Лечение рака молочной железы
Хирургическое лечение. При раке молочной железы применяют хирургическое, лучевое и лекарственное лечение.
Ведущим является оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении опухоли одним блоком с регионарными лимфатическими узлами. Выбор системы лечебных мероприятий зависит от особенностей заболевания у конкретной больной, в первую очередь, от формы роста и степени распространения опухоли.
• Внимание!
При узловой форме и раке Педжета основным компонентом радикального лечения является оперативное вмешательство.
При диффузных формах рака молочной железы хирургическое вмешательство на первом этапе лечения недопустимо!
В течение многих десятилетий операцией выбора являлась радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру.
Она заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами.
В последние годы операцию Холстеда-Майера применяют редко, только при раке III стадии.
Обычно используют менее травматичные вмешательства:
• радикальную мастэктомию по Пэйти, при которой сохраняют большую грудную мышцу;
• радикальную мастэктомию по Мадену, при которой сохраняют обе грудные мышцы;
• радикальную резекцию с удалением малой грудной мышцы и клетчатки с лимфатическими узлами.
Модифицированные варианты мастэктомии по эффективности не уступают операции Холстеда, при них реже возникают послеоперационные осложнения и лучше функциональные результаты.
Радикальную резекцию обычно производят при опухолях в наружноверхнем квадранте диаметром менее 5 см. Операция технически проста, дает неплохие результаты, но применение ее ограничено из-за трех недостатков:
• не всегда удается избежать деформации молочной железы,
особенно при небольших размерах последней;
• в оставшейся части железы возможен рецидив опухоли;
• для профилактики рецидива необходима послеоперационная лучевая терапия в дозе 50-60 Гр на оставшуюся часть железы, затягивающая лечебный процесс на продолжительное время.
Удаление подмышечных лимфатических узлов является обязательным элементом при хирургическом лечении рака молочной железы. Но в последнее время изучается вопрос о возможности отказа от нее у больных с опухолями менее 4 см в диаметре без клинически определяемых увеличенных лимфатических узлов. Установлено, что в большинстве случаев первым и обязательным этапом метастазирования являются интерпекторальные («сторожевые») узлы. При интактных сторожевых узлах метастазы в другие лимфатические узлы обычно отсутствуют и необходимость в лимфаденэктомии отпадает.
Для обнаружения и взятия на исследование сторожевого лимфатического узла под ареолу вводят метиленовую синьку. Коллоидный краситель окрашивает лимфатические пути в синий цвет, что позволяет обнаружить лимфатические узлы.
Реконструкция молочных желез. Радикальная мастэктомия является калечащей операцией. Многие женщины болезненно воспринимают необходимость удаления железы из опасения, это осложнит их личную жизнь.
Важным достижением последних десятилетий явилась разработка реконструктивных операций после мастэктомии. Существуют два направления в восстановлении формы молочных желез:
• имплантирование искусственных силиконовых протезов
• перемещение на место удаленной железы кожно-подкожно-мышечного лоскута, выкроенного из прямой мышцы
живота или широчайшей мышцы спины.
Реконструктивные операции выполняют у больных раком с 1и 2-й стадий одновременно или по прошествии некоторого времени после радикальной мастэктомии.
Психологическая подготовка больных к операции.
У многих больных раком молочной железы наблюдается тревож-депрессивный синдром, вызванный страхом перед предстоящей операцией и тревогой за окончательный исход заболевания, дача врача заключается в создании благоприятного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирургического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли.
Врач неонкологического профиля с осторожностью должен отвечать на вопросы больных по поводу рекомендованных онкологом лечебных мероприятий. Наглядным примером тяжелых последствий неосторожных рекомендаций в, казалось бы, безопасной ситуации является следующее наблюдение.
Студенту и врачу
Случай из практики. Больная 46 лет обратилась в поликлинику по поводу безболезненного уплотнения в молочной железе размерами 2,5x1,5 см.
• Онколог:
предположил наличие локализованной мастопатии, но счел необходимой пункцию уплотнения.
• Больная: от пункции воздержалась, обратилась к знакомому гинекологу за разъяснением об опасности заболевания.
• Гинеколог:
молочные железы не обследовала, обнаружила хронический аднексит, назначила лечение аднексита и прием йодистого калия для лечения мастопатии.
• В результате:
при повторном обращении к онкологу диагностирован рак молочной железы 3 стадии.
Рекомендации больным. Женщин, перенесших мастэктомию, следует проинструктировать о правила
ухода за послеоперационным рубцом, дать советы по восстановлена функции конечности на сторон операции и некоторых ограничениях, связанных с заболеванием и перенесенной операцией.
После операции
Советы по уходу за рубцом.
• Принять теплую (37-38°) ванну можно на следующий день после снятия всех швов.
• Кожу вокруг рубца лучше мыть детским мылом, осторожно промокая ее марлевой салфеткой. Рубец после мытья обработать спиртом, одеколоном или водкой, а затем смазать бриллиантовым зеленым (зеленкой) и любым не раздражающим кремом или подсолнечным маслом.
• До отпадения корочек лучше прикрывать рубец ватно-марлевой повязкой. Не следует опасаться слизистых выделений на повязке. Они исчезают после полного заживления раны.
• Протез можно использовать через месяц после полного заживления раны.
• Советы по восстановлению функции конечности
• Используемые в настоящее время методы операций к нарушению функции верхней конечности приводят редко. Тем неменее, желательна лечебная гимнастика для восстановления безболезненных движений в плечевом суставе в полном объеме. Полезно перемещать руку вверх по стене, постепенно передвигая ее до более высокого уровня.
• Следует избегать длительной однообразной работы, при которой рука находится в одном и том же положении (печатание на машинке, игра на пианино, некоторые домашние работы на кухне).
• Руку следует беречь от травм, порезов и инфицирования. В течение полугода не следует поднимать более 2-3 кг.
Общие советы
• Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область операции. Банки, горчичники, ножные ванны допустимы.
• Нельзя подвергать область операции ультрафиолетовому излучению, нежелательно загорать на пляже.
• Санаторно-курортное лечение возможно в климатических зонах, сходных с территорией постоянного места жительства.
• Необходимости ограничений в половой жизни нет, но беременности, аборты и роды в первые годы после излечения категорически запрещены.
Лучевая терапия
Лучевое лечение применяется:
• в дополнение к радикальной мастэктомии при 26 и 3-ей стадиях опухоли,
• после радикальной резекции при ранних стадияx,
• в сочетании с химиотерапией при инфильтративных формах рака,
• с целью паллиативного лечения (в т.ч. для лечения метастазов в кости, кожу и отдаленные органы).
Лечение проводят на гамматерапевтических установках или бетатронах. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, парастернальную и надключичную области. Обычно применяют облучение мелкими фракциями по 2-2,5 Гр в день с суммарной дозой 40-60 Гр на поле.
В западных странах лучевую терапию проводят только после радикальной операции
Показанием к ней считаются:
· опухоли больших размеров (более 4-х см в диаметре),
· поражение внутренних квадрантов молочной железы наличие метастазов в 4-х и более подмышечных лимфатических узлах,
· прорастание клетками рака капсулы лимфатического узла.
Применяемая нами схема лучевого лечения заключается в предоперационном облучении молочной железы и зон, удаляемых во время операции подмышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов укрупненными фракциями (по 4,5 Гр х 5) и в послеоперационном воздействии мелкими фракциями (по 2 Гр) на лимфатические узлы надключичной и парастернальной областей.
Гормональная терапия
Воздействию эстрогенов придают решающее значение не только в возникновении, но и в прогрессировании рака молочной железы. На протяжении многих десятилетий продукцию эстрогенов у больных пытались снизить хирургическим путем. С этой целью выполняли овариоэктомию, адреналэктомию или гипофизэктомию. У части заболевших удавалось замедлить развитие или вызвать регрессию распространенных форм опухоли.
В настоящее время адреналэктомию и гипофизэктомию не производят. Используют лишь овариоэктомию. Она показана у менструирующих женщин с отдаленными метастазами или с высоким риском их возникновения при опухолях, клетки которых содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона.
Для справки
Рецепторы эстрогенов и прогестерона при раке молочной железы у части клеток сохраняются. При наличии рецепторов эстрогенов в 10 и более процентах клеток новообразования, опухоль считается эстроген позитивной. Гормональное лечение эффективно у 50-70% таких больных. При эстроген негативных опухолях гормональное лечение мало эффективно. У больных в менопаузе эстроген позитивные опухоли встречаются в 2/3 случаев, у менструирующих женщин - в 45%.
При невозможности исследования гормональных рецепторов в опухоли ориентируются на косвенные признаки гормональной, чувствительности.
• Внимание!
Косвенными признаками гормональной чувствительности являются пожилой (постменопауза) возраст заболевшей, длительное течение заболевания, преимущественное метастатроваиие в мягкие ткани и кости.
Для гормонального лечения рака молочной железы из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют
• антиэстрогены,
• ингибиторы ароматазы,
• агонисты (аналоги) рилизинг-гормона,
• прогестины,
• андрогены.
Их назначают в определенной последовательности, которую называют линиями терапии.
Для справки
Одной линией терапии считается лечение по одной схеме гормоно- или химиотерапии независимо от количества курсов. Переход к последующей линии терапии производится при прекращении эффекта от лечения по предыдущей схеме. Лечебный эффект оценивают после 6-8 недель лечения. Схему меняют при бесспорных признаках прогрессирования.
Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, ралоксифен ) блокируют рецепторы эстрогенов в опухолевых клетках. Применяются совместно хирургическим вмешательством при операбельных формах и в качестве препаратов первой линии при распространенном раке. Золотым стандартом досих пор считается тамоксифен. Использование его в дополнение к оперативному вмешательству у женщин старше 50 лет повышает пятилетнюю выживаемость на 18-20%. Лечение должно проводиться не менее 5 лет.
При распространенных формах опухоли применение тамоксифена эффективно у 1/3 больных. Длительное применение препарата снижает вероятность рака во второй железе, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но несколько повышает риск тромбоэмболии и рака эндометрия.
Для справки
Торемифен (фарестон) - антиэстрогенный препарат
показан в качестве препарата первой линии больным в менопаузе с положительными и неизвестными рецепторами эстрогенов. Используется при распространенных формах рака молочной железы, при неоадъювантной эндокринотерапии, а также с целью
профилактики рака в группах высокого риска. В отличие от тамоксифена не повышает частоты рака эндометрия. Нормализует уровень холестерина в крови, препятствует развитию остеопороза. Побочные явления редки, легко купируются. Выпускается в таблетках по 20 и 60 мг. В дозе 60 мг/сут. эффективен почти у 50%тбольных
Ингибиторы ароматазы подавляют активность одноименного фермента и тем самым препятствуют превращению андрогенов в эстрогены. По химической структуре представляют собой стероидные (лентарон, экземестан) и нестероидные препараты. Стероидные ингибиторы ароматазы широкого применения в клинике пока не находят. Нестероидные ингибиторы пооказываемому действию делятся на две категории. Один из препаратов {амжоглутетимид) оказывает многостороннее гормоннальное влияние с нежелательными побочными явлениями.
Другие (аримидекс, ривизор, фемара) избирательно воздействуют только на фермент ароматазу. Они обычно применяются в качестве препаратов второй линии после лечения антиэстрогенами. Фемара и аримидекс изучены в качестве препаратов первой линии лечения больных в менопаузе с распространенными формами рака. Результаты лечения аримидексом не хуже, а фемарой лучше, чем при применении тамоксифена.
Для справки
Аримидекс (анастрозол) - нестероидный селективный ингибитор ароматазы третьего поколения. Эффективен у больных в менопаузе при положительных или неизвестных рецепторах эстрадиола или прогестерона. Применяется в качестве препарата второй линии при распространенном раке после тамоксифена, либо препарата первой линии вместо него. Эффективен при метастазах в мягкие ткани, печень, легкие и др. Может использоваться для неоадъювантной эндокринотерапии.
Суточная доза - 1 мг. Выпускается в таблетках по 1 мг. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо переносится, побочные явления редки.
Для справки
Фемара (летрозол) - наиболее эффективный ингибитор ароматазы третьего поколения. Показания к применению теже, что и у аримидекса. Эффективнее тамоксифена у больных в менопаузе с распространенным раком молочной железы и при проведении неоадъювантной эндокринотерапии. По сравнению с мегестрол ацетатом дает объективный эффект почти в полтора раза чаще и на более продолжительное время.
Эффективен при метастазах в костей мягкие ткани, легкие и плевру, печень, легкие и др. внутренних органов
Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Прием на протяжении длительного времени по 1 таб. в сутки. Переносится хорошо, побочные явления редки, серьезные осложнения не отмечены.
Аналоги рилизинг-гормонов гипофиза (золадекс, бусерелин) связываются с рецепторами гонадотропных гормонов гипофиза, препятствуя действию гонадотропного либерина. Золадекс подавляет выработку гонадотропинов и выключает функцию яичников, заменяя овариоэктомию.
Для справки
Золадекс (гозерелин) - ингибирует выделение гипофизом ЛГ, снижая концентрацию эстрадиола в сыворотке крови до уровней в постклимактерическом периоде. После прекращения терапии уровень эстрадиола восстанавливается. Заменяет овариоэктомию при эстроген положительном раке молочной железы у женщин репродуктивного возраста и в перименопаузе. Выпускается в виде депо по 3.6 мг и 10,8 мг в комплекте со шприцевым аппликатором. Вводят подкожно в переднюю брюшную стенку 3.6 мг каждые 28 дней, а 10,8 мг каждые 84 дня в течение 2-х лет. Осложнения («приливы», усиление потоотделения и изменение полового влечения, головные боли, смена настроений и сухость слизистой влагалища) редки.
Прогестины представляют собой гормоны желтого тела или их аналоги. Механизм их действия до конца не ясен. Считают, что они снижают уровень эстрогенов, угнетают секрецию гипофизарных гонадотропинов, подавляют синтез рецепторов эстрадиола, уменьшают внутрипеченочное образование эстрогенов, могут оказывать цитотоксическое действие, подавляя рост гормонально чувствительных клеток и влияя на факторы роста. Вызывают ряд нежелательных побочных эндокринных эффектов. При распространенном раке у больных в менопаузе являлись стандартом 2-ой линии терапии. В настоящее время уступили это место ингибиторам ароматазы. Наибольшее применение
находят мегестрол ацетат и медроксипрогестерон.
Для справки.
Мегейс (мегестрол ацетат) - синтетическое стероидное производное прогестерона. Обладает широким спектром
эндокринологических воздействий, в том числе снижает уровень эстрогенов. Показан также для лечения анорексии и кахексии у онкологических больных. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Суточную дозу 160 мг принимают по 40 мг х 4 раза в день или однократно.
Андрогены (дростанолон, метилтестостерон, тестостерон пропионат флюоксгтестерон, метиландростендиол) приводят к маскулинизации, которая воспринимается большинством пациенток крайне негативно. Их применяют у женщин в пременопаузе после овариоэктомии и в постменопаузе при неэффективности препаратов других групп.
Химиотерапия
Применяется при инфильтративных и диссеминированных формах рака молочной железы, а также в качестве адъювантной и неоадъювантной терапии совместно с хирургическим лечением. При раке молочной железы эффективны многие препараты (табл. 1.4).
Таблица 1.4. Эффективность химиопрепаратов_____________________________________________
Химиопрепара- I Объективный