Клинический случай №1
Ф.И.О. пациента: Хребтов Алексей Александрович
Возраст: 36 лет, 28.06.1983 г.р.
Дата поступления: 20.06.2019, 20:57
Дата курации: 20.06.2019, 21:00
Жалобы на момент курации: отек в области правой кисти в проекции 2-5 пястных костей, боли в области отека, повышение температуры тела до 39°С, округлые небольшие раны, болезненность при пальпации и шевелении пальцами.
Anamnesis morbi: больным себя считает с 02.06.2019, когда после травмы в быту, со слов пациента, на него стали нападать две собаки, в это время был укушен одной из собак. Собаки домашние, привиты от бешенства, прививки в апреле 2019 г. Самостоятельно не лечился, за помощью не обращался, но беспокоили дергающие боли в области кисти. Самостоятельно обратился в ТГБ №4. Осмотрен хирургом. Госпитализирован по экстренным показаниям в отделение гнойной хирургии.
Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат. Работает, в листке нетрудоспособности нуждается.
Перенесённые заболевания, травмы, операции: ОРВИ, в анамнезе операции отрицает, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет, онкозаболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает. _________________________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии: отрицает
___________________________________________
Группа крови и резус-фактор: III, Rh+
_______________________________________
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства, продукты питания, бытовые аллергены отрицает. ________________________________________________________
Осмотр (данные физикального обследования): Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. В сознании, пациент неадекватен. Изо рта сильный запах алкоголя на расстоянии. Шаткость походки, смазанная речь. Телосложение нормостеничное. Кожные покровы чистые, сухие, розовые. Температура тела 37,9°С. Слизистые розовые. Подкожно- жировой слой развит достаточно (ИМТ= 31). Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, участвует в дыхании симметрично. ЧДД 16 в минуту. Одышки, цианоза нет. Перкуторно легочный тон. Бронхофония не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. АД 120 и 75 мм рт ст, D=S, ЧСС 90 в минуту, пульс 90 в минуту, ритмичный, правильной формы, одинаковый на обеих руках.
Слизистая оболочка рта бледно-розовая, пониженной влажности, гладкая. Язык влажный, бледно-розовый. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Метеоризма нет. Свободная жидкость не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 10 / 9 см. Точка желчного пузыря при пальпации безболезненна. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется.
При осмотре почечной области припухлости не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном положении и в вертикальном не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Диурез достаточный со слов пациента
Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis: при осмотре отмечается выраженный отек в области правой кисти в проекции тыла, с переходом отека на ладонную поверхность кисти, в проекции 3 пястной кости 3 инфицированные раны, расположенные на одной линии, перифокально гиперемия, местная гипертермия, раны под корочками. Пальпация резко болезненная, флюктуация слабоположительная. Из ран при пальпации скудное гнойное отделяемое.
Предварительный диагноз: Подкожная флегмона тыльной поверхности правой кисти.
План обследования:
1. ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
2. Б/Х крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, С-реактивный белок)
3. ОАМ
4. Исследование кала на яйца глист
5. Исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW, HBsAg, anti- HCV ВИЧ
6. Определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам
7. ЭКГ
8. Рентгенография тыльной поверхности правой кисти
9. Рентгенография органов грудной клетки
10. Консультация травматолога
План лечения:
1. Режим палатный, высокобелковая диета
2. Операция по экстренным показаниям – вскрытие, дренирование флегмоны, некрэктомия.
3. Послеоперационное ведение пациента, перевязки правой кисти, физиотерапевтическое лечение.
4. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol.Ceftriaxoni 0,1
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл
NaCl, вводить внутривенно медленно
струйно в течении 2 минут 1 раз в сутки в течении 7 дней.
(цефалоспорин 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Amikacini 12,5%-2ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течении 7 дней.
(аминогликозид 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Heparini 5000ED-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2500 ED подкожно 2 раза в день в течении 5 дней.
(антиагрегант и ангиопротектор)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при болях.
(НПВС)
#
Rp.: Sol. Hydrogenium peroxidi 3%-40 ml
D.t.d. N.1
S. Промывать послеоперационную рану при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
#
Rp.: Sol. «Betadinum» N.1
D.S. Смазывать пораженную часть кисти при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
Клинический случай №2
Ф.И.О. пациента: Ахтемирова Марина Павловна
Возраст: 45 лет, 21.05.1974 г.р.
Дата поступления: 17.06.2019, 19:27
Дата курации: 17.06.2019, 20:00
Жалобы на момент курации: интенсивные боли в правой нижней конечности, отеки голеней, покраснение правой голени, наличие обширных ран в области правой голени.
Anamnesis morbi: больной себя считает с 2016 года, когда появились небольшие пузыри, которые увеличивались в размере. Обрабатывала раны дома самостоятельно: делала перевязки с перекисью водорода 3%, хлоргексидином, стрептомицином. Лечилась на протяжении 3 лет самостоятельно антибиотиками, в основном доксициклин, ампициллин, принимала кларитин, думая, что это проявление аллергии. За медицинской помощью не обращалась. Со слов пациентки, отец умер от таких обширных язв на обеих голенях. Около 1 месяца назад язва на правой голени начала углубляться и увеличиваться в размере, приносила болевые ощущения. Около пяти дней назад, по передней поверхности в нижней трети правой голени разорвалась ткань над сухожилием. Пациентка стала прикладывать мазь Вишневского. Но боли усиливались и стали нестерпимыми. БСМП доставлена в приемное отделение ГБУЗ СО ТГБ № 4. Осмотрена хирургом. Госпитализирована по экстренным показаниям.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Замужем. Не работает, в листке нетрудоспособности не нуждается.
Перенесённые заболевания, травмы, операции: ОРВИ, крапивница в 1984 г., анемия тяжелой степени в 1988г., пиелонефрит в 1999 г., в анамнезе операции отрицает, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет, онкозаболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает. _________________________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии: отрицает
___________________________________________
Группа крови и резус-фактор: II, Rh+
_______________________________________
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства- зуд после приема доксициклина, аллергические реакции на продукты питания, бытовые аллергены отрицает.
________________________________________________________
Осмотр (данные физикального обследования): Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. В сознании, пациентка адекватна. Телосложение нормостеничное. Кожные покровы чистые, сухие, розовые. Температура тела 37,9°С. Слизистые розовые. Подкожно- жировой слой развит достаточно (ИМТ= 28). Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, участвует в дыхании симметрично. ЧДД 18 в минуту. Одышки, цианоза нет. Перкуторно легочный тон. Бронхофония не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. АД 120 и 75 мм рт ст, D=S, ЧСС 100 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный, правильной формы, одинаковый на обеих руках.
Слизистая оболочка рта бледно-розовая, пониженной влажности, гладкая. Язык влажный, бледно-розовый. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Метеоризма нет. Свободная жидкость не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 10 / 9 см. Точка желчного пузыря при пальпации безболезненна. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется.
При осмотре почечной области припухлости не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном положении и в вертикальном не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Диурез достаточный со слов пациента.
Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis: кожные покровы голеней и стоп бледные. Отмечаются отеки голеней и стоп обеих нижних конечностей. При осмотре отмечаются трофические нарушения в виде бледности и истончения кожных покровов, выпадения волосяного покрова, гиперкератоза, онихомикоза. Пальпация правой голени болезненная. В области правой голени в нижней трети имеется обширная рана шириной около 15 см опоясывающая трофическая язва, покрытая фибриновым налетом, с обильным серозным отделяемым, фибриновый налет местами зеленого цвета. Края язвы подрытые, гиперемированы, около краев раны слизисто-гнойное отделяемое. Глубина язвы 5 см, в язве надкостница малоберцовой и большеберцовой костей, серого цвета. Дно язвы в большей части покрыто бледными грануляциями. Местами по дну язвы тонкие полоски кожного покрова. Пульсация на уровне паховой складки удовлетворительная, дистальнее не определяется из-за отека.
Предварительный диагноз: Обширная инфицированная трофическая язва правой голени 3 стадии.
План обследования:
1. ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
2. Б/Х крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, С-реактивный белок)
3. Исследование цитокинового профиля (показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты)
4. Ревмопроба (определение криоглобулинов и титра антител ANCA)
5. ОАМ
6. Исследование кала на яйца глист
7. Исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW, HBsAg, anti- HCV ВИЧ
8. Определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам
9. ЭКГ
10. Холтеровское мониторирование артериального давления
11. УЗДГ сосудов нижних конечностей
12. УЗИ мягких тканей правой голени
13. Рентгенография органов грудной клетки
14. Консультация терапевта, кардиолога
План лечения:
1. Режим палатный, высокобелковая диета
2. Консервативное лечение, динамическое наблюдение
3. При необходимости оперативное лечение- некрэктомия, аутодермопластика, удаление измененных поверхностных вен
4. Послеоперационное ведение пациента, перевязки.
5. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol.Heparini 5000ED-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2500 ED подкожно 2 раза в день в течении 5 дней.
(антиагрегант и ангиопротектор)
#
Rp.: Tab. Actovegini 0,2
D.t.d. N. 20.
S. По 1 таблетке 3 раза в день в течении 7 дней.
(ЛС, улучшающее метаболизм)
#
Rp.: Tab. Troxevasini 0,3
D.t.d. N.10.
S. По 1 таблетке 2 раза в день в течении 7 дней.
(флеботропное)
#
Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл
NaCl, вводить внутривенно медленно
струйно в течении 2 минут 1 раз в сутки в течении 7 дней.
(цефалоспорин 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml
D.t.d. N.5.
S. По 1 флакону 1 раз в день в течении 5 дней.
(фторхинолон 2 поколения)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при болях.
(НПВС)
#
Rp.: Sol. Hydrogenium peroxidi 3%-40 ml
D.t.d. N.1
S. Промывать послеоперационную рану при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
#
Rp.: Sol. «Betadinum» N.1
D.S. Смазывать пораженную часть кисти при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
Клинический случай №3
Ф.И.О. пациента: Гаврилин Михаил Борисович
Возраст: 62 года, 11.08.1956 г.р.
Дата поступления: 3.06.2019, 12:42
Дата курации: 12.06.2019, 10:00
Жалобы на момент курации: длительно незаживающую рану в области 1 пальца правой стопы, обильное мокнутие повязки, повышение температуры тела до 37,2°С.
Anamnesis morbi: Больным себя считает с 06.05.2019 года, когда после травмы в быту, открывал железную дверь, палец попал между дверью и ДСП, повредив тыльную поверхность пальца. Постепенно нарос отек и покраснение. 12.05.2019 года обратился в отделение гнойной хирургии, был госпитализирован с диагнозом: инфицированная рана 1 пальца правой стопы. Проведен курс лечения. Пациент выписан 19.05.2019 на амбулаторное лечение. Далее лечился в поликлинике, на перевязке появилась мацерация, повязка обильно промокла. Хирург направлен на рентген правой стопы, заключение: признаки остеомиелита костей 1 пальца. Направлен в приемное отделение ТГБ №4. Осмотрен хирургом. Госпитализирован по экстренным показаниям.
Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат. На пенсии, в листке нетрудоспособности не нуждается.
Перенесённые заболевания, травмы, операции: ОРВИ, контактный ожог правой верхней конечности, грудной клетки справа в 1989 году, аппендицит в 1989 году, установка кардиостимулятора в 2005 году, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, онкозаболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает. Сахарный диабет 2 тип (2004 год, принимает метформин 1000 мг утром и вечером, гликлозид 60 мг утром).
_________________________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии: отрицает
___________________________________________
Группа крови и резус-фактор: I, Rh+
_______________________________________
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства- зуд после приема доксициклина, аллергические реакции на продукты питания, бытовые аллергены отрицает.
________________________________________________________
Осмотр (данные физикального обследования): Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. В сознании, пациент адекватен. Телосложение нормостеничное. Кожные покровы чистые, сухие, розовые. Температура тела 37,9°С. Слизистые розовые. Подкожно- жировой слой развит достаточно (ИМТ= 31). Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, участвует в дыхании симметрично. ЧДД 18 в минуту. Одышки, цианоза нет. Перкуторно легочный тон. Бронхофония не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. АД 120 и 75 мм рт ст, D=S, ЧСС 100 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный, правильной формы, одинаковый на обеих руках.
Слизистая оболочка рта бледно-розовая, пониженной влажности, гладкая. Язык влажный, бледно-розовый. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Метеоризма нет. Свободная жидкость не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 10 / 9 см. Точка желчного пузыря при пальпации безболезненна. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется.
При осмотре почечной области припухлости не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном положении и в вертикальном не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Диурез достаточный со слов пациента.
Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis: при осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, голени и стопы теплые. Отеков нет. При осмотре отмечаются трофические нарушения в виде выпадения волосяного покрова, гиперкератоза, онихомикоза. Контрактуры на момент осмотра нет. Чувствительность снижена с обеих сторон. В области 1 пальца правой стопы отмечается отек, гиперемия, гипертермия. В области тыльной поверхности 1 пальца правой стопы имеется рана косо-поперечная 2,0*0,3 см, перифокально раны кожа мацерирована, в ране плотный фибриновый налет, в дне раны видно суставную щель межфалангового сустава. Пальпация на этом уровне болезненная. Пульсация в дистальных отделах правой стопы снижена, на уровне паховой складки- удовлетворительная. На рентгенограмме суставная щель расширена, определяется отдельно лежащий секвестр ногтевой фаланги.
Предварительный диагноз: Остеомиелит 1 пальца правой стопы. Гнойный артрит. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Диабетическая макроангиопатия.
План обследования:
1. ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
2. Б/Х крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, С-реактивный белок)
3. ОАМ
4. Исследование кала на яйца глист
5. Исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW, HBsAg, anti- HCV ВИЧ
6. Исследование цитокинового профиля (показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты)
7. Определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам
8. ЭКГ
9. Рентгенография тыльной поверхности правой стопы
10. Рентгенография органов грудной клетки
11. Консультация травматолога
12. Консультация эндокринолога
План лечения:
1. Операция по экстренным показаниям – некрсеквестрэктомия.
2. Послеоперационное ведение пациента, перевязки правой стопы.
3. Физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде.
4. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol.Heparini 5000ED-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2500 ED подкожно 2 раза в день в течении 5 дней.
(антиагрегант и ангиопротектор)
#
Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл
NaCl, вводить внутривенно медленно
струйно в течении 2 минут 1 раз в сутки в течении 7 дней.
(цефалоспорин 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml
D.t.d. N.5.
S. По 1 флакону 1 раз в день в течении 5 дней.
(фторхинолон 2 поколения)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при болях.
(НПВС)
#
Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 1,0
D.t.d. N.20
S. По 1 таблетке 2 раза в день в течении 7 дней.
(витаминное и гиполипидемическое ЛС)
#
Rp.: Sol. Hydrogenium peroxidi 3%-40 ml
D.t.d. N.1
S. Промывать послеоперационную рану при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
#
Rp.: Sol. «Betadinum» N.1
D.S. Смазывать пораженную часть кисти при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
Клинический случай №4
Ф.И.О. пациента: Цимбалов Василий Николаевич
Возраст: 66 лет, 17.06.1952 г.р.
Дата поступления: 20.06.2019, 18:25
Дата курации: 20.06.2019, 19:00
Жалобы на момент курации: отек, покраснение левой стопы
Anamnesis morbi: Больным себя считает с 31.05.19, после травмы в быту. Шел по улице, наступил на разбитое стекло, стекло извлек, обработал рану, наложил повязку с раствором бетадина. Лечение самостоятельное без эффекта, с ухудшением. Появились отек и гиперемия левой стопы. Направлен в приемное отделение ТГБ №4. Осмотрен хирургом. Госпитализирован по экстренным показаниям.
Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат. На пенсии, в листке нетрудоспособности не нуждается.
Перенесённые заболевания, травмы, операции: ОРВИ, аппендицит в 1959 году, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, онкозаболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает. Сахарный диабет 2 тип (2018 год, принимает диабетон 1,5 таблетки утром).
___________________________________________________________
Гемотрансфузии: отрицает
___________________________________________
Группа крови и резус-фактор: I, Rh+
_______________________________________
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства, на продукты питания, бытовые аллергены отрицает.
________________________________________________________
Осмотр (данные физикального обследования): Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. В сознании, пациент адекватен. Телосложение нормостеничное. Кожные покровы чистые, сухие, розовые. Температура тела 37,2°С. Слизистые розовые. Подкожно- жировой слой развит достаточно (ИМТ= 30). Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, участвует в дыхании симметрично. ЧДД 18 в минуту. Одышки, цианоза нет. Перкуторно легочный тон. Бронхофония не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. АД 115 и 75 мм рт ст, D=S, ЧСС 98 в минуту, пульс 98 в минуту, ритмичный, правильной формы, одинаковый на обеих руках.
Слизистая оболочка рта бледно-розовая, пониженной влажности, гладкая. Язык влажный, бледно-розовый. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Метеоризма нет. Свободная жидкость не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 10 / 9 см. Точка желчного пузыря при пальпации безболезненна. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется.
При осмотре почечной области припухлости не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном положении и в вертикальном не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Диурез достаточный со слов пациента.
Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis: при осмотре в области левой стопы отмечается отек, гиперемия, гипертермия, болезненность при пальпации. В области 4 плюсне-фалангового сустава по подошвенной поверхности имеется рана под корочкой, над ней возвышение. Флюктуация положительная над возвышением.
Предварительный диагноз: Флегмона левой стопы. Диабетическая микроангиопатия, ОААНК.
План обследования:
1. ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
2. Б/Х крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, С-реактивный белок)
3. ОАМ
4. Исследование кала на яйца глист
5. Исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW, HBsAg, anti- HCV ВИЧ
6. Исследование цитокинового профиля (показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты)
7. Определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам
8. ЭКГ
9. Рентгенография тыльной поверхности левой стопы
10. Рентгенография органов грудной клетки
11. УЗДГ сосудов нижних конечностей
12. Консультация эндокринолога
План лечения:
1. Операция по экстренным показаниям – вскрытие, дренирование флегмоны, некрэктомия.
2. Послеоперационное ведение пациента, перевязки левой стопы.
3. Физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде.
4. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл
NaCl, вводить внутривенно медленно
струйно в течении 2 минут 1 раз в сутки в течении 7 дней.
(цефалоспорин 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Amikacini 12,5%-2ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течении 7 дней.
(аминогликозид 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Heparini 5000ED-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2500 ED подкожно 2 раза в день в течении 5 дней.
(антиагрегант и ангиопротектор)
#
Rp.: Tab. Actovegini 0,2
D.t.d. N. 20.
S. По 1 таблетке 3 раза в день в течении 7 дней.
(ЛС, улучшающее метаболизм)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при болях.
(НПВС)
#
Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 1,0
D.t.d. N.20
S. По 1 таблетке 2 раза в день в течении 7 дней.
(витаминное и гиполипидемическое ЛС)
#
Rp.: Sol. Hydrogenium peroxidi 3%-40 ml
D.t.d. N.1
S. Промывать послеоперационную рану при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
#
Rp.: Sol. «Betadinum» N.1
D.S. Смазывать пораженную часть кисти при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
Клинический случай №5
Ф.И.О. пациента: Пивоваров Александр Михайлович
Возраст: 82 года, 15.12.1937 г.р.
Дата поступления: 10.06.2019, 17:42
Дата курации: 13.06.2019, 10:00
Жалобы на момент курации: интенсивные, нестерпимые боли в обеих нижних конечностях, особенно в левой, плохой сон, тошнота, слабость, обильное выделение от стоп и голеней.
Anamnesis morbi: Больным себя считает с декабря 2019 года, когда,со слов, после травмы- перелом шейки левой бедренной кости, постепенно стали появляться раны с мокнутием. Проходил стационарное лечение в отделении гнойной хирургии в мае 2019 года, 27.05.19 выписан с рекомендациями. Около недели назад боли стали совсем нестерпимые. Доставлен БСМП в тяжелом состоянии в отделении гнойной хирургии ТГБ №4. Осмотрен хирургом. Госпитализирован по экстренным показаниям.
Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Женат. На пенсии, в листе нетрудоспособности не нуждается.
Перенесённые заболевания, травмы, операции: ОРВИ; туберкулома левого легкого в 1962 году, удаление туберкуломы левого легкого в 1962 году; ГБ в 2009 году; глаукома, катаракта в 2013 году; перелом шейки левой бедренной кости в 2019 году; ОААНК, трофические язвы обеих голеней и стоп в 2019 году. Вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, онкозаболевания, сахарный диабет отрицает.
__________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии: отрицает
___________________________________________
Группа крови и резус-фактор: II, Rh-
_______________________________________
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства, на продукты питания, бытовые аллергены отрицает.
________________________________________________________
Осмотр (данные физикального обследования): Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. В сознании, пациент адекватен. Телосложение нормостеничное. Кожные покровы чистые, сухие, розовые. Температура тела 38,0°С. Слизистые розовые. Подкожно- жировой слой развит достаточно (ИМТ= 31). Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, участвует в дыхании симметрично. ЧДД 20 в минуту. Одышки, цианоза нет. Перкуторно легочный тон. Бронхофония не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. АД 160 и 75 мм рт ст, D=S, ЧСС 99 в минуту, пульс 99 в минуту, ритмичный, правильной формы, одинаковый на обеих руках.
Слизистая оболочка рта бледно-розовая, пониженной влажности, гладкая. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Метеоризма нет. Свободная жидкость не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 10 / 9 см. Точка желчного пузыря при пальпации безболезненна. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется.
При осмотре почечной области припухлости не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном положении и в вертикальном не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный. Диурез достаточный со слов пациента.
Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis: При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, отмечаются трофические нарушения в виде бледности и истончения кожных покровов, выпадения волосяного покрова, гиперкератоза, онихомикоза. Кожные покровы правой голени и стопы гиперемированы, прохладные на ощупь, на голенях мокнущие циркулярные трофические язвы площадью около 2 % п.т. Пальпация голени резко болезненная. Кожные покровы левой голени и стопы синюшно-багрового цвета, резко холодные, циркулярные трофические язвы на стопе и голени площадью около 3% п.т., обильно мокнущие, в дне язв имеются ткани серого цвета. Контрактура голеностопного и коленного суставов. Пальпация резко болезненная, пациент не дает дотронуться до левой стопы. Пульсация в дистальных отделах нижних конечности не определяется, на уровне паховой складки снижена.
Предварительный диагноз: Влажная гангрена левой голени и стопы. Ишемия покоя правой голени и стопы. Трофические язвы обеих голеней и стоп площадью 3% п.т. ОААНК.
План обследования:
1. ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
2. Б/Х крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, С-реактивный белок)
3. ОАМ
4. Исследование кала на яйца глист
5. Исследование групповой и Rh-принадлежности крови, кровь на RW, HBsAg, anti- HCV ВИЧ
6. Исследование цитокинового профиля (показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты)
7. Ревмопроба (определение криоглобулинов и титра антител ANCA)
8. Определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам
9. ЭКГ
10. Рентгенография левой голени и левой стопы
11. Рентгенография органов грудной клетки
12. УЗДГ сосудов нижних конечностей
13. Консультация эндокринолога
14. Консультация терапевта, кардиолога
План лечения:
1. Операция по экстренным показаниям – ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра.
2. Послеоперационное ведение пациента, перевязки.
3. Физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде
4. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Heparini 5000ED-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2500 ED подкожно 2 раза в день в течении 5 дней.
(антиагрегант и ангиопротектор)
#
Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1
D.t.d. №10 in amp.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл
NaCl, вводить внутривенно медленно
струйно в течении 2 минут 1 раз в сутки в течении 7 дней.
(цефалоспорин 3 поколения)
#
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml
D.t.d. N.5.
S. По 1 флакону 1 раз в день в течении 5 дней.
(фторхинолон 2 поколения)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно при болях.
(НПВС)
#
Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 1,0
D.t.d. N.20
S. По 1 таблетке 2 раза в день в течении 7 дней.
(витаминное и гиполипидемическое ЛС)
#
Rp.: Sol. Hydrogenium peroxidi 3%-40 ml
D.t.d. N.1
S. Промывать послеоперационную рану при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
#
Rp.: Sol. «Betadinum» N.1
D.S. Смазывать пораженную часть кисти при перевязках.
(антисептик и дез.средство)
ХАРАКТЕРИСТИКА