие ткани. И если это безопаснов полости матки, то в описанных наим местах...
Плодное яйцо разъедает маточную трубу уже на 4-6 неделе развития - труба тонкая. Маточная труба лопается со всеми вытекающими (подробнее ниже).
В полости живота плодное яйцо имплантируется на брюшину и получает неплохое питание - он формирует не толко хорион, а иногда и настоящую плаценту, которая прикреплена к стенкам живота, кишечнику, сальнику. Она прорастает стенки внутренних органов, что очень плохо. Были случаи, что плод при брюшной беременности достигал жизнеспособности и при чревосечении был извлечен живой ребенок.
В яичнике эмбрион долго не может развиваться - плодное яйцо разрывает его оболочку примерно на 6 неделе развития.
В шеечном канале тесно, плодное яйцо развивается там только за счет разрушения окружающих тканей - а оно это делает хрошо. Обычно в районе 10-15 недели разрушаются крупные маточные сосуды, проходящие рядом с шейкой матки. Развивается сильнейшее кровотечение, которое остановить очень трудно. Обычно заканчивается гистерэктомией.
Как Вы успели заметить, течение внематочной беременности состоит как бы из двух этапов: спокойного, когда плодное яйцо растет в ненужном месте, и осложнений внематочной беременности. Именно так она и разделяется на:
§ Прогрессирующую (или развивающуюся)
внематочную беременность
§ Осложненную внематочную беременность
Причины развития внематочной беременности настолько широки, что перечислять их нет смысла. Обычно говорят о предрасполагающих причинах: воспалительные заболевания гениталий (сальпингиты), в том числе и специфической этиологии, реокнструктивных операциях на трубах, спаечном процессе. Определенно риск внематочной беременности повышается с возрастом. Очень большой риск её развития при стимулированной овуляции, когда овулируют несколько фолликулов. При стимулированной овуляции маточная беременность может сочетаться с внематочной. При этом маточная беременность маскирует внематочную.
Рассмотрим клинику внематочной беременности - как она отличается от маточной, какие могут быть варианты.
· Вначале никак не проявляется. У женщины прекращаются месячные, появляются сомнительные признаки беременности. А затем и вероятные признаки беременности. Ну, наверное, беременность...
· Женщина может даже не догадываться о том, что беременна - тут все зависит от случая. Например, человек не обратил внимание на то, что месячные прекратились, что особенно свойственно женщинам в пременпаузе.
· Детозачатие было плановое, месячные прекратились - отлично, но женщина ждет срока в 12 недель для постановки на учет, когда сделают первое УЗИ. Но маточная труба может разорваться уже на 4-6 неделе.
· Небольшие боли в животе и необильные выделения крови в срок наступления месячных - это частое явление при внематочной беременности. Причина в том, что при внематочной беременности мала концентрация хорионического гонадотропина, и циклическая активность яичников может полностью не подавиться. Такая картина вообще запутывает женщину - она считает, что раз месячые были, то она не беременна.
Итого: на ранних сроках внематочная беременность внешне никак не отличается от маточной. Описываемый признак отставания размера матки от срока беременности может быть замечен только с 12 недели, так до 12 недели дожить ещё надо. На этом же сроке делают УЗИ, при котором не обнаруживают плодное яйцо в матке. Боли в животе, необильные выделения крови из половых путей (импланта-ционное кровотечение) является нормальным явлением при маточной беременности и редко обращают на себя внимание. Вместе с тем, плодное яйцо продолжает развитие. Такая внематочная беременность называется прогрессирующей, её клиника «мутная»: пракически не отличается от маточной.
Осложнения внематочной беременности - это гланые проявления внематочной беременности. Уж тут её заметить трудно. Мы рассмотрим осложнения в зависимости от форм внематочной беременности. Всякая внематочная беременность имеет одно осложнение - прерывание беременности.
Трубная беременность - а это 98% всех внематочных беременностей.
Прерывание имеет два варианта:
§ Трубный аборт
§ Разрыв беременной трубы
Трубный аборт. В сроке 4-6 недель плодное яйцо разрастается до диаметра примерно 20 мм., растягивает маточную трубу и нарушает в ней кровоток - и тем самым лишает питания себя. Плодное яйцо погибает, погибает и хорион. А раз хорион погиб - то выделение хорионического гонадотропина резко снижается. В ответ на падение концентрации хорионического гонадотропина начинает отторгаться слизистая оболочка матки. При этом женщина чувствует боль внизу живота и замечает мажущие кровянистые выделения из половых путей, что напоминает начавшийся выкидыш.
 |
Плодное яйцо в истмическом отделе трубы. Труба некро-
тизировалась (черная), но пока цела, кровотечения нет.
Над разрушенным плодным яйцом может прорваться стенка трубы, оно выпадает в полость живота. Прорыв обычно сопровождается несильным кровотечением в полость живота - но боль дает сильную. Появляется острая боль в животе. При гинекологическом осморе определяется острая болезненность при давлении в зоне заднего свода влагалища. Если сделать пункцию, то может быть получена кровь. Эта кровь редко сворачивается - что значит остановившееся кровотечение. Итого: трбуный аборт имеет четкую клиническую картину гибели хориона и кровотечения. В зависимоти от интенсивности кровотечения это состояние может и не угрожать жизни больной.
Разрыв беременной трубы. Это катастрофа в животе, когда плодное яйцо разрушает крупную веточку маточной артерии, проходящую непосредственно под маточной трубой. Кровотечеие сильное и не может остановиться самостоятельно. Клиника тут будет соответствующая: острая боль в животе, быстрая анемизация больной и развитие геморрагического шока. При гинеоклогическом исследовании обнаруживают острую болезненность заднего свода влагалища, при пункции получают много свежей сворачивающейся крови. Это острое жизнеугрожающее состояние. Никаких выделений и пр. не будет - они не успеют развиться.
Яичниковая внематочная беременнсть осложняется разрывом стенки яичника с сильным кровотечением. Это кровотечеие можно рассматривать как вриант апоплексии яичника (см. ниже). Кровотечеие обильное, само не остановится - остальное см. «Разрыв беременной трубы».
Шеечная внематочная беременность. Это редкий и опасный вариант внематочной беременности. Осложняется профузным кровотечеием из маточных артерий, которое может развиться самостоятельно, а может быть вызвано попыткой произвести гистероскопию и удалить «образование» в шеечном канале. При обычных условиях такое кровотечеие может быть остановлено только гистерэктомией.
Брюшная беременность. Редкий и неблагоприятный вариант внематочной беременности. Плодное яйцо в полости живота не испытывает недостатка в питании, а потому и не погибает. Оно формирует плаценту которая (ужас!) врастает во внутренние органы. Плод может развиваться в полости живота до 22 и больше недель, может быть извлечен живым. Если он погибает, плацента начинает отслаиваться от мест срастания с органами. Это сопровождается тяжелыми кровотечениями, которые почти невозможно остановить.
Диагностика внематочной беременности любой локализации состоит из следующих простых этапов:
1. Доказать, что женщина беременна
2. Определить отсутствие плодного яйца в матке
3. Обнаружить место имплантации плодного яйца
4. Выяснить осложнения
Проанализировать жалобы. Помните, что врач очень редко сталкива-ется с прогрессирующей внематочной беременностью. Обычно больные приходят уже с осложнениями.
Тщательно собранный акушерско - гинекологический анамнез уже может навести на мысль о том, что у женщины есть предраспола-гающие факторы к внематочной беременности: воспалительные заболевания гениталий, операции на придатках, внутриматочные спирали и пр. Обращают внимание на хаарктер месячных. Уточняют, где и когда она могла бы забеременеть.
Доказать беременность можно тестом на хорионический гонадотропин человека - он положительный. Хорошо, если лаборатирия определяет его количественынм методом в крови. Если лаборатория не определяет ХГЧ, то пользуются хорошими аптечными полосками на беременность, которые определяют ХГЧ в моче. Если имеется задержка менструации и ХГЧ положителен, то считают срок беременности и сопоставляют с ним концентрацию ХГЧ в крови. При внематочной беременности концентрация ХГЧ в 2-3 раза ниже, чем должна быть при расчетном сроке (узнается из справочных таблиц). С тестами из аптеки это не получится - они показывают только качественную реакцию в моче.
ХГЧ есть и в крови небеременной женщины в малом количестве - до 5 мЕД/мл. На сроке 4-5 недель он равен 20 000 Ед/ мл и выше.
Остальные три задачи решаются при помощи клинического обследования, УЗИ, лапароскопии. При подозрении на прервавшуюся внематочную беременность по сей день делают пункцию заднего свода влагалища - это простой и надежный способ, который информирует о кровотечении в полости живота.
Раньше женщинам с характерными жалобами и выделениями из половых путей делали выскабливание - в соскобе обнаружвали специфическую децидуальную реакцию (клетки) и отсутствие ворсин хориона. Это было стопроцентным подверждением диагноза внематочной беремен-ности.
Лечение внематочной беременности - в 99,9% оперативное.
Трубная внематочная беременность. Как правило, этот диагноз является показанием к неотложной операции. Если беременность осложнилась разрывом трубы, то операция делается экстренно.
При трубном аборте обычно предпринимают лапароскопическую операцию. Устанавливают зону локализации плодного яйца в трубе: она может быть инфундибулярная, ампулярная, истмическая и интрамуральня. Определяют состояние трубы: есть ли разрывы стенки, состояние стенки (нет ли некроза)...
Наиболее простое вмешательство - удаление маточной трубы. Но некоторым женщинам трубу надо сохранить - например, при отсутствии второй и нереализованном деторожении. Органосохранение возможно при инфундибулярной или ампулярной локализации яйца - его просто выдавливают из трубы в полость живота и извлекают. Прием называется «милкинг», понимайте по-русски как «дойка».
Если яйцо находится в истмическом отделе, то вместо выдавливания можно сделать туботомию, удалить яйцо, затем наложить шов на разрез.
Интрамуральная локализация плодного яйца не допускает органосохраняющих операций - приходится удалять не только трубу, но и угол матки. Повреждения трубы в этой зоне приводят к тяжелым кровотечениям.
При разрыве беременной трубы обычно делают открытую операцию с удалением трубы. Но иногда удается сделать и органосохраняющее вмешательство.
Яичниковая беременность -> клиновидня резекция яичника или односторонее удаление придатков.
Шеечная беременность: раньше единственынм методом лечения была гистерэктомия. Сейчас появилась возможность производства органосохраняющих операций. Перед опрацией больной вводят метотрексат или системно, или непосредствеенно в плодное яйцо. Оно погибает и прекращает свое развитие. Иногда оно может отторгнуться самостоятельно, но чаще его удаляют оперативно после эндоваскулярной эмболизации маточных артерий.
Брюшная беременность -> Удаляется плодное яйцо, операция может быть выполнена лапароскопически. Вросший в стенки внутренних органов хорион не удаляют.
После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности требуется тщательно контролировать уровень хорионического гонадотропина. Если он не снижается до нормы, больной следует назначать метотрексат чтобы уничтожить остатки хориона. Они обладают большой потенциальной опасностью - могут трансформироваться в хориокарциному. Так же поступают после операций по поводу брюшной беременности.
Относительно консервативного лечения внематочной бе<