В психологии существует давняя традиция изучения проблемы «совладания» личности с трудными ситуациями.
В западной литературе для обозначения двух типов совладающего поведения (психологической защиты от неприятных переживаний и конструктивной активности личности, направленной на решение проблемы) используются термины «defence» и «coping» соответственно. Понятие психологической защиты (defensive behavior) появилось в психоаналитической школе и обозначало реакцию человека на жизненные трудности, проявляющуюся в различных формах борьбы Я с тяжелыми мыслями и неприятными переживаниями. Термины копинг и совладание используются как синонимы в отечественной литературе. В то же время, большинство авторов отличают механизмы копинг-поведения от психологической защиты личности, осуществляемых без их осознания [52]. Крюкова Т.Л. отмечает, что в «отличие от психологической защиты копинг-поведение – это осознанная стратегия действий, направленная на устранение угрозы, помехи, лучше адаптирующая человека к требованиям ситуации и помогающая преобразовать ее в соответствие со своими намерениями, либо выдержать, вытерпеть те обстоятельства, изменить которые человек не может» [28, с. 22]. С другой стороны, ряд исследователей объединяют понятия совладания и защиты, например, Анцыферова Л.И. [5], Корнилова Т.В [25], Р. Лазарус, С. Фолкман [54]. В данной работе защитные механизмы понимаются как способы совладания.
Можно выделить три подхода к совладанию, доминирующих в зарубежной научной парадигме стресса-копинга. Первый из них – диспозиционный подход, фокусирующийся на вопросе, существуют ли особые личностные качества, обуславливающие лучшее совладание с трудностями и стили преодоления стресса [28]. К данному подходу, как отмечает Т.Л. Крюкова, относятся эго-аналитическая модель З. Фрейда, выделение стилей копинг-поведения как устойчивых личностных образований [28], измерение черт личности. Сторонники этого подхода анализируют особенности личности как предикторы преодоления стресса и их взаимосвязь с эффективными и неэффективными стилями совладания.
Второй подход – ситуативный или динамический рассматривает процесс совладания со стрессом и изучение специфических стратегий в их связи с изменением конкретных ситуаций. К данному подходу относится когнитивная модель Р. Лазаруса. Он и его последователи считают, что стиль совладания со стрессом определяет не столько личность индивида, сколько сама стрессовая ситуация.
Р. Лазарус определяет копинг как сумму когнитивных и поведенческих усилий, затрачиваемых индивидом для ослабления влияния стресса [54]. Когнитивно-феноменологическая теория совладания со стрессом, разработанная Р. Лазарусом и С.Фолкман, на сегодняшний день является наиболее распространенной. Авторы рассматривают совладание как «постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие усилия человека, направленные на то, чтобы справиться с определенными внешними или внутренними требованиями, оцениваемыми в качестве отягощающих или превышающих личностные ресурсы человека» [28 с. 174]. По мнению Р. Лазаруса, во всех случаях будет происходить «развивающийся, динамический процесс когнитивной оценки, переоценки, совладания и эмоциональной переработки» [54]. На копинг влияет оценка степени угрозы, оценка необходимых ресурсов, а также успешность собственных действий. Исследователи выделяют когнитивную оценку первого и второго уровня: «первичную когнитивную оценку» и «вторичную когнитивную оценку» соответственно, которые существенно различаются между собой. Первичная когнитивная оценка является ответом на вопрос: «Извлеку ли я из этого пользу или же окажусь в какой-либо неприятной ситуации сейчас или в будущем?». Вторичная когнитивная оценка направлена на поиск ответа на вопрос: «Возможно ли в этой ситуации что-либо предпринять?». Выделяют три вида первичной когнитивной оценки: безразличие (стрессор оценивается в качестве безразличного фактора), слегка позитивная первичная оценка (взаимодействие со стрессором оценивается как слегка позитивное) и стрессовая первичная когнитивная оценка (стрессовый фактор воспринимается в качестве вреда, угрозы, вызова) [34]. Первичная когнитивная оценка интерпретирует характер столкновения с различными факторами, вторичная когнитивная оценка определяет выбор стратегии и исход процесса совладания. «Вторичная когнитивная оценка является более чем простым интеллектуальным упражнением по выявлению всего, что возможно было бы сделать. Это сложный оценочный процесс, берущий в расчет доступные для совладания возможности, а также вероятность того, что благодаря использованию данной стратегии человеку удастся осуществить изначально предполагаемый результат, и вероятность того, что человек может использовать одну или несколько конкретных стратегий эффективно» [54, p. 35]. Когнитивная оценка выступает в качестве медиатора между стрессовой реакцией и совладанием, от нее зависит также тип эмоциональной реакции человека в стрессовой ситуации.
Р. Лазарус и С. Фолкман выделяют два типа совладания со стрессом: проблемно-ориентированное совладание, нацеленное на разрешение стрессовой ситуации и эмоционально-ориентированное совладание, используемое в случаях, когда ситуацию невозможно изменить. Оценка ситуации в качестве контролируемой или неконтролируемой влияет на предпочтение того или иного типа совладания. Проблемно-ориентированное совладание позволяет разрешить проблему, создавшую стресс, эмоционально-ориентированное совладание регулирует эмоции, изменяет отношение к случившемуся. «Проблемно-фокусированное совладание может включать в себя как агрессивные межличностные усилия, направленные на изменение ситуации, так и холодные, рациональные, преднамеренные усилия, направленные на разрешение проблемы… Эмоционально-фокусированное совладание включает в себя дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, уход-избегание, принятие на себя ответственности и позитивную переоценку» [34].
По мнению ряда исследователей наиболее эффективным является использование не одной, а одновременно нескольких стратегий, в особенности с применением практических шагов. Неэффективным же признается стратегия избегания, позитивная переоценка ситуации [42].
Исследователь из Канады Поль Кон предлагает концепцию адаптивности, которая представляет собой последовательность совладающих стилей. Адаптивность складывается из определенных алгоритмов последовательного использования стилей совладания, которые гибко перестраиваются под ситуацию [15]. На наш взгляд успешное совладание с ситуацией заболевания пациентов с офтальмологической патологией требует как последовательного использования стилей совладания, так и их одновременного использования. В дооперационный период перед пациентом стоит задача обратиться за медицинской помощью, сдать анализы, лечь в больницу – в данной ситуации наиболее эффективным на наш взгляд будет использование преимущественно проблемно-ориентированной стратегии совладания, в послеоперационный период наиболее адаптивно эмоционально-ориентированная стратегия с сохранением элементов проблемно-ориентированной стратегии (в качестве планирования решения предстоящих проблем).
Р. Лазарусом и С. Фолкман был создан опросник способов совладания (Ways of Coping Questionnaire) и в результате экспериментального исследования с его использованием была получена восьмифакторная модель совладания со стрессом, в которую вошли такие шкалы, как конфронтирующее поведение, дистанцирование (отстранение), самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, уход-избегание, запланированное разрешение проблемы, положительная переоценка [54].
Стратегии дистанцирования, самоконтроля, поиска социальной поддержки, ухода-избегания, принятия на себя ответственности, позитивной переоценки ситуации нацелены на сохранение самоконтроля и относятся к эмоционально-ориентированному совладанию, при этом стратегии конфронтирующего поведения и запланированного разрешения проблемы направлены на разрешение ситуации и относятся к проблемно-ориентированному совладанию.
Третий подход к совладающему поведению – интегративный. Авторы, придерживающиеся данного подхода, считают, что на выбор копинг-стратегий влияют как личностные, так и ситуационные аспекты.
В отечественной психологии обращение к проблематике копинг-стратегий обусловлено расширением представлений о формах личностной активности человека, вниманием к проблемам саморегуляции и усилением в рамках субъектно-деятельностного подхода одного из его полюсов – психологии субъекта. Понятие совладание введено в контекст отечественных исследований Анцыферовой Л.И.
Стратегии совладания – это основанные на осознаваемых усилиях конкретные действия для регуляции субъектом эмоционального и интеллектуального напряжения с целью оптимальной психологической адаптации к внешним обстоятельствам [28]. Т.Л. Крюковой дается определение совладающего поведения, согласно которому оно определяется как «позволяющее субъекту с помощью осознанных действий способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией» [29, с. 57]. Адаптивность или неадаптивность стратегии совладания определяется особенностями ситуации и самой личностью.
Большинство классификаций совладающего поведения построено на основе двух типов совладания, выделенных С. Фолкман и Р. Лазарусом: эмоционально-ориентированное совладание и проблемно-ориентированное. Исследователи сходятся на выделении трех базовых стилей:
1) Проблемно-ориентированный стиль (субъект совладания анализирует случившееся, обращается за помощью к другим, ищет дополнительную информацию);
2) Эмоционально-ориентированный стиль (погружение в собственные переживания, самообвинение, вовлечение других в переживание);
3) Избегание (уход от проблемы, попытки не думать о ней, часто сочетается с инфантильной оценкой происходящего) [28].
Свою собственную классификацию предлагает Л.И. Анцыферова:
1. Преобразующие стратегии совладания (характеризуется принятием решения о возможности позитивного изменения трудной ситуации, формулирование ее как проблемы, определение целей, наметка плана решения, способов достижения цели).
2. Приемы приспособления (характеризуется изменением собственных характеристик и отношений к ситуации: «позитивное истолкование» или придание нейтрального смысла ситуации).
3. Вспомогательные приемы самосохранения в ситуациях трудностей и несчастий (характеризуется использованием «техник» борьбы с эмоциональными нарушениями – психологический уход или бегство) [5].
Коэн и Р. Лазарус выделяют пять основных задач копинга: 1) минимизация негативных воздействий обстоятельств и повышение возможностей восстановления активности; 2) терпение, приспособление или изменение жизненной ситуации; 3) поддержание положительного образа Я; 4) поддержание эмоционального равновесия; 5) сохранение достаточно тесных взаимосвязей с другими людьми. Таким образом, успешность совладания зависит от решения указанных задач. Шелли Тейлор выделяет следующие критерии успешности совладания: 1) снижение физиологического и психологического напряжения; 2) появление возможности восстановить дострессовый уровень активности; 3) защита от дистресса. Также об эффективности копинга свидетельтвует длительность позитивных последствий совладания.
35. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р.А. Лурия.
До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, – все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». (Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977, с. 38.)
Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни.
Внутренняя картина болезни — это совокупность представлений пациента о болезни. Такие представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные последствия соматического страдания.
Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:
— чувственный — комплекс болезненных ощущений;
— эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;
— интеллектуальный — выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;
— мотивационный — выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.