БИЛЕТ 1
Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов.
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же
как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади
2-й момент — сгибание головки. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.
3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления.
4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°.
5 -й момент — усиленное сгибание и разгибание головки.. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочнаяямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окружность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая. 6-й и 7-й моменты. Не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления.
2. РОДЫПРИ ПОПЕРЕЧНОМ
И КОСОМ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).
Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2—0,4% случаев.
Этиология. Причины формирования неправильных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежании. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.
Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.
Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний.
Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излитая околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4—5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине — позицию: если впадина обращена вправо, то позиция — первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Течение и ведение беременности и родов. Диагноз поперечного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное ро-доразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 79). Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв. Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление. Во избежание подобных осложнений за 2—3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготавливают к завершению беременности. В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. Ранее широко применявшаяся операция классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни.
В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки
Билет 2
1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. 2-й момент — сгибание головки Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча