(указывается полное наименование профессиональной образовательной организации)
| Наименование направления |
В соответствии с
пунктом 2 Положения
(Шрифт Arial, 14)
Приложение 2 к положению
о конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области
* Все строки обязательны для полного заполнения!
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области
1. Наименование направления _______________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
3. Наименование профессиональной образовательной организации (в соответствии с уставом профессиональной образовательной организации): ___________________________________________________________________________
4. Специальность: __________________________________________________________
5. Дата зачисления: _________________________________________________________
6. Курс, группа: _____________________________________________________________
7. Срок обучения: ___________________________________________________________
8. Дата выпуска: ____________________________________________________________
9. Дата рождения: ___________________________________________________________
10. Домашний адрес, телефон: ________________________________________________
11. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)____________________________________
12. Контактное лицо от профессиональной образовательной организации (Ф.И.О., контактный телефон) _________________________________________________
| 13. Реквизиты банка | ||
| 13.1. | Отделение банка | |
| 13.2. | Номер банка | |
| 13.3. | Банковский счет | |
| 13.4. | ИНН | |
| 13.5. | КПП | |
| 13.6. | Расчетный счет банка | |
| 13.7. | БИК | |
| 13.8. | Корреспондентский счет банка | |
| 13.9. | Лицевой счет физического лица | 408 (+20 цифр) |
14. Данные об успеваемости за предыдущий учебный год
| № п/п | Дисциплина, профессиональный модуль, междисциплинарный курс | Оценка |
15. Участие в региональных, всероссийских и международных олимпиадах, творческих конкурсах, конкурсах профессионального мастерства и иных мероприятиях
| № п/п | Наименование | Форма участия (доклад, экспонат, выставка и т.д.) и результат |
16. Участие в научно-исследовательских мероприятиях (исследовательские работы, публикации)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Достижения в общественной деятельности (в том числе в спортивной, творческой и иных видах деятельности)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. кандидата _______________________
подпись
Кандидатура выдвинута ___________________________ протокол №___ от __________
наименование коллегиального органа
управления профессиональной образовательной
организации
Руководитель профессиональной ____________/____________/ М.П. _________
образовательной организации подпись расшифровка Дата
Приложение 3 к положению
о конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области
Типовая форма согласия на обработку персональных данных *
Директору Департамента образования и науки Курганской области
________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)
Департамент образования и науки Курганской_области _________________________________
(наименование оператора)
640000, г. Курган, ул. Ленина, д.35___________
(адрес оператора)
________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
________________________________________
(адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)
________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
________________________________________
(дата выдачи указанного документа и наименование органа, выдавшего документ)
заявление
Я, ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таковых, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», перечисленных в настоящем заявлении:
1) общие сведения (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа и наименование органа, выдавшего документ);
2) сведения о месте жительства, номере телефона;
3) реквизиты счета в кредитной организации;
4) сведения об образовании, получаемой профессии, об успеваемости;
5) характеристика лица, претендующего на участие в конкурсе;
6) документы, подтверждающие достижения в учебной, научно-исследовательской, общественной деятельности (в том числе в спортивной, творческой и иных видах деятельности);
7) представленные научно-исследовательские работы лица, претендующего на участие в конкурсе.
Рассмотрение перечисленных в настоящем заявлении персональных данных осуществляется в случаях различных форм учета и отчетности, а также проверки достоверности и полноты сведений, представляемых гражданами.
Данное согласие дается на 3 года.
Даю согласие использовать мои персональные данные для составления списков участников конкурса, опубликования списков на сайте, создания наградных документов конкурса, рассылки конкурсных материалов, использования в печатных презентационных/методических материалах конкурса, представления в государственные органы власти, для расчета статистики участия в конкурсе.
«____» ________________20__ г. _________________________
Подпись / Ф.И.О.
* В отношении несовершеннолетних кандидатов указанное согласие дается их родителями (законными представителями)
Приложение 4 к положению
о конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области