ты_________________________________ эффект ты__________________ эффект
Таксотер 60-75 Навельбин 35-60
Таксол 57-75 Циклофосфан 35
Доксорубицин 40-50 Метотрексат 35
Эпирубицин 40-50 5-фторурацил 35 у
Новантрон_____________ | 20-35____________________ | Капецитабин [ 20-32
Эффективность лечения повышается при применении комбинаций противоопухолевых препаратов.
Широко используется схема CMF (табл. 1.5), предложенная группой итальянских ученых (Bonadonna с соавт., 1973 г.). На протяжении длительного времени она считалась методом выбора при запущенных формах рака и при проведении адъювантной тсрапии у операбельных больных с опухолями больших размером или с метастазами в лимфатические узлы.
Несмотря на побочные явления схема CMF позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных. Такие же результаты удается получить при использовании комбинаций с доксорубицином (AC, CAF, FAC),. занимающих меньший промежуток времени. При соблюдении рекомендуемых дозировок препаратов и интервала между курсами они приводят к ремиссии при диссеминированном раке молочной железы у 60 % больных. Снижение дозы препаратов или удлинение промежутка времени между курсами ухудшают результаты лечения.
Таблица 1.5. Широко используемые комбинации препаратов
Химиопрепараты I Метод Дозы (мг/м*) День введения
_____________________________ ведения_____________________________________________________
____________________________________________ CMF__________________________________________
С-циклофосфан I внутрь 100,0 с 1-го по 14-й
М-метотрексат в/в 40,0 1-й и 8-й
F-5-фторурацил в/в 600,0 1 -й и 8-й
_________________________ 6 курсов с интервалом 4 недели____________________________________
____________________________________________ АС__________________________________________
А-адриамицин в/в 60,0 1-й
С-циклофосфан в/в 600,0 1-й
__________________________ 4 курса с интервалом 3 недели____________________________________
_____________________________________________ FAC__________________________________________
F-5-фторурацил I в/в 500,0 1-й
А-адриамицин в/в 50,0 1-й
С-циклофосфан в/в 500,0 1-й
__________________________ 4 курса с интервалом 3 недели____________________________________
____________________________________________ CAF__________________________________________
С-циклофосфан внутрь 100,0 с 1-го по 14-й
А-адриамицин в/в 30,0 1-й и 8-й
F-5-фторурацил в/в 500,0 1 -й и 8-й
________________________ 4 курса с интервалом 3-4 недели___________________________________
В последние годы интенсивно изучаются схемы полихимиотерапии с включением таксола, таксотера, навельбина и др. Установлено, что комбинации доксорубицина (50-60 мг/м2) с таксотером (W0 мг/м2 в/в) или с таксолом (200-220 мг/м2) увеличивают частоту объективных эффектов и дают лучшие результаты, чем стандартные комбинации АС и FAC.
Выбор метода лечения
При выборе схемы лечения рака молочной железы необходимо учитывать не только форму роста, степень распространения и гистологическое строение новообразования, но и наличие рецепторов эстрогенов в опухоли, возраст и менструальную функцию больной.
Внимание!
Радикальному лечению подлежат больные с узловой формой рака и раком Педжета без метастазов в отдаленные органы.
Оперативным вмешательством без дополнительной терапии можно ограничиться только у больных:
• старше 35 лет,
• с опухолями менее 2-х см в диаметре,
• без метастазов в лимфатические узлы,
• с отрицательными рецепторами эстрогенов,
• с высокодифференцированными новообразованиями.
При отсутствии любого из этих условий в дополнение к операции показано лекарственное или лучевое лечение. Ориентировочные критерии для выбора между гормональными и химиотерапевтическими препаратами представлены в таблице 1.6.
Менструирующим женщинам в качестве адъювантного лечения показана химиотерапия. Наиболее эффективны комбинации таксанов с доксорубицином.
Таблица 1. 6. Выбор метода адъювантного лечения рака молочной железы в зависимости от менструальной функции и рецепторного статуса
Менструаль- ______________________________ Рецепторный статус_____________________________________
ная функция____________________________ РЭ+______________________ РЭ-__________ ^известен
Пременопауза химиотерапия + химиотерапия химиотерапия
тамоксифен; либо
кастрация (или
золадекс) + анти
эстрогены
Постменопауза тамоксифен + хи- химиотерапия тамоксифен +
__________________________ миотерапия______________________________________ химиотерапия
Старческий тамоксифен тамоксифен + тамоксифен
возраст_____________________________________________ химиотерапия______________________________
У больных старше 65-70 лет целесообразно использовать гормональные препараты, действующие мягче, чем химиотерапевтические, но при опухолях с отрицательными рецепторами эстрогенов, метастазами в 4-х и более лимфатических узлах и общем удовлетворительном состоянии показана химиотерапия.
Предпочтительны схемы, содержащие доксорубицин (АС, CAF), но при выраженной сопутствующей патологии лучше назначить комбинацию CMF. После завершения курсов химиотерапии назначают тамоксифен в течение 5 лет.
Лечение инфильтративных форм и метастазов. Основную роль играет лекарственная терапия.
При инфильтративных формах повторные курсы лекарственного лечения приводят к ликвидации отека и инфильтрации тканей, уменьшению размеров, а иногда даже к исчезновению пальпируемой опухоли. После достижения выраженного эффекта необходимо выполнить радикальную операцию.
При метастазах выбор метода лечения зависит от их локализации и от наличия рецепторов эстрогенов в опухоли.
Больным с метастазами в мягкие ткани и кости без поражения внутренних органов при положительных рецепторах эстрогенов показано гормональное лечение. Менструирующим женщинам выполняют овариоэктомию или назначают лечение золадексом, а в последующем тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. Женщинам в постменопаузе проводят лечение
тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. При остеолитических метастазах в кости дополнительно назначают бисфосфанаты (бонефос, аредиа), при угрозе патологического перелома или интенсивных болях применяют лучевую терапию.
Для справки
Бисфосфанаты (клодронат, аредиа) - особый класс препаратов для лечения костных поражений. Подавляют активность остеокластов, тем самым, предупреждая и замедляя развитие метастазов в кости. Применяются при остеолитических метастазах совместно с противоопухолевыми препаратами с целью лечения ги-перкальциемии, уменьшения боли, предупреждения патологических переломов.
При метастазах в кожу показана близкофокусная рентгенотерапия и лечение милтексом.
Для справки
Милтекс - 6% раствор милтефозина для местного применения при кожных метастазах рака молочной железы. Нарушает внутриклеточный обмен кальция, приводя к гибели клетки. Выпускается во флаконах по 10 мл. На пораженный участок ежедневно наносят 1-2 капли раствора. Противопоказан при беременности и лактации.
У больных с метастазами во внутренние органы и лиц с отрицательными рецепторами эстрогенов предпочтительна химиотерапия. Использование комбинаций таксанов с доксорубицином дает лучшие результаты, чем стандартные комбинации с доксорубицином.
При неизвестном уровне рецепторов эстрогенов ориентируются на косвенные критерии.
Гормональная терапия показана больным:
пожилого и старческого возраста, с длительным (более 12 месяцев) безрецидивным периодом после излечения первичной опухоли, с метастазами в мягкие ткани или в кости. При отсутствии эффекта после 6-8 недель лечения нужно изменить гормональный препарат или перейти на химиотерапию.