В настоящее время одной из наиболее сложных проблем иммунопрофилактики является вакцинация детей, имеющих к декретированному возрасту ту или иную патологию. К сожалению приходится констатировать, что число детей, относящихся к 1 группе здоровья, во всех возрастных группах катастрофически уменьшается. На первом году жизни у детей довольно широко распространенными заболеваниями являются атопический дерматит, пищевая аллергия истинная или парааллергического генеза, анемии, нарушения питания и обмена веществ, перинатальная энцефалопатия и др.
У детей от года до трех лет этот перечень расширяется за счет нарушений со стороны органов дыхания, патологии выделительной системы, ЛОР-органов, ЦНС. В более старших возрастных группах отмечается хронизация заболеваний ЖКТ, эндокринная патология, аутоиммунные заболевания и т.п.
Традиционные подходы к иммунопрофилактике, имевшие место 2-3 десятилетия тому назад, когда вакцинации подлежали "практически здоровые" дети, не отвечают требованиям сегодняшнего дня. Актуальным стал вопрос о вакцинации детей 2-4 групп здоровья.
В России в последние годы пересматриваются подходы к вакцинации детей, происходит сближение позиций отечественных и зарубежных специалистов по тактике вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья [1, 2, 3, 4, 5]. В то же время следует учитывать, что в России имел место длительный период настороженного отношения к вакцинации. В большинстве своем отечественные педиатры считали, что отвод от прививки ребенка с любым заболеванием – это благо для него. Негативным проявлением этой тенденции явился рост заболеваемости дифтерией и коклюшем в ряде регионов страны - результат расширения перечня противопоказаний к вакцинации АКДС без достаточно веских причин.
Переход от тактики широких медотводов к активной разрешительной тактике вакцинации детей с патологией (в частности, аллергией, астмой, ПЭП и др.) юридически регламентирован приказом МЗ РФ от 18.12.97 № 375 (перечень противопоказаний сокращен до минимума и приближен к общепринятым мировым нормам).
При решении вопроса о прививках в каждом конкретном случае целесообразно исходить из понятия "индивидуального подхода" к вакцинации. Из чего складывается это понятие? На наш взгляд оно включает в себя несколько компонентов:
клиническую оценку состояния здоровья ребенка на момент принятия решения о прививке, включая определение стадии основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, длительности ремиссии и т.д.;
лабораторное подтверждение ремиссии основного заболевания (эндокринная патология, болезни крови, гепатиты, гломерулонефриты и т.п.) в случае хронической патологии;
отбор вакцин (календарных и внекалендарных), использование которых возможно и необходимо в данный момент ребенку с отягощенным анамнезом;
разработка тактики лечения детей с различной патологией до и после вакцинации;
индивидуальный график вакцинации, включающий одновременное введение нескольких вакцин.
Дети с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при ремиссии сроком до 1 мес. могут быть привиты против дифтерии, столбняка, полиомиелита; при удлинении ремиссии до 2 мес. – возможна вакцинация по эпидпоказаниям против коклюша, гепатита В, кори; при ремиссии длительностью 3-6 мес. – возможна вакцинация в соответствии с прививочным календарем. При тяжелой форме бронхиальной астмы по эпидпоказаниям дети могут быть привиты против дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Определяя тактику лечения детей с бронхиальной астмой накануне вакцинации следует подключить к базисной терапии введение препаратов – стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных средств, бронхолитиков (монотерапия или комбинированное лечение в зависимости от длительности ремиссии).
Вакцинация детей с атопическим дерматитом непрерывно-рецидивирующего течения ограничена применением вакцин против дифтерии, столбняка, полиомиелита. В зависимости от длительности ремиссии перечень может быть расширен за счет применения вирусных вакцин. Если ремиссия длится 3-6 мес., то ребенок может быть привит в соответствии с прививочным календарем. Более того, эти дети особенно чувствительны к различным заболеваниям и их следует вакцинировать против гриппа и гемофильной инфекции в зависимости от эпидситуации в регионе.
В план лечения детей с атопическим дерматитом накануне вакцинации могут быть включены различные средства, нормализующие функции тучных клеток, антигистаминные препараты, биоантагонисты, энтеросорбенты, ферментные препараты, фитотерапевтические средства, а также усилена местная терапия за счет применения гормональных препаратов. В ряде случаев, введение лекарственных средств следует продолжить и спустя несколько дней после вакцинации.
Особую группу составляют дети с иммунодефицитами. Стратегия вакцинации их в последние годы пересмотрена: считается, что риск естественных инфекций у таких детей значительно превышает риск вакцинации. Речь в первую очередь идет о детях с врожденными иммунодефицитами и приобретенными иммунодефицитами вследствие ВИЧ-инфекции, терапии цитостатиками или большими дозами кортикостероидов, радиации, онкопатологии и т.д. В каждом конкретном случае имеются свои особенности, но общим для этих детей является следующее:
а) в подавляющем большинстве случаев дети с иммунодефицитами не должны получать живые вакцины;
б) при вакцинации убитыми вакцинами ответ к ним будет ниже по сравнению со здоровыми детьми;
в) в особых случаях (аспления) требуется дополнительное введение некалендарных вакцин (против пневмококковой и гемофильной инфекций);
г) дозы вводимых вакцин и графики вакцинации у них остаются такими же как и у здоровых детей.
Довольно часто встает проблема вакцинации часто болеющих детей (имеются в виду дети, которые в течение года переболевают ОРВИ 6 и более раз). Современный подход состоит в том, что эти дети нуждаются не только в полном наборе календарных вакцин, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-ти месячного возраста).
Что касается лечения детей с врожденными ИДС, то изменений тактики лечения накануне вакцинации не требуется, тогда как часто болеющим детям с симптомами вторичной иммунной недостаточности целесообразно в план лечения подключить интерфероны, антиоксиданты, витамины, биостимуляторы и т.п.
Детям с патологией печени (хронический персистирующий гепатит), рекомендуется ограниченный перечень вакцин (против дифтерии, столбняка), при этом требуется достижение либо полной клинико-лабораторной ремиссии, либо клинической ремиссии на фоне повышения активности ферментов, но не более, чем в 2-4 раза. Следует отметить, что этот вопрос не может считаться окончательно решенным и требует дальнейшего изучения.
Не менее сложной и малоизученной является проблема вакцинации детей с эндокринной патологией. До настоящего времени нет единого мнения о тактике вакцинации детей с сахарным диабетом. Тем не менее, большинство авторов считают возможным на фоне контролируемого клинико-метаболического состояния вакцинировать детей против дифтерии, столбняка, полиомиелита и ряда вирусных заболеваний (гепатита В, гриппа, краснухи, кори, паротита), а также против пневмококковой инфекции. Более того, в ряде стран детям с сахарным диабетом, нуждающимся в госпитализации, рекомендована обязательная вакцинация против гепатита В. Дети с сахарным диабетом к большинству вакцин способны вырабатывать специфические антитела в защитных титрах. Изменения дозы инсулинов до вакцинации не требуется.
Имеются подходы к решению проблемы вакцинации детей с гломерулонефритом. Спектр рекомендуемых вакцин на сегодняшний день у таких больных ограничен анатоксинами.
В наибольшей степени подвергнуты пересмотру подходы к вакцинации детей с патологией ЦНС. Только прогрессирующие заболевания нервной системы являются основанием для освобождения детей от прививок. Дети, перенесшие гнойные либо серозные менингиты, менингоэнцефалиты могут быть привиты спустя различные сроки после выздоровления (от 1 мес. до 12 мес.) как анатоксинами, так и противовирусными вакцинами. Гидроцефалия в стадии компенсации, болезнь Дауна, ДЦП, олигофрения не являются противопоказаниями для вакцинации (прививки осуществляются в соответствии с календарем). Более того, эти дети должны быть защищены против гриппа и гемофильной инфекции. Определяя тактику лечения детей с патологией ЦНС накануне вакцинации следует предусмотреть проведение коротким курсом противосудорожной терапии, если в анамнезе есть указания на перенесенные фебрильные или афебрильные судороги.
Отмечается более активная тактика и в отношении вакцинации детей с заболеваниями крови. Так, предлагается вакцинировать детей с лейкозами против дифтерии и столбняка в период клинико-лабораторной ремиссии, длящейся не менее 2-х мес.
На основе индивидуального подхода к вакцинации детей на фоне различной патологии нами проводится практическая работа на базе Центра альтернативной вакцинации при СГМА. Для вакцинации детей применяются как отечественные, так и некоторые импортные вакцины, зарегистрированные на территории России, в том числе Тетракок, Д.Т.Вакс, Имовакс Полио, Рудивакс, Ваксигрип (фирма "Пастер-Мерье Коннот"), ММР, НВ-Вакс ("Мерк-Шарп Доум"). Прививки в центре осуществляются почти исключительно детям с патологией, включающей атопический дерматит, аллергический трахеобронхит, бронхиальная астма, экземы, частые до 8-10 раз в год ОРВИ, энцефалопатии, ПЭП, дисбактериозы, тромбоцитопении, патология щитовидной железы, онкопатология, пиелонефриты и другие заболевания. За последние 5 месяцев привито более 300 детей, причем ни в одном случае не было осложнений вакцинации, прививочные реакции носили стандартный характер.