1 – А Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий.
Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функциональный класс.
2 – Г Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония.
3 – В Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода.
4 – А Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок).
Консультация сосудистого хирурга.
Задача 25. (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз)
1 - А. Клинический синдром, имеющийся у больного,— синдром недостаточности кровообращения в артериях нижних конечностей. Лабораторный синдром— гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина, триглицеридов ихолестерина ЛПНП).
2 – В Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по данным ЭхоКГ). Фон: Гипертоническая болезньII степени, III стадии, риск очень высокий. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, мозговых артерий. Гиперлипидемия IIб типа по классификации ВОЗ.
3 – А Дополнительно в план обследования следует включить проведение внутривенной аортографии и консультации ангиохирурга.
4 – В Помимо терапевтических мероприятий, направленных на вторичную профилактику атеросклероза и ИБС, больному возможно проведение хирургического вмешательства – аортофеморального шунтирования.
Задача 26. (ОИМ)
1- б, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4.
2- в, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4).
3- а, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).
4- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
5- в, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности.
Задача 27.(ФП)
1- г, признаки фибрилляции предсердий – отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R. Признаки некроза миокарда нижней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF.
2- в, дигноз поставлен на основании жалоб (на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов; перебои в работе сердца раньше не отмечала; в течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст.), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF).
3- в, имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.
4- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
5- в, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.
Задача 28. (ЖЭ)
1- в, признаки политопной желудочковой экстрасистолии – внеочередные широкие и деформированные комплексы QRS без предшествующего зубца P. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения V2-V6.
2- б, дигноз поставлен на основании жалоб (приступом загрудинной боли, отсутствие эффекта от нитратов), анамнеза (в течение нескольких лет страдает ИБС; отягощенный наследственный анамнез), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (частая политопная желудочковая экстрасистолия, признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка).
3- г, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
4- в, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде частой политопной желудочковой экстрасистолии.
Задача 29. (ВП)
1-А. Основные клинические синдромы. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, разбитостью, головными и мышечными болями, одышкой, сердцебиением, снижением аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром раздражения плевры – болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем. Другие ответы не дают полной характеристики данного случая.
2-Б. Современная классификация пневмоний по клинико-патогенетическому типу с учётом эпидемической ситуации выделяет 4 вида пневмоний: внебольничные, нозокомиальные, аспирационные, у лиц с иммунодефицитом. Внебольничные пневмонии – пневмонии, которые развились дома, на улице, в театре и т.д. Нозокомиальные (внутрибольничные) – пневмонии, которые развились через 48-76 часов после поступления в стационар. Аспирационные – связанные с аспирацией желудочно-кишечного и рото-глоточного содержимого. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – СПИД, первично – или вторично- приобретенным иммунодефицитом. Другие ответы не соответствуют данной классификации. В настоящее время не выделяют пневмонии посттравматические, химические, лучевые, радиационные. В основе деления на первичные и вторичные отсутствует учёт эпидемической ситуации: первичные возникают у лиц, не имеющих бронхо-лёгочной патологии, вторичные – на фоне патологии лёгких. Деление пневмоний на бактериальные, вирусные, паразитарные – деление по этиологическому признаку.
3- В. Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Другие ответы не соответствуют условию задачи. Для диссеминированного процесса в лёгких характерно двустороннее очаговое поражение, в данном случае – с одной стороны. Наличие жидкости в полости плевры характеризуется тупым, бедренным звуком при перкуссии на стороне поражения, отсутствие или резкое ослабление дыхание там же, рентгенологически – затемнение в нижних отделах с чёткой верхней границей, линией Соколовского-Демуазо. Для специфического туберкулёзного процесса наиболее часто характерно поражение верхних долей лёгких, в данном случае – поражение нижней доли.
4- Б. В данном случае пневмония имеет тяжёлое течение, так как повышение температуры тела более 390С, ЧДД более 30/минуту, лейкоцитоз – 20,0 х 109/л, имеется долевое поражение лёгкого. Пневмония по этиологии является стафилококковой, так как в мокроте выявляется большое количество грамположительных кокков в виде виноградных гроздей.
5- А. Учитывая тяжёлое течение пневмонии, больного необходимо госпитализировать в пульмонологическое отделение, в ПИТ, с проведением терапии в полном объёме – антибактериальной и патогенетической.
Задача 30. (ВП)
1-А. У данной больной пневмония имеет тяжёлое течение, так как температура тела более 390С, ЧДД – 30/минуту, имеется долевое поражение лёгкого.
2-Д. По последним данным, возбудителями внебольничноприобретенной пневмонии наиболее часто являются пневмококки и внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы).
3-Б. Диагноз пневмонии – клинико-рентгенологический диагноз, поэтому обязательно в обследование включаются рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), клинические и биохимические анализы крови, исследование мокроты и газов крови.
4-Б. Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии должна включать цефалоспорин III поколения + макролид в/в или назначение респираторных фторхинолонов в/в.
5-Б. Патогенетическая терапия тяжёлой пневмонии должна включать: дезинтоксикационную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую, коррекцию диспротеинемии и микроциркуляторных нарушений.
Задача 31.(ВП)
1-А. Клинические синдромы. Интоксикационный синдром – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α2- глобулинов, появление СРБ). Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром вовлечения других органов и систем (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы). Другие ответы не полно отражают клиническую картину заболевания у данного пациента.
2-Б. В данном случае пневмония является внебольничноприобретенной, средней степени тяжести, так как имеется повышение температуры тела до 380С, лейкоцитоз – 14,8 х 109/л, очаговое поражение лёгких. Для интерстициального фиброза характерными рентгенологическими признаками являются изменения по типу «матового стекла», сотового лёгкого. Пневмония является стрептококковой, так как в анализе мокроты выявляются цепочки грамположительных кокков.
3-Б. Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Для туберкулёзного поражения лёгких характерно поражение верхних долей лёгких. Наличие бронхиального дыхания, рентгенологически - очагово-пятнистые тени не соответствует поражению бронхов.
4-А. Больные с пневмонией средней степени тяжести должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или терапевтическое отделение с назначением эмпирической антибактериальной терапии и патогенетической терапии.
5-Б. Для лечения внебольничной пневмонии средней и тяжёлой степени тяжести назначается эмпирически: цефалоспорины III поколения + макролиды в/в или респираторные фторхинолоны в/в. Карбапенемы не используются как препараты 1-ой линии, тетрациклины и фторхинолоны – не являются препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии. Сочетание антисинегнойных пенициллинов с аминогликозидами так же не является препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, но может быть рекомендовано для лечения нозокомиальной пневмонии.
Задача 32.
1. А
2. Б, Г
3. Д
4. В
Задача 33.
1. А
2. Г
3. В
4. А
Задача 34. (ХРБ, порок СМК, ФП)
1. Правильный ответ Б).
У больной молодого возраста на верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум, который встречается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
При стенозе устья аорты – систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при недостаточности аортального клапана –диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при недостаточности трикуспидального клапана –систолический шум в нижней части грудины, справа и слева у мечевидного отростка и проведением в правую подключичную область.
2. Правильный ответ А).
Ревматизм (острая ревматическая лихорадка).
Из анамнеза известно, что больная в детстве часто болела ангинами, а в 26 лет появились признаки митрального стеноза (типичная аускультативная картина - трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум), параксизмальной фибрилляции предсердий (приступ аритмии, купируемый новокаинамидом) и сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке).
3. Правильный ответ В).
Пароксизмальная фибрилляция предсердий.
4. Правильный ответ В), Г), Д).
Характерными ЭКГ-признаками ФП являются волны ff, имеющие волнообразный вид, с малозаметными колебаниями, наиболее выраженными в правых грудных отведениях V1,V2, нерегулярность интервалов RR,
отсутствие зубца Р.
5. Правильный ответ А), Г).
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия отмечается расширение левого предсердия, утолщение створок митрального клапана, сращение по комиссурам.
6. Правильный ответ Д).
Больной показана консультация кардиохирурга.
Задача 35. (порок СМК)
1. Правильный ответ А).
У пациента имеются прямые аускультативные признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия – диастолический шум на верхушке, хлопающий первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при стенозе устья аорты – систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности аортального клапана –диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при дефекте межжелудочковой перегородки –грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки.
2. Правильный ответ А).
Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают и молодой возраст пациента (атеросклероз мало вероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента является стенозом, а не недостаточностью клапана.
3 Правильный ответ Б).
Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка. Поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания. Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца. Выявление III тона, как правило, свидетельствует не о митральном стенозе, а о тяжелом поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.). Систолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, т.е. при прогибании его створок во время систолы левого желудочка. Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных (раздвоение I тона) или полулунных (раздвоение II тона) клапанов.
4. Правильный ответ Б) и Д).
При митральном стенозе быстро развивается дилатация левого предсердия (у пациента выявлены ее перкуторные признаки – расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления левый желудочек/аорта наблюдается при другом пороке –стенозе устья аорты. Для митрального стеноза характерно развитие активной легочной гипертензии. Ее клиническое проявление у данного пациента – одышка.
5. Правильный ответ В).
Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца. Лучшая аускультация достигается в положении пациента на левом боку в фазу выдоха.
6. Правильный ответ Д).
Наиболее характерным нарушением ритма, возникающим у больных с митральным стенозом, является фибрилляция предсердий. Появление именно этого вида аритмии объясняется растяжением левого предсердия вследствие его перегрузки. Желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) нетипичны для митрального стеноза. Синусовая тахикардия в данном случае маловероятна, так как пациент описывает именно «неритмичное сердцебиение» с четко выраженным началом и окончанием (приступ или пароксизм).