Клиническое исследование органов и систем.




Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.

 

Сердечно-сосудистая система: Пульсация на артериях стопы симметрично незначительно ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 78уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. На ногах вены безболезненны. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок удовлетворительных свойств, ограниченный, положительный. Границы сердца при перкуссии в норме.

Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, громкие, без патологических шумов.

Внесердечные шумы не выслушиваются.

 

Органы пищеварения: губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, суховат. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуторно селезенка не увеличена.

 

Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение безболезненно, не нарушено, незначительно учащенное, обильное.

 

Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы без изменений, производится полный объём движений, кожа над суставами нормальной температуры и окраски.

 

 

V Данные лабораторных и специальных методов исследования

1. Кровь на RW от 30.08.12г. – отрицательно.

 

2. Биохимический анализ крови от 10.09.12г.:

Белок – 67г/л

Альбумины – 39 г/л

Мочевина – 3,8 ммоль/л

Мочевая кислота – 295 мкмоль/л

Холестерин – 3,9 ммоль/л

Глюкоза – 12,4 ммоль/л

Общий билирубин – 12 ммоль/л

АЛаТ – 34 Ед/л

АСаТ – 56 Ед/л

Амилаза – 15 Ед/л

 

 

3. ОАК от 09.09.12г.:

гемоглобин - 156 г/л

эритроциты – 5,0х10*12/л

лейкоциты – 8,2х10*9/л

тромбоциты – 234*х10*9/л

цветовой показатель - 0,95

СОЭ - 10мм/ч

Лейкоцитарная формула:

палочкоядерные - 6 %

сегментоядерные - 62 %

лимфоциты - 22 %

моноциты – 9 %

эозинофилы - 1%

 

VI Психический статус

Внешний вид больного в целом

Больной на беседу пришел самостоятельно. На просьбу побеседовать отреагировал без эмоций, сел на скамейку. Сидит, теребит в руках ручку. Больной внешне опрятен, чисто одет, волосы коротко подстрижены. Контакту доступен, но предпочитает писать все на листе бумаги - «Давайте, я напишу». Взгляда в глаза не избегает. На вопросы отвечает сразу, по существу, отрывисто, без эмоций. Гипомимичен, жестикуляция сохранена. Значение вопросов и беседы понимает. Голос монотонный, безразличный. Речь нарушена, говорит невнятно. Словарный запас не ограничен. Грамматический строй речи правильный.

 

 

Сознание и его расстройства

Больной анамнестические сведения сообщает точно, ориентирована в пространстве, в собственной личности, во времени. Фон настроения неустойчив.

 

Расстройства восприятия

Больной слышит голоса внутри головы. Считает, что голоса появились после пребывания в армии, «они там стали мне помогать». Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций выявить не удалось. Не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

 

Память и её расстройства

Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию.

Механическая память: больному было произнесено 10 названий предметов, через 3 минуты больной смог перечислить 5 из них (снижена). Больной воспроизводит не все события, которые с ним происходили в недавнем времени.

Начальная школьная память сохранена – пишет грамотно.

Интеллект

Запас знаний, полученных во время обучения в школе сохранен, пишет грамотно без ошибок. Больной не всегда правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы его поверхностны и примитивны. Словарный запас достаточно высок. Предлагаемые пословицы объясняет правильно.

 

 

Мышление

паралогичное с элементами разорванности.( на вопрос как вы себя чувствуете, отвечает- «Я, Филонов Игорь Анатольевич 56 лет…»).

Высказывает бредовые идеи отношения. Критики нет. Иногда жестикулирует.

 

Узнавание

Больной называет правильно любой из указанных предметов.

 

Внимание

При разговоре внимание приковано к беседе частично, в контакт вступает неактивно, предпочитает писать. Больной вяло, но всё же перечисляет все месяцы года в правильной последовательности, не сбиваясь.

 

Эмоции

Отрицает агрессию по отношению к семье.

В ходе беседы настроение больного удовлетворительное, чувства страха нет, мрачные, суицидальные мысли не посещают.

 

...





Читайте также:
Развитие понятия о числе: В программе математики школьного курса теория чисел вводится на примерах...
История государства Древнего Египта: Одним из основных аспектов изучения истории государств и права этих стран является...
Отчет по производственной практике по экономической безопасности: К основным функциональным целям на предприятии ООО «ХХХХ» относятся...
Основные направления социальной политики: В Конституции Российской Федерации (ст. 7) характеризуется как...

Поиск по сайту

©2015-2022 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:


Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.013 с.