| Дифференциальные признаки | Вид грыжи | |
| Скользящая | Параэзофагеальная | |
| Грыжевые ворота | Все пищеводное отверстие | Часть пищеводного отверстия |
| Форма грыжевого мешка | Щелевидное пространство | Мешковидная полость |
| Содержимое | Бывает редко, за исключением короткого пищевода | Почти всегда есть |
| Воздушный пузырь желудка | Уменьшен или отсутствует за исключением короткого пищевода | Увеличен, большой |
| Положение кардии | Смещена в средостение | Находится на обычном месте |
| Отрыжка, срыгивание, рвота | Наступает легко | Затруднены |
| Рефлюкс-эзофагит | Характерен | Не бывает |
| Ущемление | Очень редко | Нередко |
| Дисфагия | Во время еды, не в начале приема пищи | В начале приема пищи |
| Сердечно-сосудистые нарушения | Чаще рефлекторного происхождения | Чаще в результате механического сдавления |
Клиника. Грыжи параэзофагеальные склонны к ущемлению, при них возникают эпигастральные боли с рвотой, коллапсом. Рвота может способствовать ретроградному выпадению слизистой оболочки желудка в пищевод, нередко наблюдаются кровотечения из эрозий и язв выпавшей слизистой. Характерна дисфагия: органическая — при каждом глотке, особенно при приеме сухой или плохо прожеванной пищи, а также ощущение быстрого насыщения. Функциональная перемежающаяся дисфагия может быть следствием присоединившегося эзофагоспазма. Клинические симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита не характерны.
Таким образом, вся клиническая симптоматика диафрагмальных грыж связана с симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Тяжесть клинических проявлений связана с видом грыжи, но не связана с размерами грыжи.
Диагностика. Основным методом является рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы., наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Расположение кардии над диафрагмой является одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рис.2). При сопуствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен или укорочен.
При параэзофагеальных грыжах во время рентегновского исследования в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое образование, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, изучается состояние перемещенной части желудка, ее соотношение к пищеводу и диафрагме.
Внутрипищеводная рН-метрия. В норме рН абдоминального отдела пищевода выше 4,0. Снижение рН менее 4,0 говорит о рефлюксе желудочного содержимого в пищевод. При введении через зонд 300 мл 0,1 н раствора соляной кислоты появляется болевой синдром и резко снижается рН пищевода (проба Бернштейна).
Эзофагоскопия позволяет заподозрить наличие грыжи пищеводного отверстия по несмыканию кардии, забросе желудочного содержимого в момент производства исследования, пролабировании складок слизистой желудка. Кроме того, при эндоскопии выявляется отечность, гиперемия, эрозии и язвы розетки кардии или нижней трети пищевода, в редких случаях стриктура пищевода (пищевод Баррета).
Эндоскопия является основным методом диагностики рефлюксной болезни. Наличие и степень гастроэзофагеального рефлюкса оценивается по классификации Савари — Миллера:
— I степень — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;
— II степень — сливающиеся, но не захватывающие всю слизистую эрозивное поражение;
— III степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;
— IY степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Barrett (цилиндрическая метаплазия слизистой).
К осложнениям скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы относят:
1. Пептическую язву пищевода, которая чаще наблюдается у мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клинически она протекает с упорной болью в подложечной области и изжогой, сопровождается кровотечением, перфорацией, рубцовым сужением и укорочением пищевода.
2. Гастрит грыжевой части желудка, развивающийся при фиксированных и параэзофагеальных грыжах в результате длительной задержки пищевых масс в выпавшей части желудка вне зависимости от характера желудочной секреции. Характеризуется гастрит болями в эпигастрии, чувством переполнения желудка после еды и изжогой. Боли зависят от положения и наклона тела.
3. Кровотечения и анемия встречаются у 10—27 % больных и исходят обычно из эрозий и язв пищевода или варикозно-расширенных вен пищевода, а также из разрывов слизситой по типу синдрома Маллори—Вейсса, который достаточно часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточностью кардии.
4. Пептические стриктуры пищевода и пищевод Баррета (гетеротопия цилиндрических желез в абдоминальный отдел пищевода вследствие аномальной регенерации слизистой оболочки, "грудной желудок").
5. Укорочение пищевода.
6. Инвагинацию пищевода и ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
7. Ущемление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хотя это осложнение не всеми признается. Оно встречается преимущественно при параэзофагеальных грыжах. Клинически очень резкая шокогенная боль в эпигастрии, резкое затрудненное дыхание, желание проглотить воду или пище для облегчения состояния. Симптомы острого живота отсутствуют, может быть рвота и афагия. Через некоторое время боли могут пройти.
8. Бронхолегочные осложнения всегда связаны с регургитацией, особенно в ночное время. Возникают аспирационные пневмонии, бронхиты, пневмониты
Лечение
Консервативное лечение. Показано при неосложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и как предоперационную подготовку при осложненных грыжах. Лечение направлено на снижение внутрипищеводного рефлюкса, предупреждение повышения внутрибрюшного давления.
Лечение больных начинается с "изменения образа жизни" (lifestyle modification). Они включают в себя диетические рекомендации (частое и дробное питание 5—6 раз в сутки, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела.
Рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати (на 15—20 см) (положение Фовлера), следить за регулярной функцией кишечника. Следует избегать ношение тугой одежды, поясов, приема лекарственных препаратов, раздражающих желудок и пищевод и усиливающих желудочную секрецию.
Назначается ощелачивающая, обволакивающая, спазмолитическая терапия, местноанестезирующие препараты, антациды, церукал, седативные препараты, витамины. При стенокардии — антиангинальные препараты (нитроглицерин), при анемии — препараты железа
1. Предупреждение и уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса. Назначается альмагель по 1 ложке 3—4 раза в день, маалокс 1т 3—4 раза в день, де-нол 1 таб. 3 раза в день. Они увеличивают рН желудочного содержимого, повышают тонус пищевода, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания у 20% больных. При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты: Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики.
2. Снижение пептической активности желудочного сока. Назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антациды.
3. Местное медикаментозное воздействие на воспалительную слизистую
4. Устранение дискинезии пищевода, гипертонуса желудка и привратника. Назначается церукал 1 таб 2—3 раза в день, метоклопрамид, мотилиум. Спазмолитики — атропин, платифиллин, но-шпа 1таб 2—3 раза в день или в инъекциях.
Поскольку ведущую роль в патогенезе рефлюкса играют нарушения моторики пищевода и желудка, важное место в лечении таких больных отводится сейчас препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетикам). До последнего времени с этой целью применялись в основном блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид и домперидон. В настоящее время препараты группы метоклопрамида стараются не назначать при лечении гастроэнтерологических заболеваний, поскольку они, оказывая центральное действие, способны вызывать экстрапирамидные нарушения.
Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы, а стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых рецепторов. Координакс повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка и в суточной дозе 30 — 40 мг оказывается высокоэффективным в лечении больных.
Целесообразность использования при лечении гастроэзофагеального рефлюкса мощных антисекреторных препаратов Н2-блокаторов и блокаторов протонного насоса подтверждается данными, согласно которым эрозии слизистой оболочки пищевода у подавляющего большинства больных заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пищеводе более 4 на протяжении 20 — 22 ч в сутки. При этом Н2-блокаторы в обычных дозах, часто оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (600 мг ранитидина или 80 мг фамотидина в сутки).
Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол в дозе 40 мг), они позволяют достичь положительного эффекта у 85 — 90% больных.
В настоящее время используют чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении больных с рефлюксом. Схема "поэтапно возрастающей" терапии ("step-up" treatment) предусматривает последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделяется изменению образа жизни больных и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывается недостаточно, то на 2-м этапе назначают прокинетики (цизаприд) или Н2-блокаторы.
При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе используют блокаторы протонного насоса, комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков или (в особенно тяжелых случаях) комбинацию блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
При применении схемы "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down" treatment) с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н2-блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания.
Резкое прекращение приема лекарственных препаратов после завершения 8 — 12-недельного курса основной терапии и достижения заживления эрозий пищевода сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания.
Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях длительного приема блокаторов протонного насоса.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при грыже показано тогда, когда больной вынужден "жить в вертикальном положении"[1]
Показания к хирургическому лечению:
— безуспешность консервативной терапии;
— 2 стадия рефлюкс-эзофагита по Савари—Миллеру;
— пептический эзофагит и стеноз пищевода;
— рецидивирующие кровотечения и сочетание грыжи с другими заболеваниями желудка, желчного пузыря. Однократные и не массивные кровотечения не являются показанием к операции.
Наркоз эндотрахеальный с миорелаксантами.
Доступы: трансторакальный, трансабдоминальный, торакаоабдоминальный.
Выбор доступа зависит от многих факторов: вида и размеров грыжи, давности заболевнаия, осложнений (ущемление, стриктура, спайки), необходимости одновременной коррекции патологии со стороны органов брюшной или грудной полости, возраста больного и других причин. Верхне-срединная лапаротомия является наиболее предпочтительным доступом, наименее травматичным. При коротком пищеводе, травматических грыжах и их осложнениях предпочтителен трансторакальный доступ по 7 межреберью слева с пересечением реберной дуги. Приосложненных грыжах и патологией пищевода применяется торакоабдоминальный доступ.
Задачи хирургического лечения
1. формирование нормального пищеводного отверстия в сухожильном центре;
2. восстановление замыкательного механизма кардии;
3. фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости.
Арсенал хирургических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия широк:
1. Гастропексия — низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке. Крурорафия как самостоятельное вмешательство применяется нередко, выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в сшивании друг с другом медиальных ножек диафрагмы после вправления внутренностей в брюшную полость.
2. Восстановление угла Гиса путем сближения пищевода с правой стенкой свода желудка и фиксирования дна желудка к нижней поверхности диафрагмы — эзофагофундорафия и фундофренопексия.
Эзофагофундорафия (операция Белси) — фиксация дна желудка к пищеводу. Операция выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в подшивании дна желудка к задней поверхности терминального отдела пищевода. Вторым рядом швов желудочную стенку фиксируют к передней поверхности пищевода (Н. Н. Каншин, 1967). При этом пищевода оказывается окутанным на 3/4 его окружности в полуманжету. Операция заканчивается крурорафией.
3. Фундопликация по Ниссену заключается в мобилизации левой доли печени и низведении желудка в брюшную полость. Производится мобилизация терминального отдела пищевода с взятием его на держалку и блуждающих нервов. Проводят в желудок толстый желудочный зонд. Далее при тяге за держалку заводят дно желудка за пищевод. Отдельными шелковыми швами формируют фундопликационную манжетку на протяжении 4—5 см, стремясь сохранить блуждающие нервы. Затем держалку удаляют, а первый ряд швов укрывают вторым рядом для соприкосновения на большей площади стенок желудка. Это гарантирует от выскальзывания пищевода из манжетки. Далее проводится фиксация верхней части манжетки несколькими к передней стенке пищевода и диафрагме. Хорошие результаты получают в 95 % случаев.
4. Френикоэкзерез осуществляется в качестве паллиативной операции у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Производится рассечение, раздавливание, иссечение нерва.
При наличии сопутствующих заболеваний, по поводу которых требуется хирургическое вмешательство, основное оперативное вмешательство дополняется операцией на пищеводе.
При язвенной болезни, гиперацидитасе, нарушениях проходимости привратника, повышенный тонус желудка применяется ваготомия с пилоропластикой, с антрумэктомией, резекцией желудка (особенно при стенозах выходного отдела желудка), резекция по Мадленеру.
При стенозах желудочно-пищеводного перехода выполняется продольная экстрамукозная эзофаготомия с эзофагопластикой или гастропексией, фундопликацией и крурорафией. При полных стеноза выполняется резекция измененного пищевода с помледующим замещением участка тонкой или толстой кишкой
Д иафрагмальные грыжи. Перемещение органов брюшной полости в грудную после повреждения диафрагмы может произойти либо немедленно вслед за повреждением, либо через большой или меньший срок.
По происхождению различают травматические и нетравматические, истинные (с грыжевым мешком) и ложные (без грыжевого мешка).
По локализации диафрагмальные грыжи делятся на:
—ложные (врожденные) грыжи (образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями);
—истинные грыжи слабых зон диафрагмы (образуются в результате повышения внутрибрюшного давления с выхождением через реберно-грудинное пространство — грыжа Ларрея, пояснично-реберное пространство — грыжа Бохдалека);
—истинные грыжи атипичной локализации (отличает их от релаксации диафрагмы наличие грыжевых ворот);
—грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, отверстия нижней полой вены и др.).
Диагностика. Симптомы диафрагмальной грыжи связаны как с нарушением функции переместившихся органов брюшной полости, так и сдавлением органов грудной клетки. Самая частая жалоба — боль в эпигастрии и в левой половине грудной клетки, усиливающаяся после приема пищи. Иногда в результате застоя крови в сосудах сдавленного желудка или вследствие образования язв может наблюдаться кровавая рвота. В результате сдавления органов грудной клетки развивается одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и после приема обильной пищи.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно по перенесенной в анамнезе травме, вышеуказанных жалобах, уменьшении подвижности грудной клетки, сглаживанию межреберных промежутков,
При объективном исследовании — перкуссии— может определяться притупление или тимпанит, или чередование участков притупления и тимпанита. При аускультации устанавливается ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов, кишечная перистальтика. Иногда выслушивается переливание, урчание жидкости.
Рентгенологически выявляются над диафрагмой участки крупноячеистого строения, иногда гаустрация, или образование, содержащее газ. Контрастное исследование в положении Тренделенбурга позволяет выявить данную патологию.
Лечение. Травматическая диафрагмальная грыжа — абсолютное показание к операции. ЕЕ можно оперировать либо путем торакотомии, либо лапаротомии, либо сочетанием этих доступов. Производится ушивание дефекта диафрагмы. После рассечения спаек, освобождения выпавшего органа низводят перемещенные органы в брюшную полость с ушиванием дефекта отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры.
Парастернальные грыжи. Содержимым обычно является сальник, поперечно-ободочная кишка, липомы (предбрюшинная жировая клетчатка).
Клиника истинных грыж диафрагмы зависит от органов, являющихся содержимым грыжевого мешка и от степени их сдавления в грыжевых мешках. Нередко грыжи, даже больших размеров, остаются абсолютно бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Рентгенодиагностика облегчается при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости.
Лечение истинных грыж оперативное. При парастернальных грыжах лучший доступ — срединная лапаротомия. При ущемленных грыжах, установленных до операции, доступ трансторакальный. При нежизнеспособности ущемленного органа производится его резекция.
Диспансеризация. Необходимо проведение 2 раза в год медикаментозной терапии при катаральных формах эзофагита. При эрозивно-язвенных формах медикаментозное лечение необходимо проводить не реже 4 раз в год. Рентегенологические или эндоскопическое исследование неоперированным больным проводится 2 раза в год, 1—2 раза в месяц — анализ кала на скрытую кровь, один раз в 1—2 месяца — клинический анализ крови.
При развитии интеркуррентного заболевания необходимо соблюдение профилактических мероприятий по диете, положению больного для предотвращения развития рефлюкс-гастрита. Назначается противорефлюксная терапия. После операций и при наличии язвенного эзофагита показан перевод на легкую работу, исключение физических нагрузок, а с тяжелым эзофагитом — перевод на 2 группу инвалидности.