Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Диафрагмальные грыжи
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение (выпячивание) органов брюшной полости в грудную полость через отверстие в диафрагме. До 80—90 % диафрагмальных грыж представлены грыжами пищеводного отверстия в диафрагме. Истинная частота грыж диафрагмы значительно выше, чем частота их в структуре заболеваний, так как они как правило, целенаправленно выявляются у пациентов, обследуемых по поводу какого-либо другого заболевания. При стандартном рентгенологическом исследовании они выявляются у 0,8—2,9 % больных, при методах с повышением внутрибрюшного давления — у 2,1—11,8 %, а при целенаправленном их выявлении — до 29 %. С увеличением возраста частота выявления грыж диафрагмы возрастает: у больных до 40 лет — у 10 % обследованных, старше 70 лет — у 70 %.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По этиологическому фактору грыжи разделяются на тракционные, пульсионные и смешанные. Тракционные грыжи возникают за счет резкого сокращения продольных мышц желудка в результате импульсации с соответствующих органов при язвенной болезни, холецистите, гастрите и др. Пульсионные грыжи образуются вследствие конституциональных особенностей строения связочного аппарата пищевода, возрастная инволюция, ожирения, беременность и др.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
(по Б. В. Петровскому, Н. Н. Каншину)
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
1. без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная;
2. с укорочением пищевода (приобретенный короткий пищевод — кардия выше диафрагмы на 4 см — 1 степень, выше 4 см — 2 степень и врожденный короткий пищевод): кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная;
II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальная, антральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая (рис. 1).
Клиническая картина. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы разнообразна. Основным симптомом является боль. Ведущим моментом в ее возникновении является пептический фактор, мышечная дискинезия (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Боль появляется при наклоне туловища (симптом "шнурования ботинка"), переедании, рвоте, изжоге. Боли носят сжимающий характер, купируются приемом антицидов или нитроглицерина (как при коронароспазме).
 |
Р и с. 1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1— параэзофагеальная, 2 — скользящая, 3 — с укорочением пищевода.
Особое место в клинике занимает эпифренальный синдром (Bergmann, 1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии и тахикардиии, ощущением перебоев в сердце, появлением головокружений и обмороков, коллапса. Возникновение синдрома связано с натяжением веточек блуждающего нерва, иннервирующих желудок или с химическим раздражением слизистой пищевода в момент рефлюкса. Этот синдром возникает либо сразу после еды, либо ночью.
Резкие боли возникают при ущемлении грыж пищеводного отверстия параэзофагеального типа, а также при сопутствующем перивисцерите и солярите, эзофагоспазме.
Изжога считается наиболее частым симптомом аксиальных грыж. Изжога появляется после еды, при перемещении тела, в ночное время. Интенсивность изжоги связана с выраженностью рефлюкс-эзофагита, морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии и кислотности желудочного сока.
Отрыжка (30 %) обусловлена недостаточностью кардии. Отрыгивание происходит или воздухом, или кислым. Часто она приносит облегчение больным, уменьшает распирание в эпигастрии. Иногда после отрыжки усиливается боль за грудиной вследствие заброса кислого желудочного содержимого. Отрыжка появляется сразу после еды или через 20—30 мин после нее, у некоторых больных при наклоне вперед. Отрыжка появляется вследствие повышения интрагастрального давления за счет повышения тонуса желудка и спазм привратника.
Регургитация выявляется у 37 % больных. Срыгивание происходит чаще в горизонтальном положении и при наклоне туловища, особенно после обильной пищи. В ночное время регургитация может быть более выражена, в момент срыгивания происходит попадание пищевых масс в дыхательные пути, что сопровождается приступом кашля и удушья. Иногда наблюдается руминация — прожевывание срыгнутых масс и заглатывание вновь.
Дисфагия отмечается у 31 % больных. У этих больных как правило, наблюдается рефлюкс-эзофагит, дискинезия пищевода. Дисфагия носит перемежающий характер, усугубляется во время приема жидкой, холодной или очень горячей или острой пищи (disphagia dolorosa), во время торопливого приема пищи, нервном возбуждении. По мере устранения явлений рефлюкс-эзофагита дисфагия может полностью купироваться.
Рвота и тошнота являются более редкими (4,7 %) симптомами грыжи пищеводного отверстия и часто встречается у больных с сопутствующей язвенной болезнью.
Икота встречается у 3,3 % больных, носит упорный характер, появляется сразу же после приема пищи или через 10—20 мин. Усиливается после наклона вперед — симптом "шнурования ботинка". Связано ее возникновение с раздражением диафрагмального нерва. Она трудно поддается медикаментозной терапии.
Жжение языка (3 %) отмечается при наличии сопутствующего рефлюкс-эзофагита, охриплость голоса за счет ожога голосовых связок кислым желудочным содержимым.
Параэзофагеальные грыжи. Встречаются редко, протекают либо бессимптомно, обнаруживаясь при рентгенологическом исследовании, либо болями за грудиной, и в эпигастрии. Боль может быть очень сильной из-за ущемления, обычно после подъема тяжести или физического напряжения.
Т а б л и ц а 1