Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название — инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.[18]
Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы,стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).
У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности β-клеток.[18]
В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами.
Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.[18]
Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудания. Однако основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.
Диагноз «диабет» устанавливается в случае совпадения данных признаков:[24]
§ концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;
§ в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);
§ уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %(5,9-6,5%- сомнительно,более 6,5% большая вероятность диабета);
§ в моче присутствует сахар;
§ в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета)).
Лечение
Общие принципы
В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:[30]
§ Компенсация углеводного обмена.
§ Профилактика и лечение осложнений.
§ Нормализация массы тела.
§ Обучение пациента.
Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.[30]
Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.[31]
Фруктоземия —наследственное заболевание, заключающееся в непереносимости фруктозы, что связано с нарушением обмена в организме. Впервые данное заболевание описано еще в 1956 г.
Непосредственной причиной непереносимости фруктозы служит наследственный дефект в системе ферментов, располагающихся в клетках печени и принимающих непосредственное участие в ее обмене. При этом активность данных ферментов в организме больного человека составляет всего лишь 2—4% в сравнении со здоровыми. В связи с этим превращение фруктозы задерживается на определенном этапе, приводя к накоплению в организме токсических продуктов. Передается фруктоземия по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Характерными проявлениями фруктоземии являются: расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, задержка физического развития ребенка, периодические кризы гипогликемии (резкое снижение количества глюкозы в крови) вплоть до потери сознания и шока, увеличение размеров печени. Заболевание, как правило, обнаруживается в первые
недели и месяцы жизни ребенка с того момента, когда ребенок начинает получать соки и пищу, содержащую фруктозу, — сладкий чай, фруктовые соки, овощные и фруктовые пюре. При этом у ребенка появляется упорная рвота после каждого кормления, снижение аппетита и похудение, ребенок становится вялым, кожа бледная, кончики пальцев кистей и стоп, кончик носа и ушей приобретают синюшный оттенок, что носит название акроцианоза. Время от времени может появляться заторможенность, вплоть до развития комы. Увеличение размеров печени возникает несколько позднее, хотя наблюдались случаи, когда признаки поражения печени преобладали над остальными признаками фруктоземии. При этом у ребенка появлялась стойкая желтуха, в сыворотке крови при биохимическом исследовании выявлялось снижение количества белка. У детей старшего возраста и взрослых непереносимость фруктозы может проявляться только отвращением к сладкой пище.
При лабораторном обследовании у лиц с данным заболеванием определяется сахар в моче, что характерно для фруктозы. У многих в моче находят белок, иногда лейкоциты, возможно выведение с мочой большого количества аминокислот. Уровень сахара в крови, определяемый натощак, остается в пределах нормы или может быть несколько сниженным (норма 3,33—5,55 ммоль/л). Исследуемому предлагают выпить раствор фруктозы (из расчета 1—2 г фруктозы на 1 кг веса), после чего определяют содержание в крови и фруктозы, и глюкозы. При этом отмечается повышение количества фруктозы и снижение содержания глюкозы.
Из диеты людей, страдающих данным заболеванием, исключают сахар, фрукты и мед. Многие дети старшего возраста и взрослые, больные фруктоземией, сами избегают приема сладких блюд. Если заболевание распознано своевременно и введение углеводов с пищей ограничено, прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Галактоземия - наиболее хорошо изученное и давно известное врожденное обменное заболевание.
Галактоземия связана с врожденным дефицитом активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы, вследствие чего в различных тканях организма происходит накопление галактозы, галактозо-1-фосфата и продукта восстановления галактозы- галактитола.
Частота. Частоту галактоземии установить трудно, она варьирует в разных странах, но полагают, что в настоящее время она колеблется в пределах от 1: 10 000 до 1: 50 000.
Передача. Передача галактоземии осуществляется по аутосомно-рецессивному типу. Различные методы изучения активности ферментов в эритроцитах и (или) в печени позволили выявить определенное число вариантов классической галактоземии. При клинически явных формах у гомозиготных больных активность галактотрансферазы в эритроцитах ниже 50% нормы; при бессимптомных вариантах у гомозиготных лиц активность фермента равна или выше 50% нормы.
Симптомы галактоземии. Множественность клинических признаков указывает на поражение различных тканей. Клинические признаки проявляются рано, так как неметаболизируемая галактоза содержится в молочных продуктах. Таким образом, более или менее быстро после рождения появляются нарушения пищеварения (анорексия, рвота), приводящие к гипотрофии. Часто наблюдаются признаки поражения печени: желтуха со смешанным билирубином, увеличение печени, плотная консистенция ее, геморрагический синдром, отражающий снижение различных факторов протромбинового комплекса.
Поражение органов зрения проявляется через несколько недель развитием катаракты, которая вначале может быть выявлена только с помощью офтальмоскопа. Поражение почечных канальцев приводит к появлению в моче восстанавливающих Сахаров (прежде всего галактозы), к гипераминоацидурии, протеинурии. Церебральные нарушения вместе с глазными определяют отдаленный прогноз болезни; речь идет о задержке психомоторного развития, проявляющейся уже через несколько месяцев течения заболевания.
В действительности эти различные признаки сочетаются по-разному. Схематически можно выделить три ситуации. Первая из них, непосредственно опасная для жизни, характеризуется ранними неонатальными проявлениями с нарушениями пищеварения, желтухой, геморрагическим синдромом и большой печенью. Могут быть также другие обменные и инфекционные нарушения, однако сочетанное появление желтухи, увеличения печени и геморрагического синдрома на 4-5-й день жизни должно прежде всего заставлять думать о галактоземии. Во второй ситуации начальные проявления нерезкие, так что диагноз ставят только через несколько месяцев при наличии признаков цирроза печени. В третьей ситуации при стертых формах галактоземия распознается только при обследовании в связи с изолированной катарактой или отставанием психомоторного развития.
В любом случае диагностика основывается на изучении семейного анамнеза, сопутствующих симптомов, пробе с нагрузкой галактозой и обнаружении ферментативного дефицита. Изучение семейного анамнеза иногда позволяет выявить у членов семьи идентичное заболевание с быстрым летальным исходом, причина которого не была установлена. Сочетание поражения печени, задержки психомоторного развития, катаракты очень характерно для галактоземии. Наличие галактозурии в принципе ориентирует в направлении галактоземии, но нужно иметь в виду возможность физиологической галактозурии в течение первых дней жизни у недоношенных и особенно галактозурию у всех больных с печеночно-клеточной недостаточностью, независимо от ее причины.
Лабораторные данные. Печеночно-клеточная недостаточность. Эта недостаточность проявляется прежде всего снижением содержания различных факторов протромбинового комплекса и фибриногена.
Изучение метаболизма галактозы. Проба с нагрузкой галактозой потеряла свое значение со времени введения в практику метода определения активности ферментов в эритроцитах. Внутривенное введение галактозы в дозе 0,5 г на 1 кг массы тела приводит к ненормально высокому и продолжительному подъему кривой галактоземии и иногда к гипоглюкоземии. Однако эта реакция неспецифична для галактоземии и может быть просто проявлением выраженной печеночно-клеточной недостаточности.
Окончательный диагноз, следовательно, может быть поставлен только путем выявления дефицита ферментов. Этот дефицит, выраженный в печени, слизистой оболочке кишечника, фибробластах, лейкоцитах, обнаруживается также в эритроцитах, что значительно облегчает исследование. Предложены разные способы определения. В одной группе способов после добавления субстрата к суспензии эритроцитов косвенно оценивают активность галактотрансферазы по количеству С02, освобожденного в пентозном цикле, или образованию НАДФ-Н2 под влиянием глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, в другой - непосредственно определяют активность галактотрансферазы по потреблению уридиндифосфоглюкозы, в третьей ограничиваются определением избытка, галактозо-1-фосфата в эритроцитах. Мы используем метод, основанный на образовании НАДФ-Н2 из галактозо-1-фосфата, используемого в качестве субстрата, что позволяет быстро выявить гомозиготных больных. В последующем эта методика была дополнена измерением активности трансферазы, что достаточно для выявления и гетерозиготных больных.
Гистологические данные. Гистологически поражение печени проявляется сочетанием стеатоза и невоспалительного портального фиброза, который постепенно распространяется по мере течения заболевания. Часто обнаруживается некроз некоторых гепатоцитов и их псевдоацинозное расположение.
Патофизиология. Механизм поражения различных тканей при галактоземии до сих пор представляется спорным. Предполагается «токсическое» действие галактозы, галактозо-1-фосфата и (или) галактитола. Поражение печени по клиническим, лабораторным и гистологическим проявлениям почти совпадает с тем, что наблюдается при наследственной непереносимости фруктозы и наследственной тирозинемии.
Лечение. Лечение галактоземии состоит в исключении всех продуктов, содержащих галактозу, т. е. молока и молочных продуктов, также как и внутренностей животных. В течение первых месяцев жизни теоретически имеется выбор между искусственным питанием, молоком, приготовленным из сои, или молоком «без галактозы». В любом случае важно обеспечить достаточное поступление кальция и в случае необходимости, назначить углекислый кальций. Последующее введение в диету зеленых овощей, мяса, муки без галактозы позволяют затем разнообразить питание. Вопрос о продолжительности диеты не решен; некоторые предлагают ее прервать в возрасте 8-10 лет, другие предпочитают продолжать ее постоянно.
Под влиянием диеты (подробнее о рационе больных в статье Диета при галактоземии) с исключением галактозы в течение нескольких дней наблюдается исчезновение пищеварительных нарушений, глазных поражений, желтухи и геморрагического синдрома. Наоборот, уменьшение печени происходит медленно, в течение одного или двух лет. Если портальный фиброз не слишком значительный, размеры печени полностью нормализуются. Влияние диеты на катаракту возможно только в том случае, если она нерезко выражена и развилась недавно. Церебральные нарушения диетой не устраняются. Речь идет о диете, практическое использование которой затруднено в том случае, когда у ребенка нет потери аппетита к продуктам, содержащим галактозу. Было предложено проводить наблюдение за этими детьми путем повторных определении внутриэритроцитарной концентрации галактозо-1-фосфата.