Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Пульсация на артериях стопы симметрично незначительно ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 78уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. На ногах вены безболезненны. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок удовлетворительных свойств, ограниченный, положительный. Границы сердца при перкуссии в норме.
Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, громкие, без патологических шумов.
Внесердечные шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, суховат. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуторно селезенка не увеличена.
Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение безболезненно, не нарушено, незначительно учащенное, обильное.
Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы без изменений, производится полный объём движений, кожа над суставами нормальной температуры и окраски.
V Данные лабораторных и специальных методов исследования
1. Кровь на RW от 30.08.12г. – отрицательно.
2. Биохимический анализ крови от 10.09.12г.:
Белок – 67г/л
Альбумины – 39 г/л
Мочевина – 3,8 ммоль/л
Мочевая кислота – 295 мкмоль/л
Холестерин – 3,9 ммоль/л
Глюкоза – 12,4 ммоль/л
Общий билирубин – 12 ммоль/л
АЛаТ – 34 Ед/л
АСаТ – 56 Ед/л
Амилаза – 15 Ед/л
3. ОАК от 09.09.12г.:
гемоглобин - 156 г/л
эритроциты – 5,0х10*12/л
лейкоциты – 8,2х10*9/л
тромбоциты – 234*х10*9/л
цветовой показатель - 0,95
СОЭ - 10мм/ч
Лейкоцитарная формула:
палочкоядерные - 6 %
сегментоядерные - 62 %
лимфоциты - 22 %
моноциты – 9 %
эозинофилы - 1%
VI Психический статус
Внешний вид больного в целом
Больной на беседу пришел самостоятельно. На просьбу побеседовать отреагировал без эмоций, сел на скамейку. Сидит, теребит в руках ручку. Больной внешне опрятен, чисто одет, волосы коротко подстрижены. Контакту доступен, но предпочитает писать все на листе бумаги - «Давайте, я напишу». Взгляда в глаза не избегает. На вопросы отвечает сразу, по существу, отрывисто, без эмоций. Гипомимичен, жестикуляция сохранена. Значение вопросов и беседы понимает. Голос монотонный, безразличный. Речь нарушена, говорит невнятно. Словарный запас не ограничен. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства
Больной анамнестические сведения сообщает точно, ориентирована в пространстве, в собственной личности, во времени. Фон настроения неустойчив.
Расстройства восприятия
Больной слышит голоса внутри головы. Считает, что голоса появились после пребывания в армии, «они там стали мне помогать». Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций выявить не удалось. Не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Память и её расстройства
Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию.
Механическая память: больному было произнесено 10 названий предметов, через 3 минуты больной смог перечислить 5 из них (снижена). Больной воспроизводит не все события, которые с ним происходили в недавнем времени.
Начальная школьная память сохранена – пишет грамотно.
Интеллект
Запас знаний, полученных во время обучения в школе сохранен, пишет грамотно без ошибок. Больной не всегда правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы его поверхностны и примитивны. Словарный запас достаточно высок. Предлагаемые пословицы объясняет правильно.
Мышление
паралогичное с элементами разорванности.(на вопрос как вы себя чувствуете, отвечает- «Я, Филонов Игорь Анатольевич 56 лет…»).
Высказывает бредовые идеи отношения. Критики нет. Иногда жестикулирует.
Узнавание
Больной называет правильно любой из указанных предметов.
Внимание
При разговоре внимание приковано к беседе частично, в контакт вступает неактивно, предпочитает писать. Больной вяло, но всё же перечисляет все месяцы года в правильной последовательности, не сбиваясь.
Эмоции
Отрицает агрессию по отношению к семье.
В ходе беседы настроение больного удовлетворительное, чувства страха нет, мрачные, суицидальные мысли не посещают.