Занятие 1.
Пластиночные протезы. Особенности обследования и лабораторные методы исследования пациентов с частичным отсутствием зубов. Обоснование диагноза. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Податливость и болевая чувствительность слизистой оболочки. Показания к применению съемных пластиночных протезов и клинико-лабораторные этапы изготовления….
После частичной потери зубов зубной ряд претерпевает значительные изменения. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества удаленных зубов, расположения зубов в зубном ряду, от их функции, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей, а также от общего состояния пациента.
В случае отсутствия передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть, что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких конструкций зубных протезов.
При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы отсутствуют, но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица.
Обследование пациента
Опрос и обследование при частичной потере зубов проводят по традиционной схеме, а именно:
· выясняют историю жизни и настоящего заболевания,
· проводят внешний осмотр,
· осмотр полости рта, имеющихся зубных протезов,
· пальпацию,
· зондирование,
· определение устойчивости зубов и др.
· Обязательно проводят рентгенологическое исследование предполагаемых опорных зубов и их пародонта.
Важно определить локализацию дефекта зубного ряда и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей оставшихся в полости рта зубов, слизистой оболочки и пародонта, оценить профиль окклюзионной поверхности зубных рядов.
Частичная потеря зубов характеризуется нарушениями непрерывности зубного ряда, распадом зубного ряда на самостоятельно действующие функционирующие и нефункционирующие группы зубов, функциональной перегрузкой пародонта оставшихся зубов, деформацией окклюзионной поверхности зубов,нарушением функции жевания и речи, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе, нарушением эстетических норм и т.д.
При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие развиваются через определенное время.
Частичным отсутствием зубов считается отсутствие от 1 до 15 зубов. Если дефект зубного ряда ограничен зубами с двух сторон, то это включенный дефект, если дефект ограничен только с медиальной стороны - концевой дефект. Известно много классификаций частичного отсутствия зубов.
Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову:
1 - односторонний концевой дефект;
2 - двусторонние концевые дефекты;
3 - односторонний включенный дефект бокового отдела зубного ряда;
4 - двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда;
5 - включенный дефект переднего отдела зубного ряда;
6 - комбинированные дефекты;
7 - одиночно сохранившийся зуб
Наиболее распространенной и признанной сегодня является классификация Кеннеди, в которой различают 4 основных класса:
I - двусторонние концевые дефекты;
II - односторонний концевой дефект;
III - включенный дефект в боковом отделе;
IV - включенный дефект в переднем отделе зубного ряда.
Классификация Кеннеди наиболее проста для использования и дает возможность выбора рациональной конструкции зубного протеза, соответствующей для данной клинической ситуации. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда.
Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу.
Кроме определения класса дефекта зубного ряда при выборе конструкции съемного протеза необходимо учитывать как функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, так и соотношение антагонирующих групп зубов и зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом. При этом важным являются также состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней, их форма и размеры.
Особенности обследования пациента с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии
Как известно, методы обследования больного с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии принято делить на субъективные и объективные.
К объективным методам обследования относятся:
· внешний осмотр;
· осмотр органов полости рта;
· изучение состояния зубов;
· определение вида прикуса;
· исследование слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней и нёба;
· рентгенологическое обследование;
· электроодонтодиагностика;
· изучение диагностических моделей; составление одонтопародонтограммы и ряд других.
При сборе общего анамнеза следует обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно на те, которые могли бы сыграть роль в развитии и поддержании заболеваний зубочелюстной системы. Врач должен отметить в медицинской карте хронические заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ортопедического лечения. Особенно это касается заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда), заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусный гепатит и т.д.).
Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими.
Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся зубов.
В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму вторичного перемещения зубов.
Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние, прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов.
При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности.
Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня (отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нёба (высокий, средний, плоский); форму сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый).
Врач устанавливает наличие нёбного утолщения - торуса, который пальпаторно определяется при выпуклой форме сагиттального нёбного шва.
Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нёба, слепых ямок, выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстно-подъязычной линии, установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения.
При исследовании ВНЧС следует выявить степень открывания рта (полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при движениях нижней челюсти, наличии болезненных участков при пальпации в области сустава, характер движения нижней челюсти (плавное, прерывистое, отклонение нижней челюсти при открывании рта, смещение вправо и влево). Аускультация ВНЧС.
Электроодонтодиагностика позволяет изучить пороговое возбуждение болевых рецепторов пульпы зуба. Электровозбудимость пульпы интактных зубов равна 2-6 мкА. Если зуб реагирует на ток менее 2 мкА, то можно думать о гиперестезии, а на ток от 6-10 мкА - о некрозе пульпы.
Рентгенологические исследования проводятся по мере необходимости (по показаниям) в следующих случаях:
• зубы с большими пломбами;
• ранее покрытые коронками;
• зубы с измененным цветом;
• подвижные зубы;
• зубы с повышенной стираемостью;
• зубы с подозрением на наличие кариозной полости на контактной поверхности;
• системное и очаговое поражение пародонта;
• при необходимости контроля качества пломбирования корневых каналов;
• при подозрении на наличие корня.
При описании рентгеновского снимка зубов следует обратить внимание на следующее:
• состояние периодонтальной щели, наличие костного кармана;
• состояние канала корня, характер его заполнения пломбировочным материалом (неполное, до верхушечного отверстия, за верхушку корня);
• патологические изменения периапикальных тканей в области верхушки корня (разрежение костной ткани, с четкими и нечеткими границами, уплотнение костной ткани);
• форму корня зуба: прямая, искривленная;
• изменения в области коронки зуба (кариозный процесс, неплотное прилегание пломбы, искусственной коронки, свисание пломбы на десневой край);
• атрофию межзубной и межлуночковой перегородки.
На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава необходимо обратить внимание на положение головки нижней челюсти, ширину суставной щели, структурные изменения элементов сустава.
В настоящее время широко используется анкетирование!!!!!!!!!!
Специальные методы обследования:
-антрапометрические
-рентгенологические
-лабоарторные(анализ слюны, микрофлоры и т.д.)
Обследование заканчивают постановкой диагноза. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения, содержать характеристику основного патологического состояния, осложнения, сопутствующего патологического состояния.
После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых ортопедическое лечение не может быть проведено.
Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с помощью съемных протезов включает: устранение очагов инфекции в полости рта, пломбирование зубов при наличии кариеса и его осложнений, хирургическое лечение, связанное с удалением зубов и корней, которые не могут быть сохранены и использованы для фиксации и опоры протеза. Возможно также проведение остеотомии, кюретажа, гингивотомии, резекции верхушки корня и др., в том числе и лечение заболеваний пародонта, удаление зубных отложений и т.п.
В процессе подготовки полости рта к ортопедическому лечению необходимо, помимо санации полости рта, обратить особое внимание на специальные методы подготовки:
• на депульпирование зубов с пломбированием каналов корней, на которые изготавливаются искусственные коронки (при значительном наклоне зуба, необходимости значительного укорочения коронки зуба, в отдельных случаях - перед шинированием передних зубов);
• удаление экзостозов;
• удаление излишне подвижной слизистой оболочки;
• устранение тяжей слизистой оболочки;
• нормализацию утраченной высоты нижнего отдела лица ортодонтическим или хирургическим методом, в том числе путем удаления зубов;
• устранение зубочелюстных аномалий.
При выборе конструкции съемного протеза следует учитывать класс и протяженность дефекта зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата существенное влияние могут оказать вид прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.
Ортопедическое лечение должно ставить своей задачей не только восстановление утраченной целостности зубных рядов, функции жевания, но и нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, сохранение оставшегося зубного ряда путем устранения угрозы дальнейшего его разрушения, т.е. решать профилактические задачи.