Методы лучевой диагностики, наиболее часто применяемые при исследовании легких — рентгеноскопия и рентгенография, ФОГ, обычная (линейная) томография, ангиопульмонография, бронхография.
При обнаружении патологии на ФОГ, делают рентгенографию. Рентгеноскопию легких проводят в том случае, если что-то не совсем понятно на обзорном снимке и нужно больного посмотреть при различных поворотах тела или же есть необходимость сделать снимки подозрительного участка за экраном (прицельные снимки). Обзорные снимки легких должны обязательно выполняться в 2 взаимоперпендикулярных проекциях — прямой и боковой. Прямой снимок обычно делается передний (posterior — anterior), т.е. больной прилегает к пленке передней поверхностью грудной клетки. Дело в том, что сердце находится в грудной клетке спереди, поэтому искажение величины его на переднем снимке будет меньше, чем на заднем, а контуры будут четкими. По этим же соображениям делается правый боковой снимок, если патология подозревается в правом легком (кассета прикладывается к правому легкому), если слева — левый боковой. Снимки делаются в вертикальном положении больного, в фазу вдоха. При невозможности сделать вертикальный снимок (тяжелые больные) делают снимок сидя. Симптом горизонтального уровня жидкости (например, при гидропневмотораксе) на снимке в горизонтальном положении не выявляется. Снимки в положении лежа приходиться делать у очень тяжелых больных. Они по качеству хуже, т.к. в горизонтальном положении диафрагма стоит высоко, сердце располагается более горизонтально, прозрачность легких уменьшается. Для выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости применяется снимок в латеропозиции (снимки в положении больного лежа на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей) и УЗИ.
Томография - это послойное исследование. Обычные снимки дают суммарное изображение. При томографии получается изображение органа на любой интересующей нас глубине. Сущность томографии в том, что рентгеновская трубка и кассета с пленкой соединяются друг с другом узкой металлической пластиной, играющей роль рычага. На одном конце рычага находится трубка, на другом — кассета с пленкой. Центр вращения рычага устанавливается на интересующей нас глубине (например, на глубине 7 см от стола, на котором лежит пациент), включается аппарат, при этом рентгеновская трубка и пленка движутся в противоположных направлениях. В результате движения на снимке происходит «размазывание» изображения всех слоев органа и только тот слой, который находился в центре вращения рычага, получается хорошо, четко. Существуют томографические приставки к стационарным рентгеновским аппаратам, что позволяет сделать томограммы на любом стационарном аппарате. Это так называемая линейная томография. Кроме нее сейчас широко применяется КТ. При КТ рентгеновская трубка движется вокруг больного по окружности. Прошедшие через больного лучи воспринимаются не пленкой, а множеством очень чувствительных счетчиков, показания которых передаются на компьютер и обрабатываются. Получаются как бы поперечные срезы грудной клетки. КТ имеет много преимуществ по сравнению с линейной томографией. При линейной томографии (как и на обычном снимке) мы в состоянии различить только 4 вида плотности (воздушную, плотность жировой ткани, мягкотканную плотность и костную). КТ дает возможность различить 2000 плотностей, т.е. можно отдельно различить ткани, разница в плотности которых всего 0,5%, тогда как при обычной томографии разница в плотности тканей должна быть 15-20%. Значение томографии для диагностики трудно переоценить. Она позволяет увидеть крупные бронхи, уточняет расположение патологического образования по долям и сегментам, что важно для операции на легких. При наличии полости в легком уточняет характер ее стенок, что важно для правильной диагностики (опухоль, туберкулез, абсцесс). КТ позволяет выявить увеличение лимфоузлов корней легких и средостения раньше, чем линейная томография и обзорные снимки легких.
Бронхография – контрастное исследование бронхиального дерева. В просвет бронхов вводится контрастное вещество. Для подавления кашлевого рефлекса необходима анестезия. На обзорных снимках грудной клетки нормальные бронхи не видны, видны только сосуды легких (легочный рисунок). Вокруг заполненных кровью сосудов находится воздушная легочная ткань. Благодаря разнице в плотности создается так называемая естественная контрастность. Бронхи, заполненные воздухом, не видны на фоне воздушной легочной ткани, т.к. нет разницы в плотности. При патологии бронхов, например при хронических бронхитах, стенки бронхов уплотняются и они в таких случаях видны в виде «трубочек».
Сейчас бронхография вытесняется другими методами исследования (КТ, МРТ, и др.).
Ангиопульмонография. - искусственное контрастирование сосудов легких. Сложный операционный метод, проводится сравнительно редко.
16)Методы рентгеновского исследования сердца и крупных сосудов
Общие методы
Изображения сердца и крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены), проецирующиеся на фоне воздушных легких, можно довольно легко получить при обычном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 1, 2, 3).
Вначале выполняют рентгеноскопию грудной клетки, затем - рентгенографию. Существуют основные (стандартные) проекции, позволяющие наилучшим образом оценить состояние сердца и крупных сосудов - это прямая и две косые. Реже используют другие проекции, но в любом случае исследование должно быть многоосевым.
Рентгеноскопия позволяет оценить функциональные и морфологические признаки, свидетельствующие о состоянии сердца и крупных сосудов. Рентгенография дает возможность фиксировать результаты исследования. Время экспозиции при рентгенографии не должно превышать 0,1 с, иначе контуры сердца будут нечеткими. Кроме этих трех проекций применяют иногда левую боковую проекцию.
Специальные методы
Как указывалось, все специальные рентгенологические методы, применяемые для исследования сердца и крупных сосудов, разделяются на две основные группы - неинвазивные и инвазивные
Неинвазивные методы
Неинвазивные методы - это методы, применение которых не связано с введением в полости сердца или крупных кровеносных сосудов инструментов. Исследование основывается на использовании различных технических модификаций рентгеновского аппарата или приставок к нему.
К неинвазивным методам относятся: рентгенокимография, рентгеноэлектрокимография, томография, рентгенокинематография, или запись изображения на видеомагнитную ленту.
РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ. Это рентгенография сердца и крупных сосудов при помощи специальной решетки, движение которой позволяет зафиксировать на пленке в виде зубцов пульсацию камер сердца и крупных сосудов.
РЕНТГЕНОЭЛЕКТРОКИМОГРАФИЯ. По своей сущности сходна с рентгенокимографией, однако вместо решетки применяются фоточувствительные элементы, расположенные на экране по периметру тени сердца. Пульсация сердца и сосудов изменяет яркость освещения соответствующих точек на экране, что регистрируется и записывается в виде кривой фотоэлементами.
ТОМОГРАФИЯ. Метод основан на эффекте размазывания на пленке изображения движущихся объектов, не попавших в заданный слой. Выбрав необходимую глубину среза, можно получить изображение исследуемых отделов сердца или крупных сосудов без наслоения теней окружающих тканей.
РЕНТГЕНОКИНЕМАТОГРАФИЯ. Это запись изображения сердца и крупных сосудов на кинопленку с последующим просмотром ее и анализом движения исследуемых объектов. Запись на видеомагнитную ленту аналогична записи на кинопленку.
Инвазивные методы
К инвазивным относятся методы исследования, связанные с введением в полости сердца и крупных сосудов специальных рентгеноконтрастных (видимых при рентгеноскопии) катетеров или зондов, через которые возможно последовательное выполнение нескольких диагностических процедур. Эти исследования производятся в специально оборудованном кабинете - рентгенооперационной - с соблюдением всех правил асептики. Рентгеновский аппарат должен иметь усилитель рентгеновского изображения с телевизионным устройством, сериограф для получения серии снимков и инъектор для синхронизированного с рентгенографией введения контрастного вещества. Кроме того, для выполнения исследований необходим набор специальных инструментов, состоящий из пункционной иглы, проводников (типа струн) и рентгеноконтрастных катетеров.
Рентгенограммы могут быть обычными (широкоформатными), выполненными с помощью фотокамеры, установленной на усилитель рентгеновского изображения с размерами кадра до 100Х100 мм, или зарегистрированными на кинопленке (видеомагнитной ленте).
Больной при исследовании лежит на спине. Выбор проекции зависит от камеры сердца, подлежащей изучению.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА. В зависимости от того какой отдел сердца подлежит исследованию, катетер вводят через вену или артерию. При исследовании правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен осуществляют пункцию локтевой, подключичной или бедренной вены. В первом случае катетер продвигают по току крови через верхнюю -полую вену в правое предсердие, желудочек, ствол или разветвления легочной артерии. Во втором катетер проводят через нижнюю полую вену в правые отделы сердца.
Катетеризация левых отделов сердца осуществляется зондированием артериальной системы. Обычно производят пункцию правой бедренной артерии, из которой катетер продвигают против тока крови по аорте в левый желудочек. Последний иногда пунктируют через грудную стенку. Левое предсердие можно исследовать, используя транссептальную пункцию через специальный катетер, введенный в правое предсердие.
Зондирование сердца позволяет измерить давление крови в соответствующих полостях или крупных сосудах, определить газовый состав крови, ударный и минутный объемы правого и левого сердца, записать электрокардиограммы с внутрисердечными отведениями и фонокардиограммы из полостей сердца.
АНГИОКАРДИОГРАФИЯ. Через введенный в полость сердца катетер можно инъецировать рентгеноконтрастное вещество и выполнить серию рентгеновских снимков. Для контрастирования полостей сердца и сосудов используются водорастворимые контрастные вещества, в частности урографин, верографин, йодамид и некоторые другие. По химическому составу эти препараты являются йодсодержащими органическими соединениями. Йод в этих препаратах задерживает рентгеновское излучение и дает на экране или рентгеновской пленке затемнение, соответствующее полости сердца или сосуда.
Полученные снимки (ангиокардиограммы) позволяют оценить форму, размеры, контуры и положение контрастируемых полостей сердца и крупных сосудов, состояние клапанов и сосудов сердца, толщину стенки миокарда. По ангиограммам можно судить о наличии патологических сообщений между полостями сердца или крупными сосудами, о скорости прохождения по ним крови.
ЦИФРОВАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ АНГИОКАРДИОГРАФИЯ. С развитием компьютерной техники стало возможным использовать ЭВМ для обработки рентгеновского изображения. До введения контрастного вещества выполняется рентгеноскопия объекта. Аналого-цифровое устройство анализирует интенсивность затемнений, выражает ее в цифрах и передает их в память ЭВМ (фоновое изображение). Затем рентгеноскопию повторяют, но с введением контрастного препарата. Аналого-цифровое устройство снова анализирует, выражает в цифрах и передает в память компьютера степень затемнений, полученных в результате использования контрастного вещества (контрастное изображение). Далее ЭВМ вычитает фоновое изображение из контрастного, получает третье цифровое изображение и воспроизводит его на экране монитора. Это последнее изображение несет в себе информацию только о наличии повышенной интенсивности затемнений, соответствующих контрастному веществу. Остальные органы и ткани представлены на экране лишь в виде контуров.