IV Обследование больного лечащим врачом

I Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Филонов Игорь Анатольевич

Год рождения: 1956 г.р. (56 лет)

Национальность: беларус

Семейное положение: женат

Полученное образование: среднее

Место работы: инвалид II группы

Место жительства: г. Орша, ул. Мира 42-20

Дата и час поступления в клинику: 19.03.2011 г. D 12.00

Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение.

II Запись дежурного врача

Поступил путем перевода из Оршанского психиатрического приемника в связи с ухудшением психического состояния, когда резко появились плохие мысли, «чувство зла», перестал общаться с родными. По инициативе родственников был госпитализирован в психиатрический приемник в Орше и 19.03.11 переведен в ВОКПБ.

Болен с 1978г. Последняя госпитализация была с 9.12.10 по 19.01.2011г.

В сознании, в месте, в собственной личности, во времени ориентирован - верно. В контакт вступает крайне неохотно, речь разорванная. Расстройств восприятий нет. Мышление паралогичное с элементами разорванности (На вопрос как вас зовут, ответил - меня ничего не беспокоит). Суицидальные мысли отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. В лёгких везикулярное дыхания, хрипов нет. Сердце: тоны приглушенные, ритмичные, АД 130/80, Рs 82 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.

III Первичный осмотр больного в отделении

Анамнез жизни

Родился в семье рабочих. Развивался без особенностей. Окончил 8 классов, затем 2 года пед.училища. В армии служил. Женат. Из перенесенных заболеваний отмечает только простудные.

Анамнез заболевания.

Со слов больного удалось установить, что он болен уже более 30 лет. Впервые признаки заболевания отмечены в 1978 году, когда появились неадекватности в поведении: высказывал бредовые идеи отношения, преследования. Впервые госпитализирован в 1989 г. в связи с неадекватным поведением, психомоторным возбуждением, нелепыми высказываниями. Выписан с диагнозом: шизофрения. В дальнейшем неоднократно лечился в ВОКПБ, Лепельской ОПБ. Получал лечение нейролептиками, ремиссии нестойкие. Последняя госпитализация в ВОКПБ с 9.12.10 по 19.01.2011г. с диагнозом: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. Инвалид 2 группы, бессрочно. После выписки принимал амбулаторно – галоперидол- деконат, циклодинон. Препараты принимал нерегулярно.

В причиной данной госпитализации послужило ухудшение самочувствия: резко появились плохие мысли, «чувство зла», перестал общаться с родными, перестал спать. По инициативе родственников был госпитализирован в психиатрический приемник в Орше и 19.03.11 переведен в ВОКПБ.

Неврологический статус.

Глазные щели нормального размера, одинаковы с обоих сторон. Нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Знаков очагового поражения центральной нервной системы нет.

Соматический статус.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы мягкие, без патологических уплотнений. В лёгких везикулярное дыхания, хрипов нет. Сердце: тоны приглушенные, ритмичные, АД 130/80, Рs 82 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.

Психический статус.

Ориентировка всех видов сохранена. В контакт вступает неохотно, напряжен. Высказывает идеи угрозы по отношению его семьи: «за нашей семьей следят, хотят убить». Расстройства восприятий нет. Мышление паралогичное с элементами разорванности. Суицидальные мысли отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует. Эмоции уплощены. Нарастает дефект личности.

IV Обследование больного лечащим врачом

Самочувствие больного удовлетворительное.

Жалобы, излагает пассивно, на отсутствие сна, конфликтность, «плохие мысли» (со слов пациента опасается за свою семью – «за нашей семьей следят, хотят убить»).

Субъективный анамнез

Семейный анамнез: Наследственность не отягощена. Суицидальные попытки в семье отрицает.

Анамнез жизни: Раннее развитие без особенностей. Единственный ребенок в семье. Женат.

Алкоголем злоупотребляет. Курит.

Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не проводилось.

Заболевание вирусным гепатитом, сифилисом, гемофилией, СПИДом, туберкулезом, болезнью Боткина, ЧМТ, Тбс, вен. заболевания, злокачественные новообразования отрицает.

Аллергический анамнез без особенностей. Эпиданамнез спокоен.

Перенесённые заболевания: Из перенесённых заболеваний отмечает только простудные.

Анамнез заболевания: Со слов больного удалось установить, что он болен уже более 30 лет. Впервые признаки заболевания отмечены в 1978 году, когда появились неадекватности в поведении: высказывал бредовые идеи отношения, преследования. Впервые госпитализирован в 1989 г. в связи с неадекватным поведением, психомоторным возбуждением, нелепыми высказываниями. Выписан с диагнозом: шизофрения. В дальнейшем неоднократно лечился в ВОКПБ, Лепельской ОПБ. Получал лечение нейролептиками, ремиссии нестойкие. Последняя госпитализация в ВОКПБ с 9.12.10 по 19.01.2011г. с диагнозом: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. Инвалид 2 группы, бессрочно. После выписки принимал амбулаторно – галоперидол- деконат, циклодинон. Препараты принимал нерегулярно.

В причиной данной госпитализации послужило ухудшение самочувствия: резко появились плохие мысли, «чувство зла», стал конфликтным, перестала общаться с родными, перестал спать. По инициативе родственников был госпитализирован в психиатрический приемник в Орше и 19.03.11 переведен в ВОКПБ.

Неврологический статус.

Интеллект снижен, речь нечеткая смазанная. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет. Отмечается беспокойство сна: просыпается с интервалом каждые 2 часа даже на фоне медикаментозного лечения.

Соматический статус.